espen2016肿瘤营养规范解读

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1、15Time(months)05102025Progression-free suvival(%)Number at risk4.613.1Drug A(N=82)Drug B plus C(N=72)HR=0.16(95%CI=0.10-0.26)Log-rank p10Weight Loss in the Previous 6 Months Dewys,W.D.,et al.(1980).Am J Med 69(4):491-497.我国肿瘤患者的营养调查结果我国肿瘤患者的营养调查结果The impact of nutritional status,nutritional risk,and

2、 nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients:a multi-center,prospective cohort study in Chinese teaching hospitals肿瘤类别肿瘤类别样本数样本数营养不足营养不足n（%）营养风险营养风险n（%）结直肠9939(39.4)47(47.5)肺8982(36.6)45(54.9)胃8639(45.3)52(60.5)乳腺464(8.7)9(19.6)血液3318(54.5)18(54.5)肝2514(56.0)13(52.

3、0)胰179(52.9)12(76.5)食道2610(38.5)18(69.2)女性生殖172(11.8)4(23.5)Pan,H,et al (2013)Nutr Cancer 65(1):62-70.我国肿瘤患者的营养调查结果我国肿瘤患者的营养调查结果共入组2248例患者，调查结果示全国住院肿瘤患者 营养风险率为40.2%营养不足率为28.0%消化道累及和中晚期 营养治疗率为42.3%，一半单瓶输注 50%有营养风险的患者未予营养治疗Pan,H,et al (2013)Nutr Cancer 65(1):62-70.肿瘤恶液质的分期及特点肿瘤恶液质的分期及特点恶液质前期恶液质期难治性恶液质

4、期正常死亡体重下降5%；厌食；代谢改变；葡萄糖耐受缺损过去6个月体重下降 5%；BMI20,且体重下降2%；摄入减少，SIRS不同程度恶液质；分解代谢活跃；对抗肿瘤治疗无应答，而肿瘤快速生长；体能状态得分低；预期生存5%；BMI18.5,且体重下降2%；摄入减少，SIRS难治性恶液质期 不同程度恶液质；分解代谢活跃；对抗肿瘤治疗无应答，而肿瘤快速生长；体能状态得分低；预期生存1 g/kg/day 能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者 注意控制糖负荷注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充B2 1能量需求能量需求推荐级别强强我

5、们推荐，如果无法对肿瘤患者的总能量消耗进行个体化测量，可假我们推荐，如果无法对肿瘤患者的总能量消耗进行个体化测量，可假定和健康人群基本一致，定和健康人群基本一致，25-3025-30kcal/kg/daykcal/kg/day.证据水平低待研究的问题能量需求的个体化B2 1：能量需求能量需求能量需求的个体化 REE,BEE及二者比值BMR 皮质激素、髓质激素（儿茶酚胺）PIF,LAF,FFA及乳酸 IL-1,IL-6,TNF,CRP,TBARS能量消耗高低有无应激反应有无代谢紊乱有无炎症反应中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会2.能量与营养素需求能量与营养素需求能量需求能量需求:25-30

6、 kcal/kg/day，须个体化，须个体化蛋白质：蛋白质：1 g/kg/day 能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者 注意控制糖负荷注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充B2 2蛋白质需求蛋白质需求推荐级别强强1g/kg/day,如果可能，可达1.51.5g/kg/dayg/kg/day证据水平中待研究的问题增加蛋白摄入对临床结果的影响B2 1：蛋白：蛋白 质质需求需求2.能量与营养素需求能量与营养素需求能量需求能量需求:25-30 kcal/kg/day，须个体化，须个体化蛋白质：蛋白质：1 g/kg/day 能量底物

7、的选择：胰岛素抵抗的患者能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者 注意控制糖负荷注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充B2 3：能量底物能量底物B2 3能量底物的选择能量底物的选择推荐级别强强体重下降并伴胰岛素抵抗的患者，我们推荐提高脂肪的供能比例，降体重下降并伴胰岛素抵抗的患者，我们推荐提高脂肪的供能比例，降低碳水化合物的比例，以减轻糖负荷。低碳水化合物的比例，以减轻糖负荷。证据水平低待研究的问题高脂饮食对胰岛素抵抗/全身炎性反应患者的影响2.能量与营养素需求能量与营养素需求能量需求能量需求:25-30 kcal/kg/day，须个体化，须个体化蛋白质：蛋

