2017年乳腺癌CSCO指南

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1、人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南(2017.V1)辅助治疗仅供应专家需求提供学术资料的场合NP-HER-2017.04-031 Valid Until 2019.04声 明本资料为仅用于学术会议或活动的专业资料，旨在促进医药信息的沟通和交流，仅供医疗卫生专业人士参考。内容可能含有未在中国批准的临床适应症。处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。曲妥珠单抗在中国的乳腺癌适应症为：HER2 阳性的转移性乳腺癌：作为单一药物治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌；与紫杉醇或者多西他赛联合，用于未接受化疗的转移性乳腺癌患者。乳

2、腺癌辅助治疗：单药适用于接受了手术、含蒽环类抗生素辅助化疗和放疗（如果适用）后的HER2 阳性乳腺癌的辅助治疗。卡培他滨在中国的乳腺癌适应症为：乳腺癌联合化疗：卡培他滨可与多西他赛联合用于治疗含蒽环类药物方案化疗失败的转移性乳腺癌。乳腺癌单药化疗：卡培他滨亦可单独用于治疗对紫杉醇及含蒽环类药物化疗方案均耐药或对紫杉醇耐药和不能再使用蒽环类药物治疗（例如已经接受了累积剂量400 mg/m2 阿霉素或阿霉素同类物）的转移性乳腺癌患者。T-DM1在中国尚未上市帕妥珠单抗尚未在中国上市人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1乳腺癌的术后辅助治疗（一）辅助治疗前评估及检查（二）HER-2阳性乳腺

3、癌的辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌的辅助化疗（四）激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1辅助治疗前评估及检查 基本策略可选策略肿瘤相关评估1.明确肿瘤临床分期2.明确肿瘤病理类型、组织学分级、分子特征（ER、PR、HER-2、Ki-67）1.多基因表达谱检测 如21基因复发风险评估（Oncotype DX）自身状况评估1.既往史（尤其需关注与治疗相关的重要病史信息）2.体格检查3.一般血液学检查4.评估主要脏器功能（包括肝、肾、心脏）5.心理评估及疏导1.育龄期女性必要时进行生育咨询2.遗传性乳腺高危患者进行遗传学咨询人民卫生出版社 CSCO乳腺

4、癌指南2017.V1辅助治疗前评估及检查1明确肿瘤临床和病理分期。肿瘤临床分期参考美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）编写的第7版AJCC癌症分期手册，对于手术后的患者，应依据手术后的病理情况进行TNM分期，包括肿块数目、位置、最大径和区域淋巴结状况及切缘情况。远处病灶评估（M分期）详见早期乳腺癌确诊检查相关内容。2治疗前需详细评估患者一般状况和对治疗的耐受性，综合制定辅助治疗方案。3国外指南推荐多基因检测作为部分Luminal型患者选择辅助化疗的重要依据，但目前基于中国人群的多基因检测相关研究仍然较少，国内缺乏相应的行业标准与共

5、识，因此目前并不常规推荐。人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1乳腺癌的术后辅助治疗（一）辅助治疗前评估及检查（二）HER-2阳性乳腺癌的辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌的辅助化疗（四）激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1HER2阳性乳腺癌预后差Sorlie T,et al.Proc Natl Acad Sci USA 2003;100:8418-8423至远处转移时间总生存P0.01P0.01HER2阳性早期乳腺癌至远处转移时间和总生存时间均较短人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1未接受抗HER2治疗的HER2阳性乳腺癌患

6、者术后复发风险高Jia WJ,et al.Asian Pac J Cancer Prev,2015(1),315-3201999-2010年间，连续纳入709例行保乳手术后患者的回顾性分析，评价乳腺癌亚型与复发的相关性DFSDMFSHER2+vs.Lumina AHR 4.17(2.06-8.44)P0.001HER2+vs.Lumina AHR 4.09(1.75-9.59)P=0.001HER2阳性早期乳腺癌5年复发风险为Luminal A型的4.17倍，5年远处转移风险为Luminal A型的4.09倍人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1HER2阳性乳腺癌辅助治疗 分层基本策

7、略可选策略有高危因素：1.T2及以上2.或N1及以上3.或激素受体阴性AC-TH方案（1A）TCbH方案尤其适用于有蒽环类心脏毒性隐患的患者肿瘤2cm，淋巴结阴性且激素受体阳性TC4H方案wPH方案不能耐受化疗，激素受体阳性，老年患者H内分泌治疗人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1HERA：研究设计主要终点：DFS次要终点：OS,TTR,TTDR,心脏安全性HER2阳性早期浸润性乳腺癌 (N=5102)观察组(n=1698)曲妥珠单抗治疗1年(n=1703)曲妥珠单抗治疗2年(n=1701)手术+(新)辅助化疗放疗R基于1年随访所观察到曲妥珠单抗的显著获益，研究方案进行了修改，准许

8、至2005年5月16日所有符合条件(处于无病生存且LVEF55%)并签署知情同意的患者可交叉接受曲妥珠单抗1-2年治疗（n=885 52%）曲妥珠单抗给药方案:8mg/kg(首剂)6mg/kg(维持),每3周给药一次1.Gianni L,et al.Lancet Oncol 2011;12:236-244.2.Jackisch C,et al.2015 SABCS Abstract PD5-01人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1HERA：曲妥珠单抗1年辅助治疗，近70%的患者走向治愈之路曲妥珠单抗辅助治疗1年,中位随访10年显示10年DFS达69.3%，DFS获益6.8%，显著降

