最新前列腺癌骨转移的治疗PPT文档

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1、病例报告病例报告l 患者盛*，65岁，2011年12月16日因反复腰背痛4月余入我院骨科。l 既往无殊。l 查体：颈胸椎可及轻压痛，余椎体未及压痛。l 辅助检查：肿瘤全套PSA140 ng/ml，生化AKP2307U/L。胸椎平扫|腰椎平扫：胸、腰椎多个椎体信号减低，胸腰椎退行性改变，L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。上腹部/盆腔增强：前列腺癌侵犯膀胱及右侧精囊腺可能大，两肺及胸腰椎、骨盆多发转移考虑。病例报告病例报告查ECT全身骨显像提示颅骨、颈胸腰骶多个椎体、双侧肋骨、双侧肩关节、双侧肩胛骨、双侧骶髂关节、骶骨、双侧髂耻坐骨、双侧股骨上端放射性分布增高浓聚。呈超级骨显像征象，考虑多

2、发性转移性骨肿瘤。诊断前列腺癌伴全身多发转移，于2011年12月20日转入泌尿外科。治疗方案：比卡鲁胺片 50mg 口服 每日一次+戈舍瑞林缓释植入剂3.6mg 皮下注射 每月一次内分泌治疗，同时服用氯膦酸二钠1600mg 每日一次抑制骨质破坏及止痛等对症支持处理。患者疼痛好转，于2012年1月1日出院。病例报告病例报告出院后其每月一次定期复查PSA，逐渐下降至最低2.02ng/ml（2012.3.22），后又开始逐渐上升至7.32ng/ml（2012.7.20）。此后改用福他胺片 250mg 口服 每日三次+曲普瑞林3.75mg 肌注 每月一次二线内分泌治疗。患者PSA仍逐渐上升，至2012

3、.11.18复查达49.06ng/ml。2012.11.22患者突然出现双下肢麻木无力伴大小便障碍，急诊再次住院。入院查体：神经系统查体颅神经（-），脑膜刺激征（-），上肢肌力V级，双下肢0级，左侧T6右侧T5以下痛觉减退，双侧巴氏征（+）。病例报告病例报告辅助检查：生化AKP1225U/L。胸椎CT平扫：所见胸椎及多发肋骨骨质密度增高，其内可见斑片状高密度影，部分椎体轻度压缩性改变。上胸段局部椎管右侧可见条片状高密度影，椎管变窄。多次请普外，消化内科，骨科，神经内科会诊，考虑预后不佳，无有效治疗方案。予以TPN肠外营养、甘露醇脱水等对症支持处理，效果不佳，患者于2012年11月26日自动出院

4、。主主 前列腺癌骨转移的特点前列腺癌骨转移的特点 双膦酸盐的作用机理及分类双膦酸盐的作用机理及分类 前列腺癌骨转移治疗中推荐双膦酸盐如何前列腺癌骨转移治疗中推荐双膦酸盐如何使用？使用？双膦酸盐使用的安全性双膦酸盐使用的安全性主主 前列腺癌骨转移的特点前列腺癌骨转移的特点 双膦酸盐的作用机理及分类双膦酸盐的作用机理及分类 前列腺癌骨转移治疗中推荐双膦酸盐如何前列腺癌骨转移治疗中推荐双膦酸盐如何使用？使用？双膦酸盐使用的安全性双膦酸盐使用的安全性流流行行在英国，新诊断的前列腺癌患者中约有在英国，新诊断的前列腺癌患者中约有20%20%合并骨转移合并骨转移国内尚无确切的统计资料，但前列腺癌患者初诊时骨

5、转移却较常见，甚至高达国内尚无确切的统计资料，但前列腺癌患者初诊时骨转移却较常见，甚至高达85%85%在死于前列腺癌的患者中，有在死于前列腺癌的患者中，有85%100%85%100%存在骨转移存在骨转移CANCER Supplement October 15,1997/Volume 80/Number 8流行病学特点流行病学特点 常见肿瘤合并的骨破坏常见肿瘤合并的骨破坏 乳腺癌和骨髓瘤乳腺癌和骨髓瘤 骨破坏骨破坏-破骨细胞破骨细胞 前列腺癌前列腺癌 成骨成骨-成骨细胞成骨细胞溶骨性成骨性 前列腺癌骨转移机制Brown JE,Cook RJ,Major P,et al.Bone turnover