8、白质：1 g/kg/day 能量成份的选择：胰岛素抵抗的患者能量成份的选择：胰岛素抵抗的患者 注意控制糖负荷注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充B2 4：维生素和微量元素维生素和微量元素B2 4维生素和微量元素维生素和微量元素推荐级别强强推荐日常量，不鼓励高剂量补充，除非有明显推荐日常量，不鼓励高剂量补充，除非有明显缺失缺失证据级别低待研究的问题患者体内微量元素的状态维生素C是否具抗癌作用，从上世纪70年代开始，争论不休直到直到2015年尘埃落定年尘埃落定1.口服补充无效口服补充无效2.静脉补充有效静脉补充有效3.小剂量补充无效，大剂量补充有效小剂

9、量补充无效，大剂量补充有效4.促氧化剂促氧化剂发挥作用发挥作用Reczek,C.R.and N.S.Chandel(2015）Science 350(6266):1317-1318.经过经过5到到8年的年的beta 胡萝卜素胡萝卜素(20 mg per day）补充后，不但没有降低癌症发生风险，肺癌的）补充后，不但没有降低癌症发生风险，肺癌的发生率反而有所增加发生率反而有所增加补充维生素补充维生素C等抗氧化剂会抵消运动带来的部分益处等抗氧化剂会抵消运动带来的部分益处Study group.(1994).N Engl J Med 330(15):1029-1035.Ristow,M.,et al

10、.(2009).Proc Natl Acad Sci U S A 106(21):8665-8670.3.营养干预营养干预营养干预营养干预潜在有害的饮食潜在有害的饮食何时升级何时升级复食综合征复食综合征B3 1：营养干预推荐意见营养干预推荐意见B3 1营养干预营养干预推荐级别强强对于对于 可以进食的营养不足或营养不良风险的患者，推荐增加经口摄入可以进食的营养不足或营养不良风险的患者，推荐增加经口摄入量，包括饮食指导，治疗影响进食的症状，口服营养补充剂（量，包括饮食指导，治疗影响进食的症状，口服营养补充剂（ONSONS）证据水平中待研究的问题饮食指导与ONS对临床结局的影响3.营养干预营养干预营

11、养干预营养干预潜在有害的饮食潜在有害的饮食何时升级何时升级复食综合征复食综合征B3 2：潜在有害的饮食潜在有害的饮食B3 2潜在有害的饮食潜在有害的饮食推荐级别强限制能量摄取的饮食限制能量摄取的饮食证据水平低待研究的问题禁食对抗肿瘤药效果和副作用的影响世界癌症研究基金会饮食与癌症预防世界癌症研究基金会饮食与癌症预防不良饮食：高血糖指数低纤维加工肉类发霉谷物高盐食物酒膳食补充剂3.营养干预营养干预营养干预营养干预潜在有害的饮食潜在有害的饮食何时升级何时升级复食综合征复食综合征B3 3：营养干预营养干预:何时升级何时升级B3 3营养干预营养干预:何时升级何时升级推荐级别强强 经口进食经口进食-肠内

12、营养（肠内营养（EN）-肠外营养肠外营养(PN)证据水平中待研究的问题EN或PN或EN+PN对患者临床结局的影响营养支持途径的改变营养支持途径的改变20世纪70 当病人需要营养支持时首选静脉营养80年代 当病人需要营养支持时首选周围静脉营养90年代 当肠道有功能，且能安全使用，使用肠内当前 全营养支持，肠内首选，肠内肠外联合应用多个指南推荐多个指南推荐接受抗肿瘤治疗的患者如有营养不良和体重降低，且存在人工营养适应症（预计7-10天无法摄取和（或）吸收充足营养）时，优先考虑肠内途径不推荐对所有肿瘤患者“常规”使用人工营养治疗用以辅助细胞毒治疗五阶梯模式五阶梯模式饮食+营养教育PPN+PENTPN

