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1、恶性室性心律失常的心电图特 征及处置 河南省人民医院 楚英杰 纲要 概述 分类 诊断与危险分层 治疗 Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101. 88心律失常 12其他心脏病 心源性猝死的原因 心律失常的现状 83%恶性室性 心律失常 17%缓慢性 心律失常 心律失常性猝死 在我国每年大约 150万人死于心源性猝死 （ SCD)， 心律失常性猝死 更是严重威胁人类 健康的 第一号杀手 。 概念（ conception) 在短时间内引起严重血流动力学障碍， 导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它 是根据心律失常的程度及性质分类的一 类严重心律失常 ,也是一
2、类需要紧急处理 的心律失常 恶性心律失常 -2007年国际长城心血管会议 心 脏 骤 停 危 及 生 命 的 心 律 失 常 恶 性 心 律 失 常 致 命 性 心 律 失 常 心脏性猝死 概念（ conception) 纲要 概述 心律失常分类 诊断与评估 治疗 心律失常的分类方法 快 / 慢 缓慢性 快速性 部位 室性 室上性 危险 程度 良性 恶性 室性心律失常分类 -心室自身频率 过缓性室性心律失常 过缓性室性逸搏心律 过缓性室性自主心律 心室停搏 快速性室性心律失常 室性早搏 室性心动过速 心室扑动、心室颤动 室性心动过速分类 -心电图的形态 单形性 多形性 尖端扭转性 双向性 紊乱
3、性 并行性 加速性室性心动过速 特发性室速（ 2） 起源于右室流出道 的特发性室性心动 过速 多形性室速 心电图上 QRS波群形态多变、 RR间期相对不整 尖端扭转型室速 1.QRS波群振幅和方向每隔 3 10个心搏环等电位线扭转； 2.多见长短周期现象 3.多有 QT间期延长 双向型室速 紊乱性室速 室性心律失常分类 -危险程度 预后意义 相关症状 血液动力学状态 良性室性心律 失常 有预后意义室 性心律失常 恶性或致命 性 室 性心律失常 纲要 概述 分类 诊断与评估 治疗 室性心律失常的诊断 心律失常诊断的主要 依据 室性心律失常良恶性 的评估依据 心电图 + 症状 + 相关病史 房室阻
4、滞 21床：双分支阻滞 宽 QRS心动过速的鉴别诊断 室性心动 过速 室上性心动 过速 流程、图形 Brugada四步法 Vereckei流程图 I I 鉴别要点的敏感性及特异性 体表图 室上速：食道图 体表图 室速：食道图 室性心律失常良 /恶性初步判读 缓慢性室性心律失常 (心率低于 30-40次 /分的心室节律） 窦房结水平 房室结水平 束支水平 快速性室性心律失常 (血流动力学） 早搏 室性心动过速 心室扑动、心室颤动 （一）单凭心电图 -恶性 紊乱性室性心动过速 多形性室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速 心率逐渐加快有蜕变为室颤趋势的室性 心动过速 心率过快（大于 230次 /分）
5、的持续性单 型性室速 紊乱性室速 多形性室速 心电图上 QRS波群形态多变、 RR间期相对不整 尖端扭转型室速 1.QRS波群振幅和方向每隔 3 10个心搏环等电位线扭转； 2.多见长短周期现象 3.多有 QT间期延长 （二）单凭心电图 -良性 特发性室速 1.经认真检查，确无心脏结构或心功能异常改变的特 发性室性心动过速，鲜有恶性后果者。 2.多数特发性室性心动过速起源于右室流出道和左室 后间隔，并有典型的心电图特征。 因此，符合特发性室性心动过速心电图 特征者，可以判别为良性室性心律失常 。 特发性室速 起源于左室后间隔的特 发性室速 特发性室速 起源于右室流出道 的特发性室性心动 过速
