急性冠脉综合征规范化治疗ppt.ppt

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1、 急性冠脉综合征 规范化治疗 （ ACS） 林 州 市 中 医 院 心内科 李军辉 急性冠脉综合征 : 急性 ST段抬高性心肌梗 死 (STEMI) 非 ST段抬高性急性冠状 动脉综合征 (NSTE-ACS):包 括 NSTEMI和 UA 概 念 冠状动脉解剖部位 左冠状动脉 左回旋支 左前降支 右冠状动脉 一 .STEMI病因与病机 基本病因：冠状动脉粥样硬化 心肌血氧供需矛盾 心肌梗死 心肌血氧供应持续 减少 引起相应部位心肌梗死的病理过程 闭塞后 20-30分钟 心肌少数坏死 1-2小时 心肌凝固性坏死 2小时以后 肌溶 肉芽组织形成 1-2周后 坏死组织吸收 6-8周 心肌纤维化 瘢痕

2、愈合 时间就是心肌，时间就是生命 二 . 临床表现 1.先兆症状： 如稳定型心绞痛变为不 稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长， 程度严重，硝酸甘油疗效差等，注意出汗 症状。 2.胸痛： 是 最早的、最突出 的症状。疼痛 部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较 心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达 数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。 （一）症状 是最严重的症状常 发生在起病后数小 时 1周内。其中 心律失常极常见， 是死亡最主要的原 因。 5.心律失常 6.低血压或休克 7.心力衰竭 3.全身症状： 体温多在 38 左右。 4.消化道症状： 常伴恶心、呕吐和腹胀痛。 （二）体征 心脏、血压、

3、心律可发生变化， 但无特异体征。 高危 AMI: : * 1.高龄，低体重，女性 * 2.既往梗死病史 * 3.房颤，窦性心动过速 * 4.前壁 AMI * 5.肺部湿性 啰 音 * 6.持续低血压或者休克 * 7.糖尿病 三、检查及诊断 (一）检查 1.ECG: （ 1）动态改变 正 常 急 性 期 AMI ECG演变及分期 （ 2）特征性改变： * 宽而深的 Q波（病理性 Q波）。 * ST段抬高呈弓背向上型。 * T波倒置。 * 特征性改变： 心肌梗死部位 出现 Q波导联 前间壁 V1 V3 前侧壁 V V 广泛前壁 V1 V 高侧壁 、 aVL 下壁 、 、 aVF 正后壁 V7 V9

4、 心肌梗死心电图定位 2.血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定 （ 1）血肌钙蛋白测定： HS （ 2）血清心肌酶 （ 3）血肌红蛋白测定：血肌红蛋白较血肌 钙蛋白、血清酶升高早，消失较快， 24h恢 复正常。 血肌钙蛋白、血清 心肌酶测定，特异 性、敏感性高 心梗后各种心肌酶的变化表 心肌酶 CPK CPK-MB 肌钙蛋白 肌红蛋白 开始升高时间 4 8h 3 4h 2h 达到高峰时间 24h 12 48h 6-7h 恢复正常时间 48 72h 7 10d 24 48h (二）诊断 : 典型的临床表现 特征性心电图改变 血肌钙蛋白，血清酶测定 1.鉴别诊断 * 1.STEMI：典型症状 +心

5、电图 ST抬高 +酶学升 高 * 2.NSTEMI：典型症状 +心电图 ST压低 +酶学 升高 * 3.UA：典型症状 +心电图 ST压低 +酶学正常 鉴别诊断： ： * 2.主动脉夹层 * 3.肺栓塞 * 4.心包炎等 并发症： ： * 1.乳头肌功能失调或断裂 ： 下壁多见，常合并心衰， 可迅速发生肺水肿而数日内死亡 * 2.心脏破裂 ： 1周左右，多为心室游离壁破裂，造成 心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨 左缘 34肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤， * 3.栓塞 ： 见于起病后 12周，可引发脑、肾、脾、四肢 等动脉栓塞。 * 4.室壁瘤 ： 多见于左心室。左侧心

6、界扩大，心脏搏动 广泛，搏动减弱或反常搏动。 ST段持续升高， X线和超声 可见左室局部心缘突出。 * 5.心肌梗死后综合征 ： 发生率约 10%，与心肌梗死 后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜 炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质 过敏 。 四、治疗要点 治疗 * 一般治疗 * 对症处理 * 心肌再灌注 * 药物治疗 * 恢复期处理 心梗的紧急就诊 * 时间就是心肌，心肌就是生命 * 发病数小时内死亡风险最高 * 冠脉开通越早，效果越好 * 一般治疗： 休息、吸氧、监护。 对症治疗 1、镇静止痛：吗啡 5-10mg皮下注射或杜冷 丁 50-100mg肌注，硝酸甘