6、 markers as predictors of skeletal complications in prostate cancer,lung cancer,and other solid tumors.J Natl Cancer Inst,2005,97:59-69.前列腺癌骨转移的部位及骨质改变前列腺癌骨转移的部位及骨质改变 好发于脊椎、骨盆、肋骨和长骨近端好发于脊椎、骨盆、肋骨和长骨近端 等部位，以中轴骨转移为主，且往往等部位，以中轴骨转移为主，且往往 为表现为多灶性转移为表现为多灶性转移 95%的转移病灶是成骨性病变，其次的转移病灶是成骨性病变，其次 为混合性，约占为混合性，约占5%

7、，而单纯溶骨性，而单纯溶骨性 转移少见转移少见 定义：由肿瘤骨转移所引发的一系列事件的总称，称为骨相关事件，英文简称SRE SRE是目前美国FDA评价骨转移治疗的金标准 SRE的5个可评价事件：骨折、骨放疗、脊髓压迫、骨手术、高钙血症 不包含骨痛，是因为骨痛仅仅是骨转移的一个主要症状，但不能全面涵盖骨转移对患者生活质量和生存的影响骨转移导致骨相关事件骨转移导致骨相关事件(SREs)诊断骨转移后诊断骨转移后1 1年内年内SRESRE的发生率的发生率The Cost of Treating Skeletal-Related Events in Patients With Prostate Canc

8、er.Am J Manag Care.2008;14(5):317-322近78%的前列腺癌患者至少会有一种SRE的发生两种以上SRE的患者，第一种与第二种事件的平均间隔时间为2.9个月DePuy V,Anstrom KJ,Castel LD,et al.Effects of skeletal morbidities on longitudinal patient-reported outcomes and survival in patients with metastatic prostate cancer.Support Care Cancer,2007,15:869-876.S SR

9、RE ES S对对前前列列腺腺骨转移可导致非常严重的临床后果骨转移可导致非常严重的临床后果小结小结 前列腺癌骨转移病变多发生于老年男性，为晚期前列腺癌常见的并发症之一。前列腺癌骨转移多为成骨性病变，以中轴骨转移为主，且往往表现为多灶性转移。前列腺癌骨转移导致的骨相关事件严重影响患者生活质量，降低生存率，值得关注和重视。主主 前列腺癌骨转移的特点前列腺癌骨转移的特点 双膦酸盐的作用机理及分类双膦酸盐的作用机理及分类 前列腺癌骨转移治疗中推荐双膦酸盐如何前列腺癌骨转移治疗中推荐双膦酸盐如何使用？使用？双膦酸盐使用的安全性双膦酸盐使用的安全性抑制破骨细胞形成、移动、聚集抑制破骨细胞形成、移动、聚集抑

10、制破骨活性，促进凋亡抑制破骨活性，促进凋亡减少细胞因子生成减少细胞因子生成阻断信号传递造成的恶性循环阻断信号传递造成的恶性循环肿瘤细胞肿瘤细胞破骨细胞破骨细胞成骨细胞成骨细胞抑制肿瘤细胞浸润、粘附于骨基质抑制肿瘤细胞浸润、粘附于骨基质诱导肿瘤细胞凋亡诱导肿瘤细胞凋亡双双膦膦酸酸正确的双膦酸盐分类双膦酸盐分类不含氮类含氮类口服&静脉静脉氯膦酸盐（固令）氯膦酸盐（固令）帕米膦酸盐帕米膦酸盐伊班膦酸盐伊班膦酸盐 唑来膦酸盐唑来膦酸盐 1600mg oral1500 mg iv 4 h60/90 mg iv 2h6mg iv 2h4 mg iv 15min双膦酸盐分子结构双膦酸盐分子结构R2 决定生物

