血流动力学的监测及临床意义

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1、血流动力学的监测及临床意义血流动力学的监测及临床意义四川大学华西医院麻醉科四川大学华西医院麻醉科陈陈 果果 血流动力学监测项目血流动力学监测项目有创性：心脏功能监测心脏功能监测体循环监测体循环监测肺循环监测肺循环监测混合静脉血氧饱和度的监测混合静脉血氧饱和度的监测无创性：心电图心电图无创动脉压无创动脉压超声心动图超声心动图无创性血流动力学监测无创性血流动力学监测 心率监测心率监测 最简单：手指扪脉最简单：手指扪脉 最常用：心电图最常用：心电图 心电周期心电周期:去极化去极化 复极化复极化无创性血流动力学监测无创性血流动力学监测 袖套测压法袖套测压法 自动化间断测压法自动化间断测压法（NIBPN

2、IBP）自动化连续测压法自动化连续测压法 动脉压监测动脉压监测血流动力学的创伤性监测血流动力学的创伤性监测 有创性操作：有创性操作：测定中心静脉压测定中心静脉压 测定周围动脉压测定周围动脉压 自深静脉插管入肺动脉自深静脉插管入肺动脉测定中心静脉压测定中心静脉压 适应证适应证 休克、脱水、血容量不足休克、脱水、血容量不足颅内较大、较复杂手术颅内较大、较复杂手术术中需大量输血、血液稀释的患者术中需大量输血、血液稀释的患者控制性降压、低温控制性降压、低温心血管功能不全、手术可引起血流动力学显著变化心血管功能不全、手术可引起血流动力学显著变化脑血管舒缩功能障碍脑血管舒缩功能障碍 禁忌证禁忌证凝血功能障

3、碍凝血功能障碍锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺局部皮肤感染局部皮肤感染血气胸患者血气胸患者颈内及锁骨下静脉穿刺颈内及锁骨下静脉穿刺 插管途径插管途径 前路前路颈内静脉颈内静脉 中路中路 后路后路锁骨下静脉锁骨下静脉颈外静脉颈外静脉其他静脉：大隐静脉、股静脉等其他静脉：大隐静脉、股静脉等颈内静脉路径（中路）颈内静脉路径（中路）插管技术插管技术体位体位暴露穿刺部位暴露穿刺部位消毒消毒确定穿刺点确定穿刺点进针进针连接导管连接导管颈内静脉路径（中路）颈内静脉路径（中路）穿刺点穿刺点锁骨下静脉锁骨下静脉路径路径中心静脉压变化意义中心静脉压变化意义 CVPCVP压力波形组成压力波形组成:a,c,x,v,y:a

4、,c,x,v,y影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素 导管位置：导管位置：13-15cm13-15cm 标准零点：腋中线第标准零点：腋中线第4 4肋间肋间 胸内压胸内压 测定系统的通畅度测定系统的通畅度动脉压波形动脉压波形肺动脉导管肺动脉导管压力波形变化压力波形变化血流动力学监测意义血流动力学监测意义 正常值正常值 异常值异常值 意义意义血流动力学监测意义血流动力学监测意义血流动力学监测意义中心静脉压变化意义中心静脉压变化意义 CVPCVP压力波形变化压力波形变化 窦性心动过速窦性心动过速a.ca.c波融合波融合 心房纤颤心房纤颤v v波消失波消失 右心房排空受阻右心房排空受阻a a波波

5、三尖瓣返流三尖瓣返流v v波波 右心室顺应性下降右心室顺应性下降a.va.v波波 急性心包填塞急性心包填塞x x波陡峭，波陡峭，y y波平坦波平坦中心静脉压压力变化中心静脉压压力变化正常值：正常值：4-12cmH4-12cmH2 20 0中中心心静静脉脉压压动动脉脉压压原原因因处处理理低低低低血血容容量量不不足足补补充充血血容容量量低低正正常常心心功功能能良良好好，血血容容量量轻轻度度不不足足适适当当补补充充血血容容量量高高低低心心功功能能差差，心心排排量量减减少少强强心心，利利尿尿，供供氧氧，纠纠正正酸酸中中毒毒高高正正常常容容量量血血管管过过度度收收缩缩，肺肺循循环环阻阻力力增增高高控控制

6、制补补液液，用用血血管管 扩扩张张药药正正常常低低心心排排血血功功能能减减少少，容容量量血血管管过过度度收收缩缩，血血容容量量不不足足强强心心，补补液液试试验验，适适当当补补液液异常动脉波形异常动脉波形肺动脉插管肺动脉插管Swan-GanzSwan-Ganz导导管管肺动脉导管监测项目肺动脉导管监测项目 直接项目：直接项目：肺动脉收缩压（肺动脉收缩压（PASPPASP）、肺动脉舒张压（）、肺动脉舒张压（PADPPADP）、）、肺动脉平均压（肺动脉平均压（PAMPPAMP）、肺动脉楔嵌压（）、肺动脉楔嵌压（PCWPPCWP）、）、右心房内压（右心房内压（RAPRAP）、）、心输出量（心输出量（CO