7、油 0.3-0.6mg含服。 * 2、治疗心衰： 24小时内不宜用洋地黄 。 （ 2）消除心律失常： 室性立即用利多卡因；室 颤除颤；心率慢用阿托品；高度 A-VB起搏。 （ 3）休克：按常规处理。 慎用硝酸甘油 （ 1）溶栓治疗： （ 2）冠状动脉介入治疗（ PTCA,PCI）。 （ 3）冠状动脉搭桥术（ CABG）。 * 心肌再灌注 溶 栓 治 疗 * 1.对发病 3h内的患者，溶栓治疗的即刻 疗效与直接 PCI基本相似， （ I,A） * 建议有条件时可以在救护车上开始溶 栓治疗。 （ 2A， A级） * 2.发病 12h以内，预期 FMC至 PCI时间延迟 120min，建议无禁忌症者

8、溶栓治疗 （ I,A） * 3.发病 12h-24h仍有进行性缺血性胸痛 和至少 2个胸前导联 ST抬高 0.1MV，或者 血液动力学不稳定的患者，若无直接 PCI条 件者，建议溶栓是合理的 （ 2A， C级） 心肌再灌注 -溶栓 * 时间：起病 6小时内， 3h以内与急诊 PCI效果相当 * 原理： * 纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 * 药物： 尿激酶 （ UK）、 链激酶 （ SK）、 重组组织型纤溶酶 原激活剂 （ rtPA） * 给药途径：静脉或冠脉内给药 * 禁忌症： * 活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重 肝肾功能不全，血压过高 ，年龄大于 75岁 * 副作用：

9、出血 溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注 意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤 其是脑出血。记录出血程度及出血量。 溶栓治疗的适应证 * 2个或 2个以上相邻导联 ST段抬高（胸导联 0.2mv 肢体导联 0.1mv ），或提示 AMI病 史伴左束支传导阻滞（影响 ST段分析）， 起病时间 12小时 ,年龄 180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。 目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率 2-3），已知有出血性倾 向。 近期（ 2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间 （ 10分钟）的心肺复苏。 近期（ 3周）外科大

10、手术。 近期（ 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。 妊娠。 溶栓再通指标： ： *1.心电图抬高的 ST-T于溶栓后 60- 90min内回降，在抬高最显著的导联回 降 50%; *2.胸痛于溶栓后 2 h内基本消失 ; *3.溶栓开始不久出现再灌注心律失常 ; *4.酶峰值提前到发病 14 h以内。（ ctn 峰值提前至发病 12h内， CK-MB峰值提 前到 14h内 ） 心肌再灌注 -介入治疗 * 冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情 况进行 PTCA治疗 * 所谓 PTCA是 指经皮腔内冠状动脉成形术， 是经股动脉或挠动脉，在 X光透视下，将前 端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位， 加

11、压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善 心肌血供，缓解症状 心肌再灌注 -介入治疗 * 经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA) * （ percutanouse transluminal coronary angioplasty ） * 冠状动脉内支架置入术（ stent） * 冠状动脉内旋磨术（ RA） * (rotational atherectomy） *1、抗栓治疗 * 阿司匹林片 ： 指南建议所有 AMI但没有用过 阿司匹林的患者即可嚼服 300mg，以后每日 100mg维持（ I,A）。 * 氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林 的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿 司匹林耐受的替代

12、疗法，指南建议在阿司匹林 基础上联用（ I,A）负荷量： 300mg，急诊 PCI： 600mg。 * 替格瑞洛：负荷量： 180mg，以后 90mg， BID。 （四）药物治疗 欣维宁 -盐酸替罗非班氯化钠注射液 * 在有效双联抗血小板及抗凝治疗情况下， 不推荐造影前常规应用 GP2b/3a受体拮抗剂 盐酸替罗非班 50ml： 12.5mg 成份 规格 *2、抗凝治疗 ： * 对于溶栓患者，至少 48小时肝素治疗 （ I,A） * 低分子肝素应用： 5000u， Q12H,IH *3、 受体阻滞剂 * 建议如无禁忌症的患者，在发病 24h内 常规服用 。 首选倍他乐克片。 （ I,A） *