9、低复发风险达24%Jackisch C,et al.2015 SABCS Abstract PD5-01.100806040200012345678910曲妥珠单抗1年(n=1702)观察(n=1697)HR=0.7695%CI:0.68-0.86P0.0001无病生存率(%)81.3%75.9%71.2%69.3%62.5%64.7%70.0%75.2%时间(年)临床治愈：WHO定义为10年无病生存人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1HERA:曲妥珠单抗辅助治疗1年，近80%患者获得10年以上长期生存曲妥珠单抗辅助治疗1年,中位随访11年OS达79.4%，OS率较观察组增加6.5

10、%，降低死亡风险26%曲妥珠单抗 2年组和1年组的临床疗效相似Jackisch C,et al.2015 SABCS Abstract PD5-01.人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1HER2阳性乳腺癌辅助治疗 方案选择 分层基本策略可选策略有高危因素：1.T2及以上2.或N1及以上3.或激素受体阴性AC-TH方案（1A）TCbH方案尤其适用于有蒽环类心脏毒性隐患的患者肿瘤2cm，淋巴结阴性且激素受体阳性TC4H方案wPH方案不能耐受化疗，激素受体阳性，老年患者H内分泌治疗人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1NSABP B31/N9831:AC-THNSABP B31

11、/NCCTG N9831中位随访8.4年更新比较AC-TH方案与AC-T方案辅助治疗HER2阳性早期乳腺癌疗效和安全性的III期临床研究Perez EA et al.JCO 2014;32:3744-3752人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1NSABP B-31/N9831联合分析AC-TH对照组(n=2017):ACTNCCTG N9831 A组(n=971)NSABP B-31 1组(n=1046)ACTACT=AC(多柔比星/环磷酰胺 60/600 mg/m2 q3w 4)=T(紫杉醇 80 mg/m2/wk 12)=T(紫杉醇 175 mg/m2 q3w 4 or 80

12、mg/m2 qw 12)=H(曲妥珠单抗 4 mg/kg 首剂，然后 2 mg/kg qw 52)曲妥珠单抗组(n=2028):ACTHNCCTG N9831 C组(n=973)NSABP B-31 2组(n=1055)THTHACACPerez EA et al.JCO 2014;32:3744-3752.人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1NSABP B31/N9831：AC-TH降低死亡风险37%和复发风险40自随机分组后时间(年)自随机分组后时间(年)Perez EA et al.JCO 2014;32:3744-3752OSDFSAC-TH 10年DFS率73.7%，绝对

13、获益11.5%，10年生存率84%，绝对获益8.8%人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1紫杉醇同步或序贯曲妥珠单抗方案的比较NCCTG N9831：B组 vs C组HER2阳性阳性EBCN=2614随机分组AC(q3w x 4)AC(q3w x 4)AC(q3w x 4)紫杉醇紫杉醇(qw x 12)紫杉醇紫杉醇(qw x 12)曲妥珠单抗曲妥珠单抗(qw x 52)紫杉醇紫杉醇(qw x 12)+曲妥珠单抗曲妥珠单抗(qw x 52)A组B组C组n=819n=981n=814AC=多柔比星/环磷酰胺 60/600 mg/m2 q3w 4;紫杉醇 80 mg/m2/wk 12)；曲

14、妥珠单抗 4 mg/kg首剂，然后2 mg/kg qw 52Romond EH,et al.N Engl J Med 2005;353:1673-1684.序贯组(B)从和NSABP B-31的联合分析中排除人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1NCCTG N9831：序贯 vs.同步：p值没有达到预设显著性水平Perez EA,et al.J Clin Oncol.2011;29:4491-4497*预先定义的显著性P值为P=0.00116蒽环序贯紫杉同步曲妥珠单抗是优选方案人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1HER2阳性乳腺癌辅助治疗 方案选择 分层基本策略可选策略有

15、高危因素：1.T2及以上2.或N1及以上3.或激素受体阴性AC-TH方案（1A）TCbH方案尤其适用于有蒽环类心脏毒性隐患的患者肿瘤2cm，淋巴结阴性且激素受体阳性TC4H方案wPH方案不能耐受化疗，激素受体阳性，老年患者H内分泌治疗人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1BCIRG 006：研究设计6 x T+CACTACTHTCH1年的曲妥珠单抗4 x AC4 x T1年的曲妥珠单抗4 x AC4 x THER2HER2阳性阳性淋巴结阳性淋巴结阳性或或高风险淋巴结阴性高风险淋巴结阴性 EBCEBCN=3222N=3222按淋巴结及按淋巴结及激素受体状态分层激素受体状态分层研究剂量A

16、C:多柔比星 60 mg/m2+环磷酰胺 600 mg/m2 q3w x 4T:多西他赛 100 mg/m2 q3w x 4(75 mg/m2 q3w x 6，当联合卡铂)C:卡铂 AUC 6 q3w x 6 H:曲妥珠单抗的用法为化疗期间每周(4 mg/kg 首剂，之后2mg/kg qw),随后6 mg/kg q3w，作为单药治疗至满12个月的治疗疗程1.Slamon D,et al.N Engl J Med 2011;365:1273-1283.2.Slamon D,et al.SABCS 2015,S5-04RBCIRG006研究中位随访10.3年更新比较AC-TH、TCH方案与AC-T

17、方案辅助治疗HER2阳性早期乳腺癌疗效和安全性的III期临床研究人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1BCIRG 006：AC-TH或TCbH为超过70%患者带来10年无病生存0.40.50.60.70.80.9101224364860728496 108 120 132%alive and disease-freeTime(months)Patients Events HR(95%C.I.)P 1073 328 1(reference)1074 269 0.72(0.61-0.85)0.0001 1075 279 0.77(0.65-0.90)0.001173.0%67.9%74.