6、（三）心电图 +其它临床证据 加速性室性自主心律 频发室早、短阵室速 （四）有助于评估的心电图信息 合并一些标志 心电基质不稳定 的心电信息 的室性心动过速，可以认为属恶性范畴， 急性缺血性 -T变化 间期延长或缩短 异常 J波（ Brugada波，缺血性波，巨大 J波） 异常 T波（ T波电交替，持续性幼年性 T波，巨 大倒置 T波， Niagara瀑布样 T波）， Episilon波 等位性 Q波等 继发于 ACS 短 QT间期 长 QT间期 异 常 J 波 Brugada波 (综合征 ) 过早复极综合征 T波电交替 变异性心绞痛过程中的 T波电交替 Niagara瀑布样 T波 Episi
7、lon 波 等位性 Q波 室性心律失常 良恶性的进一步评估 关键两点 基础心脏病的相关情况 有或无 ，若有，轻重程度如何 可否治疗、逆转 心功能状况 (EF值、心胸比 ) 心律失常的相关情况 血流动力学稳定与否 蜕变为室颤的概率大小 对药物的反应如何 频率、形态 评估的结果：危险分层 良性室性心律失常 无器质性心脏病的室早 短阵室速 特发性室速。 有预后意义的室性心律失常 器质性心脏病基础上发生的室早、短阵室速。 恶性或致命性室性心律失常 无心肌梗塞证据的猝死，多由室颤造成 特发性室颤 Lown分级 1971年， Lown和 Wolf对 220位心肌梗死后 1-24 个月的患者进行连续 12小
8、时的心电监测，根据 监测结果，结合其在冠心病监护病房中处理急 性心肌梗死心律失常的经验，按危险性将这些 患者的室性早搏形式分为六级（ 0- 级）。 认为室性早搏形式分级越高，患者的预后越差， 猝死的机会就越多 室性早搏的 Lown氏分级 0级 :无期前收缩 。 级：偶发 ， 每小时少于 30次或每分钟少于 1次 。 级：频发 ， 每小时多于 30次 ， 或每分钟多于 6次 。 级：多源性室性期前收缩 。 A级：成对的室性期前收缩 ， 反复出现 。 B级：成串的室性期前收缩 ， （ 三个或三个以上的室 性期前收缩 ） 肥反复出现 。 级：期前收缩的 R波落在前一个窦性激动的 T波上 。 目前认为
9、 Lown氏分级对急性冠脉综合征、 AMI伴发室早时的危险分层有实用价值 对扩张性心脏病、心衰患者室早的危险分层 缺乏共识 对正常人的室早没有预测价值 不管患者的临床情况统统用 Lown分级对室早 进行危险分层显然是错误的。 Lown氏 分级的局限性 纲要 概述 分类 诊断与评估 治疗 室性快速心律失常治疗：基本 原则 复律 药物 电复律 病因治疗 诱因祛除 先后顺序、孰重孰轻：个体化 复律 抗心律失常药物 胺碘酮 异丙肾上腺素 美托洛尔 利多卡因 经胸电复律 埋藏式自动复律除颤器（ ICD ） 胺碘酮 胺碘酮是临床应用最多的抗心律失常药物， 但 并非包打天下、战无不胜、攻无不克。 临床价值已
10、为指南确立、为医生接受 （畏惧 接受 偷懒 合理应用） 应用剂量和方法在指南中也有明确建议 如何最大获益、减少风险仍是关注热点 异丙肾上腺素 增快心率 ,缩短心室复极时间 适用于获得性延长综合征、 心动过缓所致尖 端扭转型室速而没 有条件行心脏起搏者 但可能使部分室速恶化为室颤 用法： 1-4 g/min ，静滴，随时调整剂量， 使心室率维持在较高水平 双刃剑：正确使用 一剑封喉 错误使用 火上浇油 美托洛尔 广谱抗心律失常药 三“负”作用：负性变时、负性变导、负性肌力 抗心肌缺血作用 抑制交感激活，治疗交感风暴 提高室颤阈值 50 90，降低猝死率 关键时不可或缺 利多卡因 适应证：室性快速
11、性心律失常 用法及特点： （ 1）每次用剂量 50mg 100mg （ 2） 快速推注： 反复给 3 5次 维持剂量 1mg 4mg/min （ 3）起效时间 20s，维持 20min，每 5min可给一次。 老树开新花 复律：经胸电复律 室颤、血流动力学不稳定的持续性 多形性室速应迅速 非同步电复律 持续性单形性室速伴心绞痛、肺水 肿、低血压应尽早 同步电复律 祛除诱因 电解质紊乱、酸碱平衡失调 心功能不全！ 药物 抗心律失常药物致心律失常作用 洋地黄中毒 其它药物 治疗病因 心动过速发作期病因的治疗应着重于与心律失常发 生和维持有关的、可逆性病因，比如 心衰 ！ 急性闭塞的冠脉血管 缓慢性心律失常 中毒 其它 Thank you for your attention！
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