13、对怀疑变异性心绞痛的患者要避免使 用，可应用钙离子拮抗剂和硝酸酯类 （ I,A） *4、硝酸酯类 指南建议：舌下含化或静脉应用硝酸酯 类可用于缓解缺血性胸痛，控制高血压或 减轻肺水肿 （ I,B） ， 建议患者收缩压 90mmHg或者较基础血 压降低 30%，严重心动过缓（ 50次 / 分），或心动过速（ 100次 /分），右室 梗死的 STEMI不使用硝酸酯 （ 3,C） 5.ACEI及 ARB： * 建议所有无 ACEI禁忌症的患者均应常规 服用 ACEI（ I,A） * 不能耐受者可用 ARB代替（ I,B）。咪达 普利，厄贝沙坦等 *6.他汀类药物 ： * 所有无他汀类禁忌症的患者入院

14、要尽早 启用他汀药物治疗（ I,A），立普妥，可定 溶栓后 PCI * 1.建议所有患者溶栓后应尽早（ 24h内） 送至 PCI医院 （ I,A） * 2.建议溶栓成功 3-24内行冠脉造影并对 梗死相关血管行血运重建 （ I,A） * 3.溶栓后出现心源性休克或急性严重心 力衰竭时，建议行急诊冠状动脉造影并对 相关血管行血运重建 （ I,A） * 4.建议对溶栓治疗失败患者行补救性 PCI （ I,A） * 5.溶栓成功后，出现再发缺血，血流动 力学不稳定及危及生命的室性心律失常或 者有再闭塞证据的，建议行急诊 PCI（ I,A） STEMI患者诊治流程 危险评估 危险评估 病例 1： 病例

15、 * 入院后血压持续偏低， 70/40mmHg，胸闷症 状比较明显，烦躁。常规吸氧，心电监护， 吗啡针 5mg， ih，多巴胺泵入，症状稳定。 药物治疗 * 1.拜阿司匹林片， 300mg嚼服， 100mgqd * 2.氯吡格雷片， 300mg负荷量， 75mg维持 * 3.倍他乐克片， 12.5mg， bid * 4.硝酸异山梨脂片， 5mg， tid * 5.咪达普利片， 5mg， qd * 6.曲美他嗪片， 1片， tid * 7.低分子肝素， 4000u， ih， q12h * 8.丹红针 30ml、泮托拉唑针加液静滴 冠脉造影 五、护理措施 1疼痛： 胸痛 与心肌缺血坏死有关。 2活

16、动无耐力 与氧的供需失衡有关。 3有便秘的危险 与进食少、活动少、 排便方式改变等有关。 4恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感或处于 陌生的监护室环境有关。 1.休息和活动： 第一周内绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。进食、 洗漱、大小便等，一切生活有护理人员协助进行，尽量 避免增加劳力，第二周除低血压外，可在床上做深呼吸 及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，防止静脉血栓 形成。第 3-5周如病情稳定，可逐渐离床，在室内逐步走 动，运动次数视自身感觉而定，并因人而异逐渐恢复体 力，有并发症者，卧床时间应适当延长 （一）一般护理 （一）一般护理 * 2.饮食： * 前 1 3天应给予半量清淡流质。逐渐过

17、度到半流、软食、普食 * 3吸氧： 2-4 L / min * 4.监护 * 5.排便护理 所有 AMI患者均应使用缓泻剂，以防止便 秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。 * 6.心理护理 （二）解除疼痛护理 给予吗啡、 （ 三）溶栓护理 （ 1）溶栓前注意有无溶栓禁忌。完善相 关检查。 （ 2）建立静脉通道，遵医嘱溶栓，注意 不良反应。 （ 3）观察疗效。 哪些是溶栓禁忌症 ? 不良反应有哪些 ? 溶栓成的指标？ 功 （五）病情观察。 入 CCU监护 3 5d, 备 好抢救用物及药品。 （六）对症护理 （七）康复护理 （八）健康指导 * * 六、二级预防 冠心病的二级预防 ABCDE方案 A 阿司匹林（ ASA）和血管紧张素转换酶抑制剂 （ ACEI） B 受体阻滞剂（ Beta blocker）和血压控制 （ Blood Pressure）， C 他汀类降脂药降低胆固醇（ Cholesterol）和 戒烟（ Cigarettes）， D 控制糖尿病（ Diabetes）和合理饮食（ Diet） E 运动训练（ Exercise）和教育（ Education） * * 谢谢！ * thank you！ * 李军辉： 13569056224