13、饮食+ONSTEN当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3-5天时，应该选择上一个阶梯PEN+PPN是最常用的营养方式PN应该全合一3.营养干预营养干预营养干预营养干预潜在有害的饮食潜在有害的饮食何时升级何时升级复食综合征复食综合征B3 4：复食综合征复食综合征B3 4复食综合征复食综合征推荐级别强强如果患者长期未进食或很少进食，我们推荐缓慢的、逐渐的增加营养摄如果患者长期未进食或很少进食，我们推荐缓慢的、逐渐的增加营养摄入，并采取额外的预防措施避免复食综合征的发生入，并采取额外的预防措施避免复食综合征的发生证据水平低待研究的问题营养不良患者磷酸盐、钾、镁的水平测定以及对人工营养的反应4.关于运

14、动关于运动体能运动的强度、频率、时间操控癌化的进展体能运动的强度、频率、时间操控癌化的进展Thune,I.and A.S.Furberg(2001）Med Sci Sports Exerc 33(6 Suppl):S530-550;discussion S609-510.运动可增强抑癌基因运动可增强抑癌基因P53Bartlett,J.D.,et al.(2014).Sports Med 44(3):303-309.增加体能活动，减轻体重可促进肌肉细胞线粒体增加体能活动，减轻体重可促进肌肉细胞线粒体的功能的功能Effects of the weight loss and physical act

15、ivity intervention on skeletal muscle mitochondrial content and functional capacity运动干预前运动干预4月后增加线粒体大小及密度增加线粒体大小及密度胰鸟素敏感性增加降低糖化血色素Toledo,F.G.,et al.(2007).Diabetes 56(8):2142-2147.休闲式体能活动可降低肺癌的发生休闲式体能活动可降低肺癌的发生Leisure-time physical activity and lung cancer:a meta-analysis通过参与休闲式体能活动，人群中通过参与休闲式体能活动，人

16、群中25-38%的肺癌可以避免的肺癌可以避免发生发生Tardon,A.,et al.(2005).Cancer Causes Control 16(4):389-397.体能运动可降低大肠癌的风险体能运动可降低大肠癌的风险Physical Activity and Colorectal Cancer Risk:An Evaluation Based on a Systematic Review of Epidemiologic Evidence Among the Japanese PopulationPham,N.M.,et al.(2012).Jpn J Clin Oncol 42(1):

17、2-13.B4 1运动与营养运动与营养推荐级别强强推荐维持原有的或稍高程度的运动量以保持肌肉量和机体功能推荐维持原有的或稍高程度的运动量以保持肌肉量和机体功能证据水平高待研究的问题抗肿瘤治疗前、中、后运动锻炼对临床结局的影响将运动锻炼与营养支持整合的效果B4 1：运动与营养运动与营养B4 2：运动类型的选择运动类型的选择B4 2运动类型的选择运动类型的选择推荐级别弱弱在有氧运动的同时增加个体化的抗阻力锻炼以保持肌肉力量和质量在有氧运动的同时增加个体化的抗阻力锻炼以保持肌肉力量和质量证据水平低待研究的问题-5.药理营养素与药物药理营养素与药物糖皮质激素糖皮质激素孕激素孕激素 N-3脂肪酸脂肪酸胃

18、肠动力药胃肠动力药其他：大麻、雄激素、其他：大麻、雄激素、NSAIDs(临床数据不充分，不作推荐临床数据不充分，不作推荐)B5 1：糖皮质激素糖皮质激素B5 1糖皮质激素以增加食欲糖皮质激素以增加食欲推荐级别弱弱对于晚期厌食的患者，可以考虑糖皮质激素治疗，但要对于晚期厌食的患者，可以考虑糖皮质激素治疗，但要限定时间限定时间(13 13 weeks)weeks)，警惕副作用，警惕副作用 （肌肉萎缩，胰岛素抵抗，感染肌肉萎缩，胰岛素抵抗，感染,等）等）证据水平高待研究的问题-B5 2：孕激素孕激素B5 2孕激素以增加食欲孕激素以增加食欲推荐级别弱弱可以考虑孕激素，但需警惕副作用可以考虑孕激素，但需