18、6%Slamon D,et al.SABCS 2015,S5-04人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1AC-T n=1050(%)AC-TH n=1068(%)TCH n=1056(%)心脏相关死亡事件000CHF8214P=0.0005AC-T n=1050(%)AC-TH n=1068(%)TCH n=1056(%)12020097PT (N=1019)AC-TH(N=1043)TCH (N=1032)BCIRG 006：心脏安全性数据Time since randomization(months)Slamon D,et al.S

19、ABCS 2015,S5-04BCIRG 006 平均左室射血分数 连续观察数据人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1BCIRG006：中位随访10.3年更新 AC-TH和TCH组维持了相对于不含曲妥珠单抗的对照组AC-T的长期显著性获益 整体人群或高危人群TCH组和AC-TH组DFS无显著差异 TCH组慢性心衰和LVEF下降10%事件相对较少 HER2阳性早期乳腺癌辅助治疗，对于有心脏基础疾病的患者可选择TCbH方案Slamon D,et al.SABCS 2015,S5-04人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1小结：曲妥珠单抗辅助治疗奠定HER2阳性早期乳腺癌患者治疗

20、基础1.Goldhirsch A,et al.Lancet 2013;382:102128.2.2.Perez EA,et al.SABCS 2012.;3.3.Slamon D,et al.2011研究HER2阳性患者数中位随访时间10年DFS复发风险降低(%)10年OS死亡风险降低(%)HERA1510211年 69.3%24%81%26%NCCTG N9831/NSABP B3122101/35058.4年 73.7%40%84%37%BCIRG0063322210.3年 74.6%28%85.9%37%73%23%83.3%24%人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1HER2

21、阳性乳腺癌辅助治疗 方案选择 分层基本策略可选策略有高危因素：1.T2及以上2.或N1及以上3.或激素受体阴性AC-TH方案（1A）TCbH方案尤其适用于有蒽环类心脏毒性隐患的患者肿瘤2cm，淋巴结阴性且激素受体阳性TC4H方案wPH方案不能耐受化疗，激素受体阳性，老年患者H内分泌治疗人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1TC4H治疗HER2阳性早期乳腺癌：研究设计研究背景 既往结果表明与多柔比星联合环磷酰胺相比，多西他赛联合环磷酰胺能够改善早期乳腺癌患者的DFS以及OS研究目的 评估在非蒽环类治疗方案(多西他赛+环磷酰胺)中增加1年曲妥珠单抗，用于治疗HER2-扩增的早期乳腺癌患者

22、的疗效，并评估是否该方案在TOP2A-扩增和TOP2A-非扩增疾病中是否等效主要终点在TOP2A-扩增和TOP2A-非扩增患者中的2年DFS率在意向治疗人群中进行分析Jones SE,et al.Lancet Oncol 2013 HER2-扩增的可手术、组织学确认的浸润性早期乳腺癌 年龄18-75岁 ECOG PS 1N=4934 x q21d多西他赛 75 mg/m2，iv 环磷酰胺 600 mg/m2，iv曲妥珠单抗 4 mg/kg(负荷剂量)d1，2 mg/kg d1，8和15，iv 曲妥珠单抗 6 mg/kg q3w，持续1年人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1数据以%(

23、95%CI)表示2年DFS3年DFS2年OS3年OS所有患者(n=493)97.8%(96.0-98.8)96.9%(94.8-98.1)99.2%(97.8-99.7)98.7%(97.1-99.4)淋巴结状态 淋巴结阳性(n=102)96.9%(90.7-99.0)93.5%(86.2-97.1)100%97.7%(91.3-99.4)淋巴结阴性(n=391)98.1%(96.0-99.1)97.8%(95.6-98.9)98.9%(97.2-99.6)98.9%(97.2-99.6)1.0 cm淋巴结阴性(n=95)100%100%100%100%肿瘤大小 1.0 cm(n=107)10

24、0%100%100%100%1.1-2.0 cm(n=224)98.1%(95.0-99.3)96.5%(92.8-98.3)99.5%(96.8-99.9)99.5%(96.8-99.9)2.0 cm(n=162)96.0%(91.3-98.2)95.2%(90.2-97.7)98.1%(94.1-99.4)96.6%(92.0-98.6)基因拷贝数 TOP2A扩增(n=190)97.8%(94.2-99.2)97.2%(93.4-98.8)99.5%(96.2-99.9)98.9%(95.6-99.7)TOP2A非扩增(n=248)97.9%(94.9-99.1)96.4%(92.9-98

25、.2)98.8%(96.2-99.6)98.3%(95.4-99.3)cMYC扩增(n=99)96.8%(90.4-99.0)96.8%(90.4-99.0)99.0%(93.0-99.9)99.0%(93.0-99.9)cMYC扩增(n=337)98.1%(95.8-99.1)97.1%(94.4-98.5)99.1%(97.2-99.7)98.8%(96.7-99.5)Jones SE,et al.Lancet Oncol 2013TC4H治疗HER2阳性早期乳腺癌：DFS和OS人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V101224360122436020406080100DFS(%)

