急性创伤的诊断、治疗原则及抢救流程.ppt

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1、急性致命性创伤抢救流程 Trauma 江油市第二人民医院 急诊外科 急性创伤有轻伤，轻微创伤易于处置； 严重创伤，尤其是致命性创伤死亡率较高。 创伤后死亡第一高峰：创伤后数秒至数分钟内，死亡的创 伤包括：大脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉、大血管 的严重撕裂伤，该类伤员极少有机会存活，除非进行及时 正确的院前急救，尽快转送至有条件进行手术治疗的医疗 单位。 创伤后死亡第二高峰：大约有 12种创伤在 1小时内可能导 致死亡。 创伤后死亡第三高峰：指死亡发生在创伤后数天至数周内， 死亡原因主要为感染、败血症、多脏器功能衰竭。 致命性创伤后死亡时间分三个高峰 多发伤 多发伤（ multiple in

2、jury, polytrauma）是对全身状 态影响较大，病理生理变化急剧且危及生命的一种 损伤。伤员多因严重休克、大出血、呼吸功能衰竭 而死亡。 多发伤，凡机体同时遭受两个以上解剖部位的损伤 都可称为多发伤。 多发伤至少应包括以下三个内容 两个以上解剖部位或脏器同时或相继发生 创伤； 各部位伤中至少有一处较严重即使单独存 在也可威胁伤员的生命； 各个部位伤中均为机械因素造成 多发伤与复合伤、多部位伤、多处伤的区别 复合伤：指由两种以上不同致伤因素作用于机体造 成的损伤，解剖部位可以是单一的，也可以是多部 位，多脏器。 多部位伤：指在同一解剖部位或脏器有两处以上的 损伤，如由投射物所致的小肠多

3、处穿孔。 多处伤：指同一致伤因素引起同一解剖部位两处脏 器以上的损伤，如投射物造成的肠穿孔和实质脏器 的破裂。 平战时多发伤均常见，发生率一般在 30%左 右。平时多为交通事故伤、坠落伤、挤压伤 所致，其发生率在交通事故中为 65%，高处 坠落伤更高，如从 5楼坠落的伤员中 100%导 致多发伤。 多发伤伤情评估 目前国际上公认的使用最多的多发伤评分方法是损 伤严重度记分（ injury severity score, ISS）。 ISS 方法中的解剖部位分为：头；面部（五官和面 骨）；颈部；胸部（包括膈肌和肋骨架）； 腹部；脊柱；上肢；下肢；体表。 各部位伤中至少有一处较严重，即使单独存在也

4、可 威胁伤员的生命时才符合多发伤标准，也就是较严 重的两个解剖部位以上的损伤。较严重伤， ISS方 法评分至少在 16以上才算严重伤。 多发伤的临床特征 一、生理紊乱严重，早期死亡率高 二、伤势重，休克发生率高 三、严重的低氧血症 四、早期诊断困难，容易误漏诊 因多发伤有三个特点：一是损伤部位多； 二是伤 情复杂；三是伤势重。造成诊断困难，误漏诊率 在 12%15%左右，容易误漏诊的原因有以下几 个方面 1. 伤员伴意识障碍 ,病史收集困难； 2. 深在的和隐蔽的症状与体征易被忽视，仅注意到 局部创伤，而对局部创伤可能引发的全身应急反 应及合并症重视不够。； 3. 腹部空腔脏器伤易误漏诊； 4

5、. 各专科会诊时只顾本科的局限性方面，缺少整体 观念（只见树木、不见森林）； 5. 缺乏火器伤创伤弹道学知识，对远离伤道和远隔 部位（远达效应）的损伤易误漏诊。 6.未行必要的辅助检查； 五、处理予盾多 六、严重多发伤的处理上困难 七、并发症多，感染发生率高 早期多死于顽固性休克、 ARDS、 MOF 等。另一重 要问题是感染发生率高，感染发生率一般在 10%22% 左右，创伤后由于严重感染造成伤员后期死亡的占 78%以上。 多发伤的正确检诊 创伤急救医师应牢记“ CRASH PLAN” 的检诊程序 : 1. C(Cardiac) 心脏 评价循环状况，有无休克及组织低灌注。 2. R(Resp