19、警惕副作用(如：血栓栓塞如：血栓栓塞).证据水平高待研究的问题前瞻性研究孕激素联合营养支持的效果B5 7:N-3脂肪酸以增进食欲和体重脂肪酸以增进食欲和体重B5 7N-3N-3脂肪酸以增进食欲和体重脂肪酸以增进食欲和体重推荐级别弱弱对于接受化疗的进展期患者，建议补充长链对于接受化疗的进展期患者，建议补充长链N-3N-3脂肪酸或鱼油以改善食欲，增脂肪酸或鱼油以改善食欲，增加食物摄入和体重加食物摄入和体重证据水平低待研究的问题长链N-3脂肪酸对肿瘤患者临床结局的影响长链N-3脂肪酸对恶液质患者生活质量的影响B5 8:胃肠动力药以改善早饱胃肠动力药以改善早饱B5 8胃肠动力药以改善早饱胃肠动力药以改

20、善早饱推荐级别弱对于有早饱症状的患者，可考虑胃肠动力药对于有早饱症状的患者，可考虑胃肠动力药,需警惕潜在的不良反应，需警惕潜在的不良反应，胃复安对中枢神经系统的影响，多潘立酮对心律的影响胃复安对中枢神经系统的影响，多潘立酮对心律的影响证据水平中待研究的问题第一部分小结第一部分小结1.营养风险筛查与评定营养风险筛查与评定2.能量与营养素需求能量与营养素需求3.营养干预营养干预4.关于运动关于运动5.药理营养素与药物药理营养素与药物第二部分第二部分特定人群的营养干预特定人群的营养干预要点要点1.外科手术患者外科手术患者2.放疗患者放疗患者3.肿瘤内科患者肿瘤内科患者4.高剂量化疗和造血干细胞移植患

21、者5.恶性肿瘤生存者恶性肿瘤生存者6.未接受抗肿瘤治疗的晚期患者未接受抗肿瘤治疗的晚期患者1.外科手术外科手术 围手术期：围手术期：免疫营养治疗免疫营养治疗 1.外科手术患者：外科手术患者：围手术期免疫营养治疗围手术期免疫营养治疗 C1 4围手术期免疫营养治疗围手术期免疫营养治疗(精氨酸精氨酸,N-3 脂肪酸脂肪酸,核苷酸核苷酸)推荐级别强强对于上消化道恶性肿瘤患者，建议围手术期补充免疫营养剂对于上消化道恶性肿瘤患者，建议围手术期补充免疫营养剂证据水平高待研究的问题B5-7:B5-7:对于接受化疗的进展期患者，建议补充长链对于接受化疗的进展期患者，建议补充长链N-3N-3脂肪酸或鱼油以改善食欲

22、，增加脂肪酸或鱼油以改善食欲，增加食物摄入和体重食物摄入和体重围手术期免疫营养治疗降低术后感染相关并发症围手术期免疫营养治疗降低术后非感染相关并发症围手术期免疫营养治疗缩短住院时间围手术期免疫营养治疗降低术后死亡率Marimuthu,K.,et al.(2012).Ann Surg 255(6):1060-1068.免疫营养治疗的发展接受化疗的非小细胞肺癌患者，接受添加鱼油的营养支持较常规营养支持明显获益Murphy RA等人的研究将入组患者随机分配到补充鱼油治疗组（2.2gEPA/天），及标准治疗组标准治疗组平均体重减轻2.30.9kg,而接受鱼油治疗组患者基本维持了体重（0.51.0kg）