26、020406080100OS(%)意向治疗人群(ITT)的DFS和OSTC4H治疗HER2阳性早期乳腺癌：DFS和OS多变量分析表明，淋巴结阳性(HR 2.66，95%CI 0.91-7.82，p=0.08)和雌激素受体-阴性(HR 0.41,雌激素受体-阳性 vs.阴性，95%CI 0.14-0.19，p=0.10)为DFS的潜在预后因素，但是这些因素均无统计学显著性由于发生的事件不足，无法进行OS的多变量分析时间(月)时间(月)Jones SE,et al.Lancet Oncol 20132年DFS：97.8%2年OS：99.2%人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1Tolan

27、ey SM,et al.N Engl J Med 2013;372(2):134-141.TTTTTTTTTTTTTTPTPTPTPTPTPTPTPTPTPTPTPHER2+淋巴结阴性3cmN=406紫杉醇 80 mg/m2+曲妥珠单抗 2 mg/kg qw 12随后曲妥珠单抗 6 mg/kg q3w 13APT：wPH辅助治疗HER2阳性、淋巴结阴性乳腺癌的II期临床试验人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1APT：入组人群特征数量百分比年龄 704110原发肿瘤大小 T1a 0.5cm7719 T1b 0.5-1.0cm12431 T1c 1.0-2.0cm16942 T2 2.

28、0-3.0cm369组织学分级 I高分化4411 II中分化13132 III低分化22856HR状态（ER和/或PR）阳性27267 阴性13433Tolaney SM,et al.N Engl J Med 2013;372(2):134-141.人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1APT：3年DFSTolaney SM,et al.N Engl J Med 2013;372(2):134-141.人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1APT：不同肿瘤大小的3年DFSTolaney SM,et al.N Engl J Med 2013;372(2):134-141.人民

29、卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1APT：不同HR状态的3年DFSTolaney SM,et al.N Engl J Med 2013;372(2):134-141.人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1小结：HER2阳性早期乳腺癌关键临床研究人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识2016方案研究入组时间入组例数入组条件治疗组对照组疗效化疗后HHERA2001-200550811.淋巴结阳性；2.或高危淋巴结阴性（肿瘤1cm）；3.排除转移性疾病或T4（包括炎性乳腺癌或锁骨上淋巴结转移）至少4周期标准 化 疗+曲妥珠单抗至少4周期标准化疗DFS和OS显著提高，10年

30、随访仍有显著获益AC-THN A S B P B31/N98312000-20052000-200436761.淋巴结阳性；2.或高危淋巴结阴性（肿瘤2cm，HR阳性；或肿瘤1cm，HR阴性）；3.排除转移性疾病患者AC-THAC-TDFS和OS显著提高TCbHBCIRG0062001-200432221.淋巴结阳性；2.或高危淋巴结阴性（至少以下4项标准之一：肿瘤2cm，HR阳性，组织学分级2-3，35岁）；3.排除T4，或N2，或已知N3，或M1患者TCH&AC-THAC-TTCH与AC-TH比较，DFS与OS差异无统计学 差 异，但 两 组 的DFS和OS均显著优于AC-TTC4HJon

31、es et al2007-20094931.淋巴结阳性或阴性，对于淋巴结阴性的患者，对肿瘤直径下限无要求；2.排除IIIA期，IIIB期，或局部晚期，或IV期患者TC4H无2年DFS率97.8%，2年OS率99.2%wPHAPT2007-20104101.3cm，对肿瘤直径下限无要求；2.淋巴结阴性；3.排除局部晚期或晚期患者wTH无3年DFS率98.7%人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1HER2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗关于肿瘤大小的适应证1T1c及以上患者应该接受曲妥珠单抗辅助治疗2T1b患者可推荐曲妥珠单抗辅助治疗3T1a患者可考虑曲妥珠单抗辅助治疗，尤其伴高危因素患者，

32、如激素受体阴性、分级差、Ki-67高等注：目前并无微浸润患者能从靶向辅助治疗中获益的明确证据，因此这部分患者不在辅助治疗人群的讨论范围内 人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1HER2阳性乳腺癌辅助治疗 注意事项1建议术后尽量早期使用曲妥珠单抗辅助治疗，对于辅助化疗时没有及时联合曲妥珠单抗的患者，化疗后应尽早开始使用曲妥珠单抗治疗2即使辅助化疗已经结束，但尚未出现复发转移的患者，仍可以考虑使用曲妥珠单抗3HER-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗标准的用药时间为1年人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1观察组1698人无病且存活1354人不适合交叉344人DFS事件275人存活

33、119人交叉至曲妥珠单抗 885人DFS事件 84人OS事件 13人失访 8人留在对照组 469人DFS事件 99人OS事件 35人失访 23人OS事件 95人失访 10人失访 69人死亡 70人失访 7人HERA研究交叉人群分析：患者分布Gianni L,et al.Lancet Oncol 2011;12:236-244.人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1辅助治疗延迟使用H：仍获益HERA研究中有885名由观察组交叉至曲妥珠单抗组术后初始未接受曲妥珠单抗治疗的患者，2年内开始曲妥珠单抗辅助治疗1年的患者复发风险显著降低，5年内开始使用曲妥珠单抗辅助治疗1年仍可获益Gianni

34、 L,et al.Lancet Oncol 2011;12:236-244.0.00.51.01.52.0是 vs 否选择性交叉1-3 vs 4阴性 vs 4未评估 vs4淋巴结阳性 vs.阴性激素受体状态蒽环类与紫杉类 vs.无蒽环类蒽环类，无紫杉类 vs.无蒽环类既往化疗60 vs3550-59 vs 3535-49 vs 5cm7.87.6淋巴结状态(%)1-3个62.761.5 3个37.338.5人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1Roche H,et al.J Clin Oncol 24:5664-5671.时间(年)无病生存概率(%)HR=0.8395%CI=0.69