6、iration) 呼吸 有无呼吸困难；气管有无偏移；胸部有无伤口、畸形、反常呼吸、皮 下气肿及压痛； 3. A(Abdomen) 腹部 4. S(Spine) 脊柱 脊柱有无畸形、压痛及叩击痛；运动有无障碍；四肢感觉、运动有无 异常。 5. H(Head) 头部 意识状况、有无伤口及血肿、凹陷；十二对颅神经检查有无异常；肢 体肌力、肌张力是否正常；生理反射和病理反射的情况； 6. P(Pelvis) 骨盆 7. L(Limbs) 肢体 8. A(Arteries) 动脉 9. N(Nerves) 神经 简单、快速、有效的检诊方法 即：“一看、二摸、三穿刺”。一看：面 部及结膜颜色，瞳孔大小，呼

7、吸情况，伤 部情况；二摸：摸皮肤、脉搏、气管、压 痛及反跳痛、异常活动；三穿刺：对可疑 有胸腹部脏器损伤或昏迷伤员，进行胸腹 腔多部位的穿刺。 多发伤的救治原则 一、院前急救 （一）急救 1保持呼吸道通畅 2及时止血、防止休克发生或加重 3防止附加损伤 （二）优先后送的原则 二、院内急救 国外有人提出了多发伤的 VIP救治程序 1. (Ventilation)通气 2. (Infusion)灌注 3. (Pulsation)搏动 4. C (Control bleeding)控制出血 5. O（ Operation） 手术 急性致命性创伤抢救流程 Trauma 各种机制的突发严重机体损伤 紧急

8、评估 A：有无气道梗阻 B：有无呼吸，呼吸的频率和程度 B：有无体表可见大量出血 C：有无脉搏，循环是否充分 S：神志是否清楚 呼吸异常 体表可见大出血 呼之无反应、无脉搏 气道阻塞 清除气道异物，保持气 道通畅；大管径管吸痰 气管切开或者插管 心肺复苏 紧急止血措施 二次评估 快速全面体格检查（ CRSAH PLAN） 同时重点病史询问 X光片、超声、 CT及必要实验室检查；必要的诊断性穿刺 操作；其他特殊检查初步判断出血情况及出血量；须重复 评估发现新问题，并发现原问题是否恶化 无上述情况或经过上述处理接触危及生命的情况 V（ Ventilation），保持通气 指保持呼吸道通畅、通气和给

9、氧，保持血氧饱和度 95%以上 I（ Infusion），补液扩容以及防止休克 快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和 5001000ml胶体液（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量 紧急配血备血。出血过度、血红蛋白 100g/L时应考虑紧急输血：可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆 补足液体后血压仍不稳，可选血管活性药（如多巴胺） 纠正凝血障碍：新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀 P（ Pulsation），监护并保证循环稳定 监护心脏搏动、维护心泵功能以保证循环稳定 C（ Control），立即控制明显的外出血 包括局部加压包扎、临时指压止血、填塞止血、抬高肢体止血、强屈关节、止血带、休克库 O（

10、Operation），手术治疗 损伤控制性手术（包括手术控制出血、控制感染，简易闭合胸腹腔伤口、固定重要部位的骨折及术后处理） 确定性修复手术 绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免误吸， 拒探视 建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道，必要 时建立骨通道 安置尿管和胃管，记每小时出入量（特别是尿量） 监护心电、血压、脉搏和呼吸。力争生命征保持在理 想状态 预防破伤风 其他的止血措施（药物、血液制品等） 处理严重酸中毒，凝血功能障碍 保温和纠正低体温 止痛 镇静：地西泮 510mg或劳拉西泮 12mg 肌肉或静脉注射 致命性创伤可按部位和系统分为 3类 12种，不同部位的致命创伤的针对性处

11、理 进一步处理其他情况如为感染性疾病，治疗严重的感染、处理广泛的软组织损伤及治疗其他的特殊急诊 问题 低血容量性休克的急救 程序 失血浆为主 失水为主 非创伤性失血 创伤失血性 评估诊断 意识淡漠或障碍 皮肤湿冷 、 口干 面色苍白 脉搏细速 心率加快 血压下降 少尿或无尿 保证气道通畅 吸氧 开放静脉通道 ， 保证能快速输液 对生命体征进行监测 创伤性内脏破裂 出血 创伤性骨折 创伤性血管及软 组织损伤 伤口的包扎 骨折的固定 止血 血型 ， 血交叉 输液 、 输血 晶体 :胶体为 2:1 或 1:1 上消化道出血 下消化道出血 肺出血 口腔 、 鼻腔出血 平卧 ， 头偏向一侧 准备有三腔二