7、CO）、混合静脉血氧饱和度（）、混合静脉血氧饱和度（SvOSvO2 2）间接项目间接项目 每搏量（每搏量（SVSV）、）、每搏指数（每搏指数（SISI）、）、心脏指数（心脏指数（CICI）、周围血管阻力（）、周围血管阻力（SVRSVR）、）、肺血管阻力（肺血管阻力（PVRPVR）、心率收缩压乘积（）、心率收缩压乘积（RPPRPP）左室每搏功指数（左室每搏功指数（LVSWILVSWI）、）、右室每搏功指数（右室每搏功指数（RVSWIRVSWI）公式：公式：SVR=SVR=（MAP-CVPMAP-CVP）/CO/CO*80 80 PVR=PVR=（PAMP-PCWPPAMP-PCWP）/CO/CO

8、*8080 LVSWI=1.36(MAP-PCWP)LVSWI=1.36(MAP-PCWP)*SI/100SI/100 RVSWI=1.36(PAMP-CVP)RVSWI=1.36(PAMP-CVP)*SI/100SI/100肺动脉楔嵌压变化意义肺动脉楔嵌压变化意义 PCWP20-24 mmHg20-24 mmHg左室功能不佳左室功能不佳18-20 mmHg18-20 mmHg肺开始充血肺开始充血21-25 mmHg21-25 mmHg轻轻 中度充血中度充血26-30 mmHg26-30 mmHg中中 重度充血重度充血30 mmHg 30 mmHg 肺水肿肺水肿肺动脉楔嵌压与心脏指数肺动脉楔嵌

9、压与心脏指数压力测定的错误判断 正常情况下，如无二尖瓣病变，肺小动正常情况下，如无二尖瓣病变，肺小动脉嵌人压脉嵌人压 (PAOP)(PAOP)肺静脉压肺静脉压 (PVP)(PVP)左心房压左心房压 (LAP)(LAP)左心室舒张末压左心室舒张末压 (LVEDP)(LVEDP)，由此可见，由此可见PAOPPAOP可代表左心可代表左心室前负荷和肺毛细血管静水压室前负荷和肺毛细血管静水压 。PAWP偏高估计LVEDP 心动过速时，心舒张期缩短，左心室充盈减少。心动过速时，心舒张期缩短，左心室充盈减少。H R1l5bpmH R1l5bpm，PADPPAWPPADPPAWP，而，而PAWPPAWP又大又

10、大于于LVEDPLVEDP。肺血管阻力增加肺血管阻力增加 二尖瓣狭窄，或二尖瓣替换术后，由于造成二二尖瓣狭窄，或二尖瓣替换术后，由于造成二尖瓣阻塞，尖瓣阻塞，PAWPPAWP和和LAPLAP大于大于LVEDPLVEDP。心包积液和缩窄性心包炎，心室顺应性降低，心包积液和缩窄性心包炎，心室顺应性降低，扩张受限，扩张受限，PAOPPAOP可高估可高估LVEDPLVEDP。PAWP 偏低估计LVEDP 左束支传导阻滞时，右心室收缩推迟，肺左束支传导阻滞时，右心室收缩推迟，肺动脉继续下降，动脉继续下降，PAWPPAWP低于低于LVEDPLVEDP。肺叶切除后或肺栓塞时，肺动脉分支减少，肺叶切除后或肺栓

11、塞时，肺动脉分支减少，肺血管阻力明显下降。当肺血管阻力明显下降。当PACPAC气囊充气后，气囊充气后，使左心室静脉回流减少，结果使左心室静脉回流减少，结果LAPLAP下降，下降，而而PAWPPAWP下降也是一种假像。下降也是一种假像。血液动力学检查意义血液动力学检查意义直接参数直接参数 心率心率 收缩压和舒张压收缩压和舒张压 肺动脉压肺动脉压 右房压右房压 心排出量心排出量血液动力学检查意义血液动力学检查意义间接参数间接参数 MAPMAP CICI SVSV SI SI PVRPVR SVRSVR SWSW心脏功能监测心脏功能监测 前负荷前负荷LVEDVLVEDV ，对于非瓣膜病人表示心肌收缩

12、力，对于非瓣膜病人表示心肌收缩力LVEDPLVEDP间接反映间接反映PCWPPCWP 受气道压、肺血管、左心房、二尖瓣功能影响受气道压、肺血管、左心房、二尖瓣功能影响CVPCVP三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣功能正常三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣功能正常 无右心功能不全无右心功能不全 呼吸系统和肺血管无异常呼吸系统和肺血管无异常=LVEDP=LVEDP心脏功能监测心脏功能监测 后负荷后负荷MAPMAP小动脉阻力小动脉阻力SVRSVR室壁张力或应力室壁张力或应力心肌耗氧量心肌耗氧量心脏功能监测心脏功能监测 每搏量每搏量 心输出量心输出量 Swan-GansSwan-Gans导管导管 EFEF：EF40%EF