35、-0.99P=0.041FEC(n=2073)FEC-T(n=2089)012345025507510078.3%73.2%PACS 001研究:FEC-T的5年DFS显著高于FEC人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1乳腺癌辅助化疗注意事项（1-6/9）1早期乳腺癌辅助化疗的目的是争取治愈，所以要强调标准、规范的化疗，包括标准的药物、剂量、治疗间隙和治疗疗程。2抗癌药物的选择、剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂，考虑到毒性反应、个体差异合并症的存在，可根据患者反应和既往治疗的情况调整用药剂量或方案以及应用支持治疗。辅助化疗的管理详见本指南化疗管理相关内容。3化疗时应注意化疗药物的给

36、药顺序、输注时间和剂量强度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用。4若无特殊情况，一般不建议减少化疗的周期数。5辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化疗结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。6建议根据患者危险度、耐受程度、患者意愿并结合临床研究的背景选择化疗方案，并制定预防呕吐、骨髓抑制的管理方案。人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1乳腺癌辅助化疗注意事项（7-9/9）7对于三阴性乳腺癌，除部分肿瘤负荷较小的患者外（如T1，N0），一般推荐AC-T的化疗方案。根据CALGB 9741研究结果，专家认为剂量密集型AC-T可用于部分可耐受的三阴性乳腺癌患者。8对于L

37、uminal型患者，其化疗方案的制定取决于疾病对化疗反应性与疾病复发风险。大部分专家认为Luminal A型乳腺癌“对化疗反应较差”，若存在需要化疗的指标（如淋巴结13阳性），则可推荐AC或TC方案；但对于淋巴结4个的高危患者，可推荐AC序贯紫杉类的方案。9Ki-67表达水平是选择化疗的重要因素之一。对于其他危险因素较低的患者（HR阳性，T1，N0），若Ki-6730，推荐进行辅助化疗；若Ki-6715，由于获益不明确，目前并不推荐辅助化疗；若Ki-67为1530，需要综合考虑患者的意愿、对化疗的耐受程度及化疗可能带来的获益及风险，充分与患者沟通后决定是否需要进行辅助化疗。人民卫生出版社 CS

38、CO乳腺癌指南2017.V1乳腺癌的术后辅助治疗（一）辅助治疗前评估及检查（二）HER-2阳性乳腺癌的辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌的辅助化疗（四）激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1辅助内分泌治疗适宜患者1辅助内分泌治疗对雌激素受体ER和（或）PR阳性的乳腺癌患者至关重要。2对ER阳性率为19的患者，不建议放弃辅助化疗，在完成辅助化疗后可考虑进行辅助内分泌治疗。但对于绝经前患者ER阳性率为19的患者不建议采用卵巢功能抑制联合口服内分泌药物的方案。3无论患者是否化疗，均应于手术前后、化疗之前判断患者的月经状态。人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南

39、2017.V1月经状态判定标准绝经的定义：绝经一般是指月经永久性终止，提示卵巢合成的雌激素持续性减少。满足以下任意一条者，都可认为达到绝经状态：双侧卵巢切除术后。年龄60岁。年龄60岁，自然停经12个月，在近1年未接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势的情况下，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。年龄60岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗策略 基本策略可选策略第三代芳香化酶抑制剂（AI）5年包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦（1A）初始辅助AI治疗已满5年，耐受性良好，可考虑延长内分泌治

40、疗，继续5年AI或TAM（2B）符合以下之一可考虑延长内分泌治疗：淋巴结阳性 G3 其他需要行辅助化疗的危险因素初始使用TAM的患者，治疗期内可换用5年AI治疗 人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗策略 基本策略可选策略第三代芳香化酶抑制剂（AI）5年包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦（1A）初始辅助AI治疗已满5年，耐受性良好，可考虑延长内分泌治疗，继续5年AI或TAM（2B）符合以下之一可考虑延长内分泌治疗：淋巴结阳性 G3 其他需要行辅助化疗的危险因素初始使用TAM的患者，治疗期内可换用5年AI治疗 人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1A

41、TAC研究设计手术 放疗 化疗(20%)阿那曲唑1mg po.qd+安慰剂(n=3125)阿那曲唑1mg po.qd+他莫昔芬20mg po,qd(n=3125)1996.7月-2000.3月21个国家381个中心共入组9366例患者ER+：84%绝经后浸润性乳腺癌患者R主要研究终点无病生存期安全性/耐受性次要研究终点对侧乳腺癌的发生率至复发/远处复发时间生存期随访他莫昔芬20mg po.qd+安慰剂(n=3116)初步分析结果显示联合用药组与他莫昔芬组相比没有疗效或安全性的优势，所以联合用药组停止Lancet 2002;359:2131-2139.人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.