12、囊管 ， 必要时使用 备有五官科器械及材料 镇静 合理使用止血剂 必要时行内窥镜检查及治疗 护 理 与 监 护 快速静脉输液 CVP监测 记录每小时尿量 采取检查 保暖 原发病的治疗 手术治疗 非手术治疗 快速输液 、 输血浆 动态监测生命体征 及血气指标 根据输液公式精确 估计输液量及输液 种类 急性腹泻 大面积烧伤 补液 ， 以晶体液为主 动态监测生化及血气指标 ， 并注意平衡 根据情况给予止泻治疗 大便培养 ， 根据药敏使用 抗生素 多发伤（复合伤）抢救程 序 多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠 破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等

13、 病史采集：受伤时间、方式、 撞击部位、落地位置、处理经 过、上止血带时间，有否昏迷 史 体格检查：按 “ CRASHPLAN” 原则指导体 检（心脏 -呼吸 -腹部 -脊柱 -头 部 -骨盆 -四肢 -动脉神经） 实验室检查：查血型 、 交叉配血 ， 作血气电 解质 、 了解酸碱离子失衡 、 查生化 、 评价肝 肾功能 ， 查血常规 ， 反复多次 ， 评估出血情 况 特殊检查： X线、超 声、腹腔镜、 CT、 MRI、腹腔穿刺 V. 通气 给氧 清除气道异物 纠正舌后坠 经鼻或口气管插管 环甲膜切开 气管切开插管 I. 输液抗休克 建立静脉通道 13 条 液体复苏 血管活性药物 小剂量碱性药

14、物 P. 心肺脑复苏 呼吸心搏骤停 ， 立即行 CPR 必要时开胸行胸 内心脏按压 C. 控制出血 一压二捏三上钳 四吻合 （ 修补 ） 二捏后快速输血 补液抗休克 ， 再 行进一步治疗 O. 确定性手术治疗 胸部损伤 连枷胸 ， 反常呼吸者：棉垫加压固定； 呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵 引外固定； 血气胸：行胸腔闭式引流 ， 一次性引出 10001500ml以上血量或引流 3h内 ， 引流 速度在 200ml/h以上者 剖胸探查 心脏损伤：及时修补 腹部损伤 诊 断 明 确 ， 及 时行剖 腹探查 动 态 观 察 ， 做 两手准 备 四肢、骨盆、脊柱损伤 四肢开放性骨折：充分复苏，尽早

15、清创 ，一期切复内固定术 闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进 一步处理 骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并 血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术 治疗 脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳 定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板 减压、脊髓探查、内固定术 其它损伤 对症处理 颅脑损伤 开放性颅脑损伤 ， 颅骨凹陷性骨折 ， 颅内血肿 ， 脑疝等 明确需要手术治疗 的 ， 应积极术前准 备 ， 尽早手术 不需要或不适应手 术治疗的 ， 行保守 治疗 初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估 各部位伤的确定性治疗 初期抢救 VIPCO程序 心搏呼吸骤停者行 CPR，神志昏 迷者保持呼吸道通畅，注意生命

16、 体征 心搏呼吸骤停者行 CPR，神志昏 迷者保持呼吸道通畅，注意生命 体征 排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象 伤员 抢救现场、急诊室 进行快速、全面的初步评估 严重胸外伤抢救程序 护理与监护 心包穿刺 、 心包减压 抗休克 紧急开胸手术 加压包扎 使用呼吸机气道内固定 纠正反常呼吸 患侧胸部第 2-3肋间与锁骨中 线交点处用粗针头 （ 16-18 号 ） 穿刺排气减压 胸腔闭式引流 抢 救 措 施 胸部外伤史 低血压 颈静脉怒张 心音低而遥远 奇脉 极度呼吸困难 、 烦躁不安 、 发绀 、 呼吸三凹症 有皮下气肿 、 纵膈气肿 患侧呼吸音减弱 ， 叩诊出 现高清音 气管向健侧移位 低血

17、压 胸壁浮动 呼吸困难 、 出现反常呼吸 紫绀 、 低氧血症 气管向健侧移位 患侧呼吸音减弱 低血压休克 胸壁可见开放性伤口 呼吸困难 烦躁不安 、 血压下降 伤侧呼吸音消失 ， 叩诊实 音 气管向健侧移位 低血容量性休克 急性失血性休克 心包填塞症状 失血性休克 、 心包填塞同 时存在 胸外伤 进一步诊断 就地取材 ， 用无菌敷料封闭 伤口 胸腔闭式引流 抗休克治疗 手术准备 抗休克 解除心包填塞 紧急开胸手术 半卧位 保持呼吸道 通畅 、 吸氧 迅速建立静 脉通道 急做血型 、 血交叉 心电监护 观察病情及 T、 P、 R、 BP、 SPO2的 变化 严格记出入 量 有 条 件 行 CVP