13、40%提示提示心肌收缩功能受损心肌收缩功能受损 心功能曲线心功能曲线 室壁运动室壁运动 心肌收缩力心肌收缩力（TEETEE）Frank-Starling定律定律有创性血液动力学监测的并发症有创性血液动力学监测的并发症 周围动脉压测定并发症周围动脉压测定并发症 测定中心静脉压的并发症测定中心静脉压的并发症 插入肺动脉导管的并发症插入肺动脉导管的并发症周围动脉压测定并发症周围动脉压测定并发症 血栓血栓 栓塞栓塞 出血出血 感染感染测定中心静脉压的并发症测定中心静脉压的并发症 心包填塞心包填塞 气胸气胸 血胸、水胸血胸、水胸 空气栓塞空气栓塞 血肿血肿 感染感染心包填塞心包填塞 原原 因因:导管过长

14、、过硬导管过长、过硬 临床表现：临床表现：紫绀、面颈部静脉怒张、呼吸困难、心音远等紫绀、面颈部静脉怒张、呼吸困难、心音远等 防防 治：治：中止静脉输液，降低输液容器高度，心包穿中止静脉输液，降低输液容器高度，心包穿 刺减压。刺减压。预预 防：防：选用适当硬度的导管，确定并固定导管深员选用适当硬度的导管，确定并固定导管深员 度，经常检查导管，度，经常检查导管，X X线检查线检查气气 胸胸 原原 因因:穿刺操作损伤肺尖穿刺操作损伤肺尖 临床表现：临床表现：呼吸困难、同侧呼吸音低等呼吸困难、同侧呼吸音低等 防防 治：治：胸片、闭式胸腔引流胸片、闭式胸腔引流血胸、水胸血胸、水胸 原原 因因:穿刺将静脉

15、或动脉壁撕破或穿透，同时穿刺将静脉或动脉壁撕破或穿透，同时又将胸膜刺破；导管误入胸腔或纵隔又将胸膜刺破；导管误入胸腔或纵隔 临床表现：临床表现：呼吸困难、同侧呼吸音低等呼吸困难、同侧呼吸音低等 防防 治：治：B B超、拔管、闭式胸腔引流超、拔管、闭式胸腔引流空气栓塞空气栓塞 防防 治：治：头低位穿刺头低位穿刺感感 染染 原原 因因:无菌操作欠妥、多次穿刺、局部组织损伤、无菌操作欠妥、多次穿刺、局部组织损伤、血肿血肿 临床表现：临床表现：寒战、发热、白细胞升高、局部压痛、炎症寒战、发热、白细胞升高、局部压痛、炎症 防防 治：治：局部消毒、更换敷料、拔管局部消毒、更换敷料、拔管插入肺动脉导管的并发

16、症插入肺动脉导管的并发症 心律失常心律失常 气囊破裂气囊破裂 肺梗塞肺梗塞 肺动脉破裂和出血肺动脉破裂和出血 导管打结导管打结心律失常心律失常 临床表现：临床表现：室性早搏、频发室早、室性心动过速、室室性早搏、频发室早、室性心动过速、室颤、右束支传导阻滞颤、右束支传导阻滞 防防 治：治：退管、利多卡因、拔管、临时心脏起搏器退管、利多卡因、拔管、临时心脏起搏器气囊破裂气囊破裂 原原 因因:反复、长时间多次使用、留管时间过长反复、长时间多次使用、留管时间过长 表现：表现：注气时阻力消失，注气孔有滴注气时阻力消失，注气孔有滴 防防 治：治：二氧化碳充气囊、拔管二氧化碳充气囊、拔管肺梗塞肺梗塞 原原

17、因因:气栓、血栓、导管尖端移位气栓、血栓、导管尖端移位 临床表现：临床表现：可无可无 防防 治：治：自动出现楔压则立即拔管自动出现楔压则立即拔管2 23CM3CM；测定；测定楔压时间缩短，完成后放松气囊。楔压时间缩短，完成后放松气囊。肺动脉破裂和出血肺动脉破裂和出血 原原 因因:导管尖端位于肺动脉小分支，肺动脉导管尖端位于肺动脉小分支，肺动脉高压高压 临床表现：临床表现：咳嗽、大量咯鲜红色血液咳嗽、大量咯鲜红色血液 防防 治：治：注意导管深度、充气速度、注意导管深度、充气速度、X X线胸片线胸片导管打结导管打结 表现：表现：导管深度增加导管深度增加15CM15CM，但压力波形无变化，但压力波形无变化 防防 治：治：退管重行插入、小心拔管退管重行插入、小心拔管创伤性血流动力学应用评价创伤性血流动力学应用评价 原则：少而精原则：少而精 常用：动脉监测、中心静脉压监测常用：动脉监测、中心静脉压监测 不常用：漂浮导管、不常用：漂浮导管、TEETEE 意义：准确及时反映患者情况意义：准确及时反映患者情况 及时进行抢救、处理及时进行抢救、处理 谢谢 谢谢