23、接受鱼油补充的患者中，血清EPA浓度高的患者其肌肉量获益也最多接受鱼油补充组69%的患者有肌肉量的增长或维持肌肉量，而标准治疗组仅29%的患者能够维持肌肉量，总体肌肉丢失为1kg.Murphy,R.A.,et al.(2011).Cancer 117(8):1775-1782.接受化疗的非小细胞肺癌患者，接受添加鱼油的营养支接受化疗的非小细胞肺癌患者，接受添加鱼油的营养支持较常规营养支持持较常规营养支持明显获益明显获益Murphy,R.A.,et al.(2011).Cancer 117(8):1775-1782.添加鱼油的营养支持治疗对进展期非小细胞肺癌一线化添加鱼油的营养支持治疗对进展期非

24、小细胞肺癌一线化疗的疗的增敏作用增敏作用Murphy,R.A.,et al.(2011).Cancer 117(16):3774-3780.接受放化疗的患者接受放化疗的患者N-3补充治疗的系统回顾研究补充治疗的系统回顾研究研究系统回顾了157例随机对照临床实验，从中筛选方法学合理的高质量临床试验。结论支持在化疗期间加入N-3脂肪酸营养支持的获益。有少数研究报道了N-3脂肪酸的化疗增敏作用及患者生存的获益，但在本次系统回顾中并没有足够证据支持这一结论。de Aguiar Pastore Silva,J.,et al.(2015).Clin Nutr 34(3):359-366.2.放疗患者放疗患

25、者 保证充足的营养保证充足的营养管饲管饲放疗相关性腹泻：放疗相关性腹泻：谷胺酰胺，益生菌谷胺酰胺，益生菌维持吞咽功能维持吞咽功能肠外营养？肠外营养？C2 1：放疗放疗 保证充足的营养摄取保证充足的营养摄取C2 1放疗：保证充足的营养摄取放疗：保证充足的营养摄取推荐级别强放疗期间放疗期间 尤其是头颈部、胸部、消化道部位的放疗尤其是头颈部、胸部、消化道部位的放疗 保证充足的营养保证充足的营养摄取，首选营养教育摄取，首选营养教育/口服营养剂，避免放疗中断口服营养剂，避免放疗中断证据水平中待研究的问题营养支持对临床结局的影响C2 2：管饲：管饲C2 2放疗：管饲放疗：管饲推荐级别强强对于严重的放疗粘膜

26、炎患者或头颈胸肿瘤阻塞压迫消化道的患者，建对于严重的放疗粘膜炎患者或头颈胸肿瘤阻塞压迫消化道的患者，建议鼻胃管或经皮造瘘进行肠内营养议鼻胃管或经皮造瘘进行肠内营养证据水平低待解决的问题C2 3:维持吞咽功能维持吞咽功能C2 3放疗：维持吞咽功能放疗：维持吞咽功能推荐级别强强肠内营养期间应鼓励和教育患者如何维持自己的吞咽功能肠内营养期间应鼓励和教育患者如何维持自己的吞咽功能证据水平低待研究的问题在接受积极放（化）疗的头颈部肿瘤患者中：在接受积极放（化）疗的头颈部肿瘤患者中：有有30-50%的患者会发生吞咽困难或吞咽障碍。的患者会发生吞咽困难或吞咽障碍。这些患者易罹患这些患者易罹患肺炎及脓毒症肺炎

27、及脓毒症，且超过，且超过75%症状不会改善甚至随着时间推移逐渐加重症状不会改善甚至随着时间推移逐渐加重预测吞咽障碍的发生风险预测吞咽障碍的发生风险复杂的复杂的具有挑战性的具有挑战性的受到受到放疗剂量，放射区域和是否联合化疗放疗剂量，放射区域和是否联合化疗的影响的影响C2 4放疗相关腹泻放疗相关腹泻:谷氨酰胺谷氨酰胺推荐级别-不推荐采用谷氨酰胺来不推荐采用谷氨酰胺来预防预防放疗相关性腹泻、胃炎、食管炎或皮肤毒放疗相关性腹泻、胃炎、食管炎或皮肤毒性性证据水平低待研究的问题谷氨酰胺对口腔、食管炎和皮肤毒性的作用C2 4：放疗相关腹泻：放疗相关腹泻C2 5放疗相关性腹泻：益生菌放疗相关性腹泻：益生菌推