42、V15年AI优于5年TAM图A：阿那曲唑显著改善无病生存期(DFS)并体现出延续效应图B：阿那曲唑显著降低术后近期和远期两大复发高峰,提高早期治愈率ATAC 研究：随访120个月结果Lancet Oncol.2010 Dec;11(12):1109-10人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1MA.27研究：依西美坦辅助治疗5年RMA.27研究方案年12345阿那曲唑(n=3787)依西美坦(n=3789)依西美坦是一个甾体类芳香化酶抑制剂MA.27研究假设如研究为阴性结果，则视为研究失败，证明试验药物不优于对照组药物Goss PE,et al.J Clin Oncol 2013;31

43、:1398-1404.1008060402000123456EFS事件概率(%)分层HR=1.02;95%CI=0.87-1.18;P=0.8537873789367436553487346131823190219022307237345652患者数瑞宁得依西美坦时间(年)主要终点EFS：依西美坦对比阿那曲唑，未达统计学显著差异阿那曲唑事件数(%)依西美坦事件数(%)EFS343(9.1)350(9.2)人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1FACE研究：来曲唑 vs 阿那曲唑绝经后HR阳性、淋巴结阳性IIIb期研究主要终点：DFS次要终点：OS、安全性DFS=从随机到浸润性BC复发

44、时间(局部，区域，对侧，或者远处)或到因任何事件死亡的时间OS=从随机到因任何时间导致死亡的时间OShaughnessy J,et al.SABCS 2015 PD2-01.BC辅助治疗辅助治疗 绝经后绝经后 HR+术后或辅助化疗后术后或辅助化疗后12周周R 1:1来曲唑来曲唑 2.5mg/天天(n=2061)阿那曲唑阿那曲唑 1mg/天天(n=2075)1中期分析中期分析:320DFS事件数事件数治疗5年或至复发2中期分析中期分析:639DFS事件数事件数最终分析最终分析:959DFS事件数事件数人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1FACE研究结果：DFS&OS 研究未达到主要终

45、点，DFS在两组间(来曲唑 vs 阿那曲唑)并无统计学差异(HR,0.93 95%CI,0.80-1.07;P=0.3150)OS在两组中并无统计学差异(HR,0.9895%CI,0.82-1.17;P=0.7916)5年预估OS率来曲唑 89.9%来曲唑 vs阿那曲唑 89.2%，两组中位OS未达到OShaughnessy J,et al.SABCS 2015 PD2-01.100806040200来曲唑来曲唑阿那曲唑阿那曲唑20612075来曲唑来曲唑阿那曲唑阿那曲唑2061207501224364860728196时间时间(月月)19852002192819401861187317051

46、7931538151136236711111风险比风险比18391800245242NENE总总删失删失事件事件中位中位HR(95%,CI):0.98(0.82-1.17)Logrank P=0.7916OS100806040200来曲唑来曲唑阿那曲唑阿那曲唑20512075来曲唑来曲唑阿那曲唑阿那曲唑2051207501224364860728196时间时间(月月)19841996188518871795179117041585144114042642598771风险比风险比17201707341368NENE总总删失删失中位中位HR(95%,CI):0.93(0.80-1.07)Logra

47、nk P=0.3150DFS事件事件人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗策略 基本策略可选策略第三代芳香化酶抑制剂（AI）5年包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦（1A）初始辅助AI治疗已满5年，耐受性良好，可考虑延长内分泌治疗，继续5年AI或TAM（2B）符合以下之一可考虑延长内分泌治疗：淋巴结阳性 G3 其他需要行辅助化疗的危险因素初始使用TAM的患者，治疗期内可换用5年AI治疗 人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1BIG1-98研究：随访时间 8年结果TAM与AI 5年内换药组85 研究设计Regan,et al.Lancet Oncol.

48、2011 Nov;12(12):1101-8人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1MA.17研究：研究设计TAM辅助治疗后续来曲唑治疗主要终点：DFS次要终点：OS/安全性/生活质量亚组研究：骨密度（BMD）/骨标记物、血脂谱随机分组a他莫昔芬安慰剂 qdb来曲唑 2.5 mg qda近5年的辅助治疗5年后续辅助治疗0-3个月n=2575n=2582Goss et al.N Engl J Med.2003;349:1793;Goss et al.J Natl Cancer Inst.2005;97:1262.绝经后 ER+和/或PgR+任何淋巴结状态 ECOG PS：0-2 在随机分

49、组时无复发an=2575(疗效),2154(安全性);bn=2582(疗效),2145(安全性)确诊乳腺癌(N=5157)人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1淋巴结阳性患者HR 0.61*(95%CI,0.45-0.84)HR 0.53*(95%CI,0.36-0.78)HR 0.61*(95%CI,0.38-0.98)所有患者DFS*HR 0.58;P0.001Distant DFS*HR 0.60;P0 至4.5主要研究终点：DFS次要研究终点 OS 所有对侧乳腺癌 安全性 生活质量芳香化酶抑制剂治疗4.5-6年来曲唑 2.5 mg po Qd 随机分组来曲唑 2.5 mg p

50、o Qd安慰剂 2.5 mg po Qd5年Goss P,et al.ASCO 2016,Abstract LBA1人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1MA.17R：主要研究终点 6.3年随访时的DFS来曲唑安慰剂DFS事件67（7.0）98（10.2）远处转移4253局部区域复发1930骨转移2837新发对侧乳腺癌 CBC13（1.4)31(3.2)来曲唑组较安慰剂组显著降低DFS事件，HR=0.66,p=0.01Goss P,et al.ASCO 2016,Abstract LBA1CSCO乳腺癌指南2017.V1人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1NSABP B-

51、42：5年AI或5年TAM序贯AI治疗之后接受来曲唑 vs 安慰剂后续治疗无进展确诊乳腺癌(N=3966)绝经后 ER+和/或PgR+I-III 期乳腺癌DFS来曲唑5年安慰剂5年AI 5 years TAM 2-3 yearsAI 3-2 years 随机入组Mamounas et al.Clin Breast Cancer.2006;7:416.Micheal Gnant,et all.2016 SABCS S1-5.中位随访时间6.9年分层：淋巴结阳性（43%）vs 淋巴结阴性（57%）他莫昔芬治疗（39%）vs 未治疗（61%）BMD T-评分 -2.0（75%）vs -2.0（25%

