神经内科临床检查治疗知情同意书

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1、神经内科临床检查治疗知情同意书浦北县人民医院神内二区临床检查治疗知情同意书姓名性别年龄住 院号诊断放置胃肠管目的：加强营养支持；防止误吸引起肺部感染；负压吸引； 留取标本。并发症：1、窒息；2、刺激迷走神经，引起呼吸心跳骤停；3、局部粘膜溃疡、出血；4、增加上消化道溃疡、出血、穿孔风险；5、误入气道引起肺部感染、肺水肿、窒息；6、刺激后情绪烦燥，病情加重；7、其他不可预知的意外情况。签字人认真阅读并理解以上内容。家 属 意 见 ：签字人与患者关系：年 月 日放置导尿管目的：帮助排尿。并发症：1、局部粘膜溃疡、出血；2、刺激迷走神经，引起呼吸心跳骤停； 3、增加泌尿系统感染的风险；4、拔管困难，

2、需长期带管；5、其他不可预知的意外情况。签字人认真阅读并理解以上内容。 家 属 意 见 ：签字人与患者关系：1 / 11签 名 ：签 名 ：年神经内科临床检查治疗知情同意书月日保护性约束目的：防止坠床；防止自行拔管；防止自残。 并发症：1、局部皮肤破溃、起泡、感染；2、骨折、关节脱位；3、其他不可预知的意外情况。签字人认真阅读并理解以上内容。家 属 意 见 ：签字人与患者关系：签 名 ：年月日医生签字:年月日浦北县人民医院神内二区有创治疗知情同意书姓名性别年龄住 院号诊断一、深静脉穿刺置管术，术中术后可能出现的问题： 1、操作部位血管损伤、出血、血肿；2、麻醉剂过敏；3、气胸；4、深静脉血栓；

3、5、感染；6、穿刺不成功；7、其他目前医学无法预料或不能预防的不良后果。签字人认真阅读并理解以上内容。家 属 意 见 ： 签 名 ： 签字人与患者关系：年 月 日二、气管插管术，术中术后可能出现的问题：1、呼吸心跳骤停；2、窒息；3、牙齿脱落；4、血管损伤出血血肿；2 / 11神经内科临床检查治疗知情同意书5、感染；6、其他目前医学无法预料或不能预防的不良后果。签字人认真阅读并理解以上内容。家 属 意 见 ： 签 名 ： 签字人与患者关系：年 月 日三、气管切开术，术中术后可能出现的问题：1、麻醉意外和心肺意外；2、血管损伤出血、血肿，皮下气肿、气胸、纵隔气肿； 3、窒息；4、神经损伤，甲状腺

4、损伤；5、感染；6、气管食管瘘；7、术后拔管困难、需终身带管；8、颈部瘢痕形成；9、其他目前医学无法预料或不能预防的不良后果。签字人认真阅读并理解以上内容。家 属 意 见 ： 签 名 ： 签字人与患者关系：年月 日四、呼吸机使用：1、脱机困难；2、感染签字人认真阅读并理解以上内容。 家 属 意 见 ：签字人与患者关系：月 日五、临终抢救，胸外按压：胸肋骨骨折，血气胸等。签字人认真阅读并理解以上内容。 家 属 意 见 ：签字人与患者关系：签 名 ：年签 名 ：年月日医生签字:年月日浦北县人民医院神内二区腰椎穿刺知情同意书患者姓名性别年龄床号住 院号3 / 11神经内科临床检查治疗知情同意书目前诊

5、断：检查/治疗名称：腰椎穿刺检查/治疗目的：腰椎穿刺可能发生的意外：本项检查 / 治疗经多年实践，已被广泛应用，只要您和医 务人员配合，一般均能顺利完成。但因患者健康状况，个体 差异与某些不可预见的因素，在操作过程中可能出现以下情 况：1、麻醉意外；2、局部出血、疼痛、感染，损伤周围组织、脏器；3、低颅压头痛；4、穿刺不成功；5、脊髓和神经根损伤，腰痛、下肢疼痛、麻木、无力； 6、如存在颅高压，可能引起脑疝，危与生命；7、其他不可预知的风险。执行此检查操作的医务人员将认真做好准备，仔细操作 和观察，最大限度地避免上述并发症的发生。若出现上述 并发症后，我们将采取相应治疗措施。在出现可能危与患