28、荐级别-不推荐不推荐证据水平低待研究的问题-效果及安全性均存疑C2 4：放疗相关腹泻：放疗相关腹泻C2 6放疗：肠外营养放疗：肠外营养推荐级别强强放疗期间，不推荐将肠外营养作为常规治疗，无法给予口服放疗期间，不推荐将肠外营养作为常规治疗，无法给予口服/肠内营养者肠内营养者除外除外证据水平中待研究的问题对比肠内肠外营养的可行性及有效性C2 6：放疗：肠外营养：放疗：肠外营养3.肿瘤内科患者肿瘤内科患者 保证充足的营养保证充足的营养PN&EN谷胺酰胺谷胺酰胺C3 1肿瘤内科肿瘤内科:保证充足的营养保证充足的营养推荐级别强强抗肿瘤药物治疗期间，推荐保证充足的营养和保持体力运动抗肿瘤药物治疗期间，推荐

29、保证充足的营养和保持体力运动证据水平很低待研究的问题营养干预与靶向治疗的耐受性、反应及总生存期C3 1：肿瘤内科：肿瘤内科 保证充足的营养摄取保证充足的营养摄取体重稳定改善消化道肿瘤患者的生存期体重稳定改善消化道肿瘤患者的生存期Andreyev,H.J.,et al.(1998).Eur J Cancer 34(4):503-509.体重稳定显著性改善肺癌患者的生存期体重稳定显著性改善肺癌患者的生存期Ross,P.J.,et al.(2004).Br J Cancer 90(10):1905-1911.3.肿瘤内科患者肿瘤内科患者 保证充足的营养保证充足的营养PN&EN谷胺酰胺谷胺酰胺C3 2

30、 肿瘤肿瘤内科内科:PN&ENC3 2内科治疗内科治疗:PN&EN推荐级别强强阶梯治疗阶梯治疗证据水平很低待研究的问题-3.肿瘤内科患者肿瘤内科患者 保证充足的营养保证充足的营养PN&EN谷胺酰胺谷胺酰胺C3 3内科治疗：谷氨酰胺内科治疗：谷氨酰胺推荐级别-不推荐在细胞毒药物或靶向药物治疗期间补充谷氨酰胺不推荐在细胞毒药物或靶向药物治疗期间补充谷氨酰胺证据水平低待研究的问题谷氨酰胺对药物神经毒性的作用C2-4:不推荐采用谷氨酰胺来不推荐采用谷氨酰胺来预防预防放疗相关性腹泻、胃炎、食管炎或皮肤毒性放疗相关性腹泻、胃炎、食管炎或皮肤毒性C3 3：谷氨酰胺谷氨酰胺的应用的应用谷氨酰胺可能改善黏膜损伤

31、：谷氨酰胺可能改善黏膜损伤：临床前研究证据显示临床前研究证据显示 谷氨酰胺对不同的肠道损谷氨酰胺对不同的肠道损伤有保护作用伤有保护作用 口服和肠外补充谷氨酰胺对化疗所致的黏膜炎口服和肠外补充谷氨酰胺对化疗所致的黏膜炎、呕吐、腹泻和血细胞减少有益、呕吐、腹泻和血细胞减少有益 谷氨酰胺在肿瘤细胞的代谢率很高谷氨酰胺在肿瘤细胞的代谢率很高 谷氨酰胺能否预防或减轻化疗相关黏膜炎：谷氨酰胺能否预防或减轻化疗相关黏膜炎：Sayles,C.,et al.(2016).Nutr Clin Pract 31(2):171-179.15 trials:11/15:改善黏膜炎改善黏膜炎6RCT:2 有益，有益，4