52、）主要研究终点：DFS(包括局部、区域和远端复发DR)次要研究终点：OS,BCFI(包括原位复发或发生对侧乳腺癌)，DR,OF(骨质疏松性骨折),AT(动脉血栓)事件人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1#事件数29233984.7%81.3%来曲唑安慰剂100 806040200024678DFS随机分组后时间(年)来曲唑来曲唑安慰剂安慰剂19591964181318141644163912251208216210HR=0.85(0.73-0.999)P=0.048*主要终点DFS：P值未达到0.0418的显著性水平Micheal Gnant,et all.2016 SABCS S

53、1-5.随机分组后时间(年)次要终点：BCFI（Breast cancer free interval）来曲唑组较安慰剂组显著降低NSABP B-42：研究结果人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1DATA研究设计绝经后患者随机分组ER+和/或PR+无疾病复发症状M0乳腺癌他莫昔芬辅助治疗后2-3年分层淋巴结状态ER/PR状态HER2状态他莫昔芬持续治疗时间阿那曲唑治疗6年1mg/天阿那曲唑治疗3年1mg/天效能为80%时，3年无病生存期从90%增加到94%，例如，HR为0.6和显著差异水平为0.5考虑到10%退出率：每组纳入950例患者(实际纳入1912例患者)最短随访时间：随机分

54、组后6年，例如，适应(adapted)随访3年(最后一例患者纳入时间为2009,08)主要终点：适应(adapted)无病生存期(aDFS)，定义为随机分组3年后DFS和包括事件：(非)浸润乳腺癌复发(局部、区域、远端)第二原位(非)浸润癌，包括，对侧乳腺癌和除了皮肤基底细胞癌或鳞状细胞癌或宫颈原位癌的癌症任意原因死亡次要终点：适应OS(aOS)和不良事件Vivianne Tjan-Heijnen,et all.2016 SABCS S1-03比较TAM23年后，阿那曲唑3年对比阿那曲唑6年治疗绝经后激素受体阳性早期乳腺癌的III期临床研究人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1DAT

55、A研究结果：DFS与OS3年DFS：90.7%vs 88.9%治疗6年治疗3年患者比例(%)N=1660阿那曲唑治疗6年(n=827)阿那曲唑治疗3年(n=833)5年DFS83.179.4HR(95%)0.79(0.62-1.02)P值0.07治疗6年治疗3年患者比例(%)N=597阿那曲唑治疗6年(n=293)阿那曲唑治疗3年(n=286)5年DFS86.075.9HR(95%)0.58(0.39-0.89)P值0.01DFSDFS亚组：亚组：ER+和和PR+、HER2-、PN+、化疗、化疗+患者比例(%)N=1660阿那曲唑治疗6年(n=827)阿那曲唑治疗3年(n=833)5年DFS9

56、0.890.4HR(95%)0.91(0.65-1.29)P值0.60OS治疗6年治疗3年中位随访4.1年(P5=2.9,P95=5.8年)Vivianne Tjan-Heijnen,et all.2016 SABCS S1-03人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1两项平行分析：1.Primary analysis：“是否应该延长2.5年或5年的治疗时间？”2.Secondary analysis：“已经完成2.5年延长治疗，是否应该继续延长到5年？”IDEAL研究他莫西芬芳香化酶抑制剂(AI)AI他莫西芬随机入组来曲唑2.5年来曲唑 5年5年辅助内分泌治疗后续强化辅助内分泌治疗0

57、2年 分层：既往接受内分泌治疗内分泌治疗停药时间淋巴结状态辅助化疗情况随 访随 访入组标准：绝经后/ER/PR+/无复发/新发肿瘤主要研究终点：DFS次要研究终点：OS/Distant metastasis free interval(DMFI)/2nd primary breast cancer(DCIS or invasive)/SafetyPrimary analysisSecondary analysisBlok EJ.et al.2016 SABCS S1-04完成5年辅助内分泌治疗后接受来曲唑后续强化辅助治疗的理想治疗时间：一项随机III期研究（BOOG 2006-05）人民卫生出

58、版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1第一次DFS第二次DFS生存率生存率2.5年5年2.5年5年时间(年)时间(年)Blok EJ.et al.2016 SABCS S1-04IDEAL研究：结果在两项平行分析中，两组整体人群在DFS方面均无统计学差异人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1ER阳性乳腺癌、淋巴结阳性远期预后特征考虑用淋巴结阳性等因素作为评估远期复发的依据人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V11MA17R研究：对于使用了35年TAM后使用5年AI后的患者如继续5年AI，即AI治疗时间达10年，较安慰剂组进一步降低了复发风险。2绝经后患者，5年AI后继续5年T

59、AM或AI，无头对头研究。目前上述研究结果中，患者在完成初始5年治疗后，继续使用AI（2-5年）的不同研究结论并不完全一致。3目前证据级别低的情况下，对需要延长治疗的患者的治疗选择：可以考虑继续使用5年AI治疗。无法耐受AI或相对复发风险不高的患者也可以考虑换5年TAM治疗。4绝经后低危患者初始辅助内分泌治疗使用AI已满5年可以停药。绝经后乳腺癌患者延长内分泌治疗 注意事项人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1绝经前乳腺癌患者辅助内分泌治疗分层基本策略可选策略复发风险低的患者：1.淋巴结阴性2.G13.T2cm4.无辅助化疗指征TAM 5年 1.年轻患者，综合考虑以下危险因素：G2-