6、者生命的并发症时，可能来不与征得患者和家属意见，采 取抢救生命的紧急措施，希望得到患者和家属的理解和配合。患者/家属意见：患者与家属对该项检查操作已有了全面了解，并同意进行 该项操作。患者签字： 家属签字： 家属与患者 关系：签 字 日 期 ：年 月日医师签字: 月 日签字日期：年4 / 11神经内科临床检查治疗知情同意书浦北县人民医院神内二区糖皮质激素治疗知情同意书患者姓名性别年龄床号住 院号目前诊断：激素/治疗目的：糖皮质激素治疗可能发生的副作用：1、消化道溃疡、上消化道出血；2、高血糖、造成类固醇型糖尿病；3、高血压；4、骨质疏松，严重的患者会出现股骨头坏死等后遗症；5、免疫力低下，易患

7、感染、反复不愈，或潜伏感染扩散； 6、兴奋、烦躁、失眠；7、食欲增加，肥胖，痤疮等；8、水电解质紊乱，如低钾血症、低钙血症等，双下肢水肿； 9、其他不可预知的风险。执行此治疗的医务人员将认真做好准备，仔细观察，最大限 度地避免上述并发症的发生。若出现上述并发症后，我们将采 取相应治疗措施。在出现可能危与患者生命的并发症时，可能 来不与征得患者和家属意见，采取抢救生命的紧急措施，希望 得到患者和家属的理解和配合。患者/家属意见：患者与家属对该项检查操作已有了全面了解，并同意进行该 项操作。患者签字： 家属签字： 家属与患者关5 / 11神经内科临床检查治疗知情同意书系：签 字 日 期 ：年月日医

8、师签字:签字日期：年月日浦北县人民医院神内二区临床检查 /治疗知情同意书患者姓名性别年龄床号住 院号目前诊断： 检查/治疗目的：6 / 11神经内科临床检查治疗知情同意书检查/治疗可能发生的情况和对策：本项检查/治疗经多年实践，已被广泛应用，只要您和医务 人员配合，一般均能顺利完成。但因患者健康状况、个体差 异与某些不可预见的因素，在操作过程中可能出现以下情 况：执行此治疗的医务人员将认真做好准备，仔细操作和观察， 最大限度地避免上述并发症的发生。若出现上述并发症后，我 们将采取相应治疗措施。在出现可能危与患者生命的并发症时， 可能来不与征得患者和家属意见，采取抢救生命的紧急措施， 希望得到患

9、者和家属的理解和配合。患者/家属意见：患者与家属对该项检查操作已有了全面了解，并同意进行该 项操作。患者签字： 家属签字： 家属与患者关 系：签字日期：年月日医师签字:签字日期：年月日7 / 119 神经内科临床检查治疗知情同意书浦北县人民医院神内二区病情告知知情同意书患者姓名性别年龄床号住 院号目前诊断：蛛网膜下腔出血患者目前诊断为蛛网膜下腔出血，该病是神经内科急危重 症，死亡率很高，住院期间可能发生以下并发症，使病情加重， 严重者可能危与生命，特向家属告知如下：12345678住院期间或出院后发生再出血，使死亡率增加；如因动 脉瘤引起出血的患者可以在出血后 3 天内或 3 周后行动 脉瘤栓

10、塞术或动脉瘤颈夹闭术等手术治疗，降低再出血 的风险。发生脑血管痉挛，而引起脑缺血，导致偏瘫、失语、精 神症状、尿便障碍，睡眠障碍等；急性或亚急性脑积水，轻者出现嗜睡，思维缓慢，短时 记忆受损，眼球运动障碍，复视：严重者可能引起颅内 高压，甚至脑疝；亚急性脑积水可能引起隐匿性痴呆， 步态异常，尿失禁；5%10%的患者发生癫痫发作；少数患者可能发生低钠血症；并发肺部、泌尿系或其他部位感染；该病治疗需要使用大剂量的止血剂，如 6氨基己酸等 抗纤溶药，可能引起静脉系统血栓形成，并可能并发肺 栓塞、脑静脉血栓形成等；患者可能合并有其他重要脏器疾病，可能引起相关的并 发症或危重情况，严重时可能危与生命。可