32、无益无益谷氨酰胺能否预防或减轻化疗相关腹泻：谷氨酰胺能否预防或减轻化疗相关腹泻：Sun,J.,et al.(2012).Asia Pac J Clin Nutr 21(3):380-385.Meta from 8 RCT(16-40克克/天；天；3 oral;5 iv):显著缩短腹泻发生的天数（由显著缩短腹泻发生的天数（由3天缩短为天缩短为2天），天），但不能改变腹泻的严重程度。但不能改变腹泻的严重程度。谷氨酰胺能否预防或减轻化疗神经毒性：谷氨酰胺能否预防或减轻化疗神经毒性：Wang,W.S.,et al.(2007).Oncologist 12(3):312-319.n=86,CRC,RCT

33、口服谷氨酰胺（口服谷氨酰胺（30克克/天）天）能够减少奥沙利铂所引起的能够减少奥沙利铂所引起的3-4级的神经毒性的发生级的神经毒性的发生谷氨酰胺的争议尚未尘埃落定谷氨酰胺的争议尚未尘埃落定 研究结果的异质性和缺乏谷氨酰胺对肿瘤疗效的影响研究结果的异质性和缺乏谷氨酰胺对肿瘤疗效的影响 多国肿瘤支持治疗协会多国肿瘤支持治疗协会/国际口腔肿瘤学会指导组建议国际口腔肿瘤学会指导组建议推荐谷氨酰胺治疗性应用的证据尚不充足推荐谷氨酰胺治疗性应用的证据尚不充足5.恶性肿瘤生存者恶性肿瘤生存者C5 1生存者：运动生存者：运动推荐级别强强推荐参与规律的体力运动推荐参与规律的体力运动证据水平低待研究的问题-不需要

34、像运动员那样严格定量，只要走出去，只要动C5 2恶性肿瘤生存者：体重和生活方式恶性肿瘤生存者：体重和生活方式推荐级别强强BMI 18.525 kg/m2,保持健康的生活方式，包括积极的运动，以蔬菜、保持健康的生活方式，包括积极的运动，以蔬菜、水果各全麦为基础的饮食，少食饱和脂肪酸，红肉和酒精水果各全麦为基础的饮食，少食饱和脂肪酸，红肉和酒精证据水平低待研究的问题健康饮食对代谢综合征，生活质量、肿瘤复发率和总生存期的影响 aimed ata)预防肿瘤复发b)预防第二肿瘤的发生c)预防慢性疾病的产生6.未接受抗肿瘤治疗的晚期患者未接受抗肿瘤治疗的晚期患者 晚期患者：筛查和评估晚期患者：筛查和评估晚

35、期患者的营养支持晚期患者的营养支持终末患者终末患者C6 1：肿瘤晚期肿瘤晚期C6 1晚期患者：筛查和评估晚期患者：筛查和评估推荐级别强强我们推荐对所有晚期肿瘤患者常规筛查，营养摄入不足，体重丢失和低我们推荐对所有晚期肿瘤患者常规筛查，营养摄入不足，体重丢失和低体质指数的风险状况。如发现风险存在，即对这些患者的营养治疗相关体质指数的风险状况。如发现风险存在，即对这些患者的营养治疗相关并发症及代谢紊乱风险做进一步的评估并发症及代谢紊乱风险做进一步的评估。证据水平低待研究的问题-对营养状况进行评估：对营养状况进行评估：营养摄入营养摄入 的数量和质量（能量，蛋白质，用餐频率）的数量和质量（能量，蛋白质

36、，用餐频率）营养相关体征和临床症状（如口腔炎，吞咽困难，早营养相关体征和临床症状（如口腔炎，吞咽困难，早饱，腹痛，便秘）饱，腹痛，便秘）与进食或体重减轻相关的心理压力与进食或体重减轻相关的心理压力获得并记录以下客观数据获得并记录以下客观数据：当前的体质指数（当前的体质指数（BMI）初始两到六个月内体重丢失的程度（原始体重的百分初始两到六个月内体重丢失的程度（原始体重的百分比）比）体能状态体能状态 炎症状况（炎症状况（C反应蛋白反应蛋白，白蛋白），白蛋白）6.未接受抗肿瘤治疗的晚期患者未接受抗肿瘤治疗的晚期患者 晚期患者：筛查和评估晚期患者：筛查和评估晚期患者的营养支持晚期患者的营养支持终末患者