60、3 淋巴结阳性13个 T2cm2.或有辅助化疗指征，但不愿意接受化疗的患者卵巢功能抑制（OFS）TAM5年完成5年治疗后，耐受性良好可考虑延长内分泌治疗1.未绝经者使用TAM治疗5年2.绝经者使用AI（2B）具有以下危险因素的患者：1.淋巴结阳性4个2.G3卵巢功能抑制（OFS）AI 5年完成5年治疗后，耐受性良好可考虑延长内分泌治疗1.未绝经者使用OFSAI治疗5年或TAM 5年2.绝经者使用AI治疗5年（2B）人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1绝经前乳腺癌患者辅助内分泌治疗（1/3）分层基本策略可选策略复发风险低的患者：1.淋巴结阴性2.G13.T2cm4.无辅助化疗指征TA

61、M 5年 人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V11NATO研究最早明确了TAM延缓复发的作用2Stockholm试验、Scottish试验证实TAM 5年的价值32011年EBCTCG 基于20项研究Meta分析：HR（+）、淋巴结阴性、未化疗的患者 5年TAM vs 无辅助内分泌治疗 10年相对复发风险下降43%，绝对获益为15.6%复发风险低的绝经前乳腺癌患者辅助内分泌治疗人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1ITT人群随机入组了3047例患者，2003年12月-2011年1月主要分析(n=2033)；中位随访5.6年两个患者队列(分层)无化疗(47%)绝经前，术后12

62、周内(中位自手术时间1.8个月)既往化疗(53%)完成化疗后仍为绝经前*完成化疗8周内随机(中位自手术时间8.0个月)*根据本地评估的绝经前水平随机分组他莫昔芬5年(n=1018)他莫昔芬5年+OFS 5年(n=1015)依西美坦5年+OFS 5年(n=1014)主要终点：DFS浸润性复发(局部/区域/远处)浸润性对侧乳腺癌第二非乳腺原发浸润性恶性肿瘤非肿瘤相关死亡次要终点：无乳腺癌间期(BCFI)：浸润性复发或对侧乳腺癌无远处复发间期(DRFI)OSFrancis P,et al.2014 SABCS S3-08.OFS=卵巢功能抑制(GnRHa：曲普瑞林；卵巢切除术或放疗)SOFT研究绝经

63、前激素ER+和/或PR+乳腺癌人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1SOFT研究结果：绝经前无化疗亚组（复发风险低）无化疗亚组患者：40岁90%，淋巴结阴性91%，肿瘤 2cm85%，1级41%该队列患者5年TAM预后良好Francis P,et al.2014 SABCS S3-08.10080604020001234561008060402000123456自随机化后时间(年)自随机化后时间(年)无乳腺癌百分比(%)无远处复发百分比(%)无乳腺癌间期无远处复发间期T T+OFSE+OFST T+OFSE+OFSN事件数5年%HR95%CIT4762495.8T+OFS473239

64、5.10.95 0.54-1.69E+OFS4701497.10.59 0.31-1.14N事件数5年%HR95%CIT476698.6T+OFS473798.71.16 0.39-3.44E+OFS470399.30.52 0.13-2.07人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1绝经前乳腺癌患者辅助内分泌治疗（2/3）分层基本策略可选策略1.年轻患者，综合考虑以下危险因素：G2-3 淋巴结阳性13个 T2cm2.或有辅助化疗指征，但不愿意接受化疗的患者卵巢功能抑制（OFS）TAM5年完成5年治疗后，耐受性良好可考虑延长内分泌治疗1.未绝经者使用TAM治疗5年2.绝经者使用AI（2B

65、）人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V12007年Meta分析16项临床研究，9,022例HR+患者GnRHa vs.化疗GnRHa+他莫昔芬 vs.化疗他莫昔芬联合GnRHa的优势化疗(他莫昔芬)联合GnRHa的优势中位随访时间：7.3年入组时间：1987 2001中位年龄：43.6岁淋巴结阳性率：69%T1：50%Lancet 2007;369:171123人民卫生出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1在单因素、多因素模型中：年龄（按照每5岁进行分组）淋巴结肿瘤大小（2cm）为显著影响预后的独立预后因素。2007年Meta分析Lancet 2007;369:171123人民卫生

66、出版社 CSCO乳腺癌指南2017.V1SOFT研究：绝经期化疗亚组Francis P,et al.2014 SABCS S3-08.既往接受化疗53%(n=1084)总体(n=2033)中位年龄40岁43岁淋巴结+57%35%肿瘤2cm47%32%G2级83%22%HER2+18%12%自手术后中位时间8.0个月3.2个月10080604020001234561008060402000123456自随机化后时间(年)自随机化后时间(年)无乳腺癌百分比(%)无远处复发百分比(%)无乳腺癌间期无远处复发间期T T+OFSE+OFST T+OFSE+OFSN事件数5年%HRT54211678.0TT+OFS5429782.50.78 T+OFSE+OFS5448085.70.65 E+OFSN事件数5年%HR95%CIT5429083.6T+OFS5428284.80.87 0.64-1.17E+OFS5446787.80.72 0.52-0.98OFS联合治疗中获益患者更多为淋巴结阳性，细胞学分级2、3级，肿瘤直径大于2cm患者因此，对于淋巴结13个阳性、G23级，T2cm的绝经前患者则