11、能发生其他不可预知的风险。医务人员将认真仔细观察病情，采取积极的治疗措施，最 大限度地避免上述并发症的发生。若出现上述并发症后，我们 将采取相应治疗措施。在出现可能危与患者生命的并发症时， 可能来不与征得患者和家属意见，采取抢救生命的紧急措施， 希望得到患者和家属的理解和配合。患者/家属意见：患者与家属对上述告知事项已经知情，并签字如下。8 / 11患者签字： 系：神经内科临床检查治疗知情同意书 家属签字：家属与患者关签 字 日 期 ：年月日医师签字: 月 日签字日期：年浦北县人民医院神内二区病情告知知情同意书患者姓名性别年龄床号住 院号目前诊断：脑出血患者目前诊断为脑出血，该病是神经内科急危

12、重症，死亡 率与致残率高，住院期间可能发生以下并发症，使病情加重， 严重者可能危与生命，特向家属告知如下：123456789住院期间发生再出血、脑疝，引起呼吸、循环衰竭而危 与生命；由于急诊就诊时出血与脑水肿可能还未到高峰期，故复 查 CT 时可能出现血肿扩大或水肿渐进性加重，而出现 意识障碍与肢体瘫痪等症状加重；可能发生脑积水，轻者出现嗜睡，思维缓慢，短时记忆 受损，眼球运动障碍，复视：严重者可能引起颅内高压， 甚至脑疝；亚急性脑积水可能引起隐匿性痴呆，步态异 常，尿失禁；可能发生应激性溃疡引起上消化道大出血，严重时可能 引起失血性休克；可能发生癫痫发作；少数患者可能发生稀释性低钠血症或脑耗

13、盐综合征而 引起低钠血症；并发肺部、泌尿系或其他部位感染；可能引起下肢静脉系统血栓形成，并可能并发肺栓塞、 脑静脉血栓形成等；患者可能合并有其他重要脏器疾病，可能引起相关的并9 / 1110神经内科临床检查治疗知情同意书发症或危重情况，严重时可能危与生命。可能发生其他不可预知的风险。医务人员将认真仔细观察病情，采取积极的治疗措施，最 大限度地避免上述并发症的发生。若出现上述并发症后，我们 将采取相应治疗措施。在出现可能危与患者生命的并发症时， 可能来不与征得患者和家属意见，采取抢救生命的紧急措施， 希望得到患者和家属的理解和配合。患者/家属意见：患者与家属对上述告知事项已经知情，并签字如下。

14、患者签字： 家属签字： 家属与患者关系：签 字 日 期 ：年月日医师签字: 月 日签字日期：年浦北县人民医院神内二区病情告知知情同意书患者姓名性别年龄床号住 院号目前诊断：脑梗死患者目前诊断为脑梗死，该病是神经内科急危重症，致残 率高，死亡率较高，住院期间可能发生以下并发症，使病情加 重，严重者可能危与生命，特向家属告知如下：12住院期间可能发生进展性脑梗死而使病情进行性加重； 如果发生大面积脑梗死可能会并发脑疝形成而危与生 命；住院期间或出院后发生再次脑梗死、继发脑出血的可10 / 11103456789神经内科临床检查治疗知情同意书能。可能并发应激性溃疡致消化道大出血；可能发生癫痫发作；少

15、数患者可能发生低钠血症、低钾血症；并发肺部、泌尿系或其他部位感染；因长期卧床可能并发下肢深静脉血栓形成并引起肺栓 塞、脑静脉窦血栓形成等；患者可能合并有其他如心脏、肾脏等重要脏器疾病，可 能引起相关的并发症或危重情况，严重时可能危与生 命。如脑卒中合并心脏损伤，引起心肌缺血、心肌梗死、 心律失常、心衰，甚至猝死等；该病有高致残率，经过积极治疗，大部分病人可以恢复 日常生活能力，但仍可能遗留不同程度的后遗症；可能发生其他不可预知的风险。医务人员将认真仔细观察病情，采取积极的治疗措施，最 大限度地避免上述并发症的发生。若出现上述并发症后，我们 将采取相应治疗措施。在出现可能危与患者生命的并发症时， 可能来不与征得患者和家属意见，采取抢救生命的紧急措施， 希望得到患者和家属的理解和配合。患者/家属意见：患者与家属对上述告知事项已经知情，并签字如下。 患者签字： 家属签字： 家属与患者关系：签 字 日 期 ：年月日医师签字: 月 日签字日期：年11 / 11