37、终末患者C6 2：晚期患者的营养支持晚期患者的营养支持C6 2晚期患者的营养支持晚期患者的营养支持推荐级别强强 只有在充分考虑患者恶性疾病的进展和预后、营养治疗对患者生只有在充分考虑患者恶性疾病的进展和预后、营养治疗对患者生活质量和可能生存期等预期获益、以及营养治疗相关负担等情况之活质量和可能生存期等预期获益、以及营养治疗相关负担等情况之后，我们才推荐对晚期肿瘤患者提供并且实施营养干预。后，我们才推荐对晚期肿瘤患者提供并且实施营养干预。证据水平低待研究的问题营养支持对生活质量的影响晚期肿瘤患者进行营养支持需谨慎评估晚期肿瘤患者进行营养支持需谨慎评估 肿瘤预后肿瘤预后 抗肿瘤治疗的可能获益抗肿瘤

38、治疗的可能获益 营养状态营养状态 营养治疗的可能作用营养治疗的可能作用 患者、配偶或家属的期望值患者、配偶或家属的期望值营养治疗目标营养治疗目标 预期存活时间是数月或者数年预期存活时间是数月或者数年 保证充足能量和蛋白质摄入保证充足能量和蛋白质摄入 减少代谢紊乱减少代谢紊乱 并且维持适当的体能状态和主观生活质量并且维持适当的体能状态和主观生活质量 预期存活较长患者如无法正常进食，人工营养可以预期存活较长患者如无法正常进食，人工营养可以提高存活时间提高存活时间 预期存活时间仅数周预期存活时间仅数周 干预措施应该是无创的干预措施应该是无创的 达到心理支持为目标达到心理支持为目标6.未接受抗肿瘤治疗

39、的晚期患者未接受抗肿瘤治疗的晚期患者 晚期患者：筛查和评估晚期患者：筛查和评估晚期患者的营养支持晚期患者的营养支持终末患者终末患者C6 3：终末期患者终末期患者C6 3终末期患者终末期患者推荐级别强强推荐一切治疗以舒适为基础，对于大部分患者，营养支持并不能带来任推荐一切治疗以舒适为基础，对于大部分患者，营养支持并不能带来任何益处。然而，对于何益处。然而，对于 急性精神混乱状态的患者，建议短程水化，以排急性精神混乱状态的患者，建议短程水化，以排除脱水所致除脱水所致证据水平低待研究的问题预测急性精神混乱状态的可逆性症状的改善症状的改善Bruera,E.,et al.(2013).J Clin On

40、col 31(1):111-118.营养支持组与安慰剂组之间无明显差异营养支持组与安慰剂组之间无明显差异 补液有益于谵妄和肌痉挛的改善补液有益于谵妄和肌痉挛的改善Bruera,E.,et al.(2013).J Clin Oncol 31(1):111-118.营养支持组与安慰剂组相比营养支持组与安慰剂组相比，QOL无提升无提升生活质量生活质量水电紊乱水电紊乱Bruera,E.,et al.(2013).J Clin Oncol 31(1):111-118.营养支持组与安慰剂组之间，除了营养支持组与安慰剂组之间，除了BUN之外，肌酐，渗之外，肌酐，渗 透压，钠，钙，透压，钠，钙，BNP等均无明

41、显差异等均无明显差异Bruera,E.,et al.(2013).J Clin Oncol 31(1):111-118.总生存期总生存期 营养支持组与安慰剂组相比营养支持组与安慰剂组相比，OS无改善无改善第二部分小结第二部分小结1.外科手术患者外科手术患者2.放疗患者放疗患者3.肿瘤内科患者肿瘤内科患者4.高剂量化疗和造血干细胞移植患者5.恶性肿瘤生存者恶性肿瘤生存者6.未接受抗肿瘤治疗的晚期患者未接受抗肿瘤治疗的晚期患者Take home message Value of NT Important part of palliative therapy 2016 ESPEN guidelines:Some is sure,some is for study Screen and evaluate Indication for special patients 5 steps NST in MDT for cancer patients