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1、预后问题预后问题 的的循证实践循证实践 指疾病发生后的临床实际情况，对发展指疾病发生后的临床实际情况，对发展为各种不同后果的预测。为各种不同后果的预测。要求：要求：对疾病未来情况作出客观估计与判断，对疾病未来情况作出客观估计与判断，使预测结果尽可能接近病人实际结果使预测结果尽可能接近病人实际结果预后预后 (Prognosis)(Prognosis)预后问题预后问题包括四方面包括四方面l定性定性 （会发生什么结局？）（会发生什么结局？）l定量定量 （发生的可能性有多大？）（发生的可能性有多大？）l定时定时（何时发生？）（何时发生？）l定因（结局影响因素有哪些？）定因（结局影响因素有哪些？）循证医
2、学在疾病预后中的应用循证医学在疾病预后中的应用临床要点临床要点考虑患者关注和期望考虑患者关注和期望使用最佳证据使用最佳证据结合临床专业知识结合临床专业知识解决实际问题解决实际问题实施步骤实施步骤 1 1 提出临床预后问题（病人或医生）提出临床预后问题（病人或医生）2 2 检索证据检索证据 3 3 评价预后证据的真实性评价预后证据的真实性 4 4 判断临床意义和统计学意义（重要性）判断临床意义和统计学意义（重要性）5 5 回答临床问题（实用性）回答临床问题（实用性）病例病例:一位女性、一位女性、46岁、溃疡性结肠炎岁、溃疡性结肠炎7年年,曾出现广泛性结肠受累和严重症状曾出现广泛性结肠受累和严重症
3、状,目目前处于缓解状态。不愿手术，但又担心癌前处于缓解状态。不愿手术，但又担心癌变危险。因为已有报道类似情况发生。家变危险。因为已有报道类似情况发生。家属要求知道该病人是否会发生癌变。属要求知道该病人是否会发生癌变。临床预后问题：临床预后问题：广泛性溃疡性结肠炎发展成结广泛性溃疡性结肠炎发展成结肠癌的危险性是多少？什么时候肠癌的危险性是多少？什么时候会发生会发生？第一步：提出临床预后问题第一步：提出临床预后问题第二步：检索相关临床证据第二步：检索相关临床证据维普中文科技期刊数据库维普中文科技期刊数据库关键词关键词“溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 AND 结肠癌结肠癌”相关文献：溃疡性结肠炎的“癌”变
4、风险有多大 作者：陆川.出处：大家健康,2010,(12);13-13 摘要：溃疡性结肠炎病程长、难以治愈，可以引起严重的并发症结肠癌。第三步：第三步：评价预后研究文献（一）（一）文献结果是否真实？文献结果是否真实？1.是否具有代表性且定义明确的患者，病程起点是否具有代表性且定义明确的患者，病程起点随访是否相同？随访是否相同？分析此文献这是一项前瞻性研究，研究对象随访起点均为广泛性溃疡性结肠炎患者，几乎所有研究对象在疾病同一阶段进行研究的，终点为发生结肠癌，该研究人群得到了准确的控制，代表性较好，年龄分布与一般人群相似。2.随访时间是否足够长，随访是否完整？随访时间是否足够长，随访是否完整？该
5、文献随访从2000年到2008年，可以认为随访时间足够长，而且作者完整的随访了所有患者，所以从最后结果来看，作者将所有患者都纳入了分析，有很好的随访完整性。3.结果评定标准是否客观，有无偏结果评定标准是否客观，有无偏倚倚？此文献的研究详细介绍了有关随访的方法和随访时间的定义，对广泛性溃疡性结肠炎和结肠癌广泛性溃疡性结肠炎和结肠癌也作出了明确的定义，对每一项都有影像学和组织病理学证据。评判标准客观且统一。4.是否对重要因素进行校正是否对重要因素进行校正？作者将是否服用药物作为一个重要因素进行校正，但是对家族史，组织学分型等预后指标没进行分层分析，也没有进行多因素危险评估 所以在重要因素的校正上不
6、足。总结：总结：1.此文献患者代表性较好，年龄分布与一般此文献患者代表性较好，年龄分布与一般人群相似。人群相似。2.此文献具有很好的随访完整性此文献具有很好的随访完整性 3.此文献评判标准客观统一，偏倚较少此文献评判标准客观统一，偏倚较少 4.此文献重要因素上校正不足，但影响不大此文献重要因素上校正不足，但影响不大 结论：此文献结果真实性较高，代表性较结论：此文献结果真实性较高，代表性较强。强。（二）研究的结果是什么？有多好？（二）研究的结果是什么？有多好？对所研究结果发生可能性的估计是否精确？1.文献中提供了5年癌变率的95%可信区间，但未对疾病预后因素的危险度比值进行分析评估，因此难以结合
7、其他因素来回答问题。此文献结果的准确度较高。（三）研究结果对病例中患者是否有帮助？（三）研究结果对病例中患者是否有帮助？1.文献中患者与病例中患者相似，文献中患者年龄区间包括46岁，文献中患者都患有广泛性溃疡性结肠炎。当广泛性溃疡性结肠炎。当然不可避免有一定出入，比如饮食习惯等。然不可避免有一定出入，比如饮食习惯等。2.2.研究结果是否可直接用于临床，有助于向患者解释？研究结果是否可直接用于临床，有助于向患者解释？文献结果提示患者如果不治疗，发生结肠癌危险很大，文献结果提示患者如果不治疗，发生结肠癌危险很大，应该马上对患者进行治疗。应该马上对患者进行治疗。回答患者家属提问问题：回答患者家属提问问题：广泛性溃疡性结肠炎容易发展成结肠癌，该患者广泛性溃疡性结肠炎容易发展成结肠癌，该患者应该及早接受治疗。应该及早接受治疗。谢谢大家
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