18、监测 镇静 、 止痛 药物的使用 和观察 合理正确使 用呼吸机 做好术前准 备 心 脏 大 血 管 损 伤 开 放 性 气 胸 张 力 性 气 胸 连 枷 胸 心 包 填 塞 手术分类 第一类紧急手术 解除窒息 气管插管或切开 制止大出血 四肢大血管损伤止血带并及早按血管处 理方法进行确定性手术，胸腔腹腔内出血 -补充血容 量的同时快速剖胸腹止血 解除心包填塞 100ml症状 150ml即可导致心源性休克， 心包穿刺放积血 10ml就大有改善，并尽速心包切开 封闭开放性气胸（纵隔摆动）和引流张力性气胸 （纵隔推向对侧，胸内大静脉受压和扭曲） 解除过高颅内压 第二类优先处理 腹腔脏器伤 上有止血

19、带血管伤 肌肉完全缺血 2-4小时即发生功能障碍， 4-6小时不可恢复 性变化；神经组织缺血 30分钟功能不全， 12-24小时功能完全不能恢复；毛细血 管膜缺血 3小时即严重受损通透性增加；肢体上止血带 6-10小时后纵使循环恢复， 亦难免发生肌肉缺血性挛缩、坏死和骨筋膜室综合症 严重挤压伤 开放性骨折和关节伤以及严重的软组织损伤 合并休克伤员除大出血抗休克同时手术止血外，休克伤员应待循环稳定 后据伤情从速手术。 循环稳定的指标： 收缩压回升到 12kPa以上 脉压差 不小于 2.6kPa 脉率 100-120次 /分以下； 如条件允许，最好检出以下的参 数： 中心静脉压大于 0.4kPa

20、血小板大于 100 109/L 红细胞压积大于 25% PaO2大于 9.3kPa 第三类及时处理 没有颅内压增高的颅脑损伤和脊髓损伤 一般的非脏器伤如闭合性骨折或关节伤 无窒息和大出血的颌面颈部伤 烧伤 创伤处理原则 平时的外科医疗工作程序是诊断 治疗，而创伤抢救 -诊断 -治疗或抢救与伤情估 计同时进行，详细的诊断和确定性治疗，必须在抢救获得一定成效后，才着手进 行。绝不能因进行诊断而延误了抢救时机。 生命、肢体脏器完整、功能。 同时有两个以上威胁生命第一类伤时（如同时有颅内压增高的脑外伤和大出血的 腹部伤）可采用二个手术组同时进行两个部位的手术。同时有两个以上的第二类、 第三类伤时，也可

21、采用二个或多个手术组同时手术。但是，在做第一类手术时不 要同时做第二、三类的手术，以免干扰抢救。 在第一类伤手术处理后，第二类优先手术的损伤即成为主要问题，如情况许可应 即接着施行第二第三类的手术。 有气胸的伤员，尽管气胸不重，为了避免伤员在麻醉和手术中挣扎发生张力性气 胸，应在施行其它部位手术前，先做胸腔闭式引流。 当背、腰、臀部和胸、腹腔脏器同时有损伤时，应先做胸腹腔大出血手术，否则， 先清创，避免体位变动而血压剧降，严重影响循环。 手术过程中，如发生休克，应暂停手术，积极抢救休克，待循环稳定后再继续手 术，切不可抱侥幸心理，妄图闯过休克关。这种做法常造成伤员死在手术台上。 外伤史 受伤时间 致伤原因 必须具备从致伤原因推测损伤情况 的基本功 撞击伤 动能 1/2mV2 坠落伤势能 mgh 车辆交通伤 惯性作用 撞击作用 挤压作用 烧伤 大都有机械 性损伤、热力烧伤、吸入性烧伤 。 座位固定带伤 减速力量 挤压力 传导力。枪弹、弹片伤 初速度 762-980-1000m/s侧 冲力 70-100kg/cm2 刺伤 挤压伤 爆震伤 受伤环境 症状体征出现情况 过去疾病史 心脏供血不全（冠心病） 糖尿病包括病期和其并发症 肾脏病 肝脏病 脑血管病等等 肿瘤 血液病 HIV等等免疫功能 药物过敏