11、活性，抗重决定生物活性，抗重吸收和与骨矿化基质结合吸收和与骨矿化基质结合两个磷酸根像两个磷酸根像“钩钩子子”与羟磷灰石结与羟磷灰石结合合 发挥生化作用，发挥生化作用，抑制骨重吸收抑制骨重吸收R1=-OH R2=-(CH2)2NH2 PamidronateR1=-OH R2=-(CH2)3NH2 AlendronateNR1=-OH R2=-CH2 RisedronateR1=OH，骨矿化基质结合，骨矿化基质结合力增加力增加R1=-OH R2=-CH2 ZoledronateNNR1=-Cl R2=-ClClodranate药理分类药理分类药品药品适应证适应证Tmax/hT1/2(h)剂型剂型/

12、剂量剂量癌症骨转移癌症骨转移癌致高钙血症癌致高钙血症口服口服注射注射不含氮类不含氮类双膦酸盐双膦酸盐氯膦酸氯膦酸*0.52胶囊胶囊400mg300mg/5ml含氮类双含氮类双膦酸盐膦酸盐阿仑膦酸阿仑膦酸11.9(bone 10y)片剂片剂10mg-伊班膦酸伊班膦酸*0.5-210-60-6mg/6ml帕米膦酸帕米膦酸*1-30mg唑来膦酸唑来膦酸*注射结注射结束时束时T1/20.23,T1/21.75-4mgMIMS疾病用药指南2008小结小结 双膦酸盐通过抑制肿瘤细胞，破骨细胞及细胞因子的传递三方面发挥其治疗作用。P-C-P结构是双膦酸盐发挥作用的基础，R2决定了双膦酸盐的抗骨吸收活性，分为

13、含氮类和不含氮类双磷酸盐，发挥不同的生物学效应。主主 前列腺癌骨转移的特点前列腺癌骨转移的特点 双膦酸盐的作用机理及分类双膦酸盐的作用机理及分类 前列腺癌骨转移治疗中推荐双膦酸盐如何前列腺癌骨转移治疗中推荐双膦酸盐如何使用？使用？双膦酸盐使用的安全性双膦酸盐使用的安全性 骨转移治疗目标骨转移治疗目标缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量预防或延缓骨相关事件的发生预防或延缓骨相关事件的发生延长生存延长生存 前列腺癌骨转移治疗方法前列腺癌骨转移治疗方法内分泌治疗内分泌治疗双膦酸盐药物治疗双膦酸盐药物治疗对症支持治疗对症支持治疗止痛药物治疗止痛药物治疗放射治疗放射治疗外科治

14、疗外科治疗恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识2008年版双膦酸盐双膦酸盐+内分泌内分泌治疗是前列腺癌骨治疗是前列腺癌骨转移的标准治疗转移的标准治疗!骨骨破骨细胞破骨细胞肿瘤细胞肿瘤细胞双膦酸盐针对骨质破坏内分泌治疗降低肿瘤负荷内分泌治疗内分泌治疗+双膦酸盐治疗是骨转移的首选治疗双膦酸盐治疗是骨转移的首选治疗ADT治疗导致治疗导致BMD丢失丢失前列腺癌前列腺癌ADTADT治疗后骨折风险增加治疗后骨折风险增加ADTADT增加骨折风险增加骨折风险双膦酸盐显著阻止双膦酸盐显著阻止ADTADT引起的骨密度下降引起的骨密度下降Paulo Rodrigues，International Journa

15、l of Urology(2007)14,317320ADTADT治疗联合双磷酸盐可增加骨密度治疗联合双磷酸盐可增加骨密度Paulo Rodrigues，International Journal of Urology(2007)14,317320最新进展：双膦酸盐药物增加前列腺癌骨转移患者总体生存率311311位位 前列腺癌骨转移患者前列腺癌骨转移患者随机分组随机分组口服氯膦酸口服氯膦酸/安慰剂安慰剂3 3年年中位随访时间中位随访时间11.511.5年年英国伦敦皇家马顿医院英国伦敦皇家马顿医院PR05:PR05:口服氯膦酸盐显著增加近口服氯膦酸盐显著增加近1 1倍前列腺癌骨转移患者总体生存倍

16、前列腺癌骨转移患者总体生存氯膦酸盐组氯膦酸盐组安慰剂组安慰剂组P值值HR5年生存年生存3021N/AN/A10年生存年生存1790.0320.77小结小结口服双磷酸盐联合内分泌治疗是前列腺癌骨转移的标准用药。前列腺癌骨转移确诊即应开始使用双膦酸盐，并应长期服用，骨痛是否缓解不能作为双膦酸盐疗效评判标准及临床用药指征。双膦酸盐可用于预防前列腺癌患者抗雄治疗引起的骨密度下降，有助于提高患者长期生存质量。最新研究表明口服氯膦酸钠治疗可以提高前列腺癌骨转移患者的生存率，长期用药观念需要得到充分的重视。主主 前列腺癌骨转移的特点前列腺癌骨转移的特点 双膦酸盐的作用机理及分类双膦酸盐的作用机理及分类 前列

17、腺癌骨转移治疗中推荐双膦酸盐如何前列腺癌骨转移治疗中推荐双膦酸盐如何使用？使用？双膦酸盐使用的安全性双膦酸盐使用的安全性 (Australian Report April 2004)Australian Adverse Drug ReactionsBulletin Vol.23 No.2,April 2004不含氮类不含氮类含氮类含氮类产品产品氯膦酸氯膦酸阿仑膦酸阿仑膦酸帕米膦酸帕米膦酸唑来膦酸唑来膦酸国内商品名国内商品名固令固令福善美福善美（OTC）博宁、奥拓博宁、奥拓康康择泰、天晴依泰择泰、天晴依泰等等处方数处方数62,0005,049,0006,600316不良反应不良反应1086622

18、330比例比例0.020.023.389.49骨骼肌肉损害骨骼肌肉损害食道损害食道损害肾功能损害肾功能损害颌骨损害颌骨损害总例数总例数191(14.14%)191(14.14%)53(3.92%)53(3.92%)20(1.48%)20(1.48%)3 3唑来膦酸唑来膦酸颌骨坏死颌骨坏死阿伦膦酸纳阿伦膦酸纳帕米膦酸二帕米膦酸二钠钠颌骨坏死颌骨坏死伊班膦酸钠伊班膦酸钠依替膦酸钠依替膦酸钠氯膦酸二钠氯膦酸二钠不含氮不含氮 BP结合力低结合力低离解较高离解较高重结合低重结合低骨骨基质内扩散较多基质内扩散较多含氮类含氮类 BP结合力高结合力高离解低离解低重结合多重结合多骨基质内聚集明显骨基质内聚集明显

19、BPBPBPBPBPBPBPBPBPBPBPBPRussell et al,2003.唑来膦酸盐造成的颌骨坏死在唑来膦酸盐造成的颌骨坏死在1212个月时显现，在到个月时显现，在到达达3636个月的过程中不断加重个月的过程中不断加重共共11.4%11.4%的患者确诊或高度怀疑骨坏死的患者确诊或高度怀疑骨坏死 New England Journal of Medicine,Volume 353:99-102 July 7,2005 经过经过5个月牙科治疗个月牙科治疗2007-11-16右下颌骨骨髓炎基本治愈右下颌骨骨髓炎基本治愈但局部永久性组织缺损但局部永久性组织缺损 2008-01起改用氯膦酸盐

20、起改用氯膦酸盐10个月个月2008-10未发生未发生颌骨炎颌骨炎或加重原有病变或加重原有病变 小结小结 前列腺癌骨转移病人特点决定需要长期使用安全的双膦酸盐 口服不含氮氯膦酸盐不良反应通常为轻度 长期静脉输注含氮类双膦酸盐可导致颌骨坏死总结总结骨转移为晚期前列腺癌常见的并发症之一，其导致的骨相关事件严重影响患者生活质量，降低生存率，值得关注和重视。双膦酸盐通过抑制肿瘤细胞，破骨细胞及细胞因子的传递三方面发挥其治疗作用。其P-C-P结构是双膦酸盐发挥作用的基础，R2决定了双膦酸盐的抗骨吸收活性。口服双磷酸盐联合内分泌治疗是前列腺癌骨转移的标准用药，前列腺癌骨转移确诊即应开始使用双膦酸盐，并应长期服用。双膦酸盐还可用于预防前列腺癌患者抗雄治疗引起的骨密度下降，并提高前列腺癌骨转移患者的生存率。口服不含氮氯膦酸盐安全可靠，不良反应通常为轻度，长期静脉输注含氮类双膦酸盐可导致颌骨坏死。