二级医院评审医政科访谈要点

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1、二级医院评审医政科访谈要点一、医疗一组一、追踪访谈医务科长：新技术新项目准入、审批的相关制度；检验科新技术、项目相关资 料；对新技术项目实施情况，职能科室监管记录。追踪二、访谈医务科科长：临床医师输血合理性医务科监管情况，监管发现有什么问题，不合理 输血有没有通报。访谈质控科长：1:查质控科综合目标质量管理考核方案；2 再住院率有没有数据统计；3. 非计划再次手术有没有数据；4. 全院质控数据重点监控指标；5. 医院质控数据在卫计委网络平台有没有同其它医院数据作比较分析； 访谈医务科长：1. 查医务科医疗质量安全管理信息数据；2.2016 年非计划再次手术量及术后情况，各科非计划再次手术有无分

2、析总结；非计划再次手 术医务科有无监管，采取什么措施降低再次手术率；3. 医务科对危急值如何监管；4. 医院临床路径开展情况，医务科如何监管，临床科室如何监管； 临床科室你是如何监管单病种、临床路径，发现什么问题，如何整改的；5. 医院单病种开展情况，医务科如何监管，临床科室如何监管； 查临床路径监管指标：平均住院日，诊疗效果，30 日再住院率，非预期再手术，并发症， 合并症等数据；访谈医务科科长、科员：1. 医疗质量关键环节（危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创操作等）医 务科监管情况及监管资料；2. 重点部门（急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房）

3、医 务科监管情况及监管资料；3. 查医院诊疗指南，建议医院每个专业制定5 个常见病种诊疗指南；4. 昨日检查临床科室临床路径再次追踪检查医务科临床路径监管情况；二、医疗二组1、医务科几个人？2、新技术新项目准入制度、授权、申报？3、如何动态管理，如何考评医师新技术能力（看资料）？4、看手术医师名单，今年刚升职称手术医师名单？5、医疗纠纷谁管？6、有无外出手术，需要办理什么手续，流程？7、去年有何新技术？8、检验科开展多少项目，医务科有无目录？9、病案室有多少人？编码员几人，有证吗？10、看院内扩大会诊资料11、多学科综合诊治与院内扩大会诊的区别12、有无全院诊疗规范？看资料13、病理科室授权，

4、如何监管？看资料）14、如何监管CT阳性率15、单病种、临床路径管理有无分析16、平均住院日指标17、手术安全核查制度如何监管（打印-1 份明日手术）18、手术能否按时开始，如何监管19、看手术安全核查制度资料，修订后资料20、如何监督手术标识 21、医务科，质控科分工22、非计划再次手术几例，有无原因分析吗？各科室有无原因分析吗？23、剖腹产率多少 ？24、有非计划再次手术是否上报及时？有无漏报？25、对于常出现非计划再次手术科室有无监管？有无处理措施？26、术前评估监管，静脉血栓高风险评估？27、质控监管，医疗指标由谁监管？28、医学伦理委员会及下层科室，做了哪些工作、讨论及资料、多久开一

5、次会？29、中医科 医师如何注册其他科室？30、看超30天住院监管资料？31、伦理委员会有无科室科研项目？32、超 30 天住院患者原因分析与阶段小结的病程记录，如何规定？33、对病理科的管理？ 34、对病理科A条款监督资料？35、核定床位、开放床位 36、有全院医师注册资料吗 37、医技科室医疗应急（抢救）？ 38、彩超室发生抢救时由谁主导？39、POCT如何授权，有无资料？ 40、知情同意书如何监管？41、信息科每台电脑时间是否统一？ 42、信息科人数43、鉴别诊断不全如何介定？ 44、手术麻醉用血流程？45、如何监管诊疗计划？ 46、如何体现三级医师查房？ 47、看电脑上如何监管三级医师

6、查房？1、质控科几人？ 2、查看信息系统3、如何查看设备空置及调配情况，晚上要调配设备时由谁送设备到相关科室 4、质控权限 设定 5、查看全院质控信息系统6、看质控科室发给各科室文件7、看质控月报 问医务科科长1. 做了哪些条款监管，有关数据统计分析吗？2. POCT 授权，培训资料，有相关数据吗？有组织院感科讨论分析非计划再次手术吗？疼痛 病人分诊情况，慢性疼痛病人由哪治疗？3. 手术标识监管资料？医疗风险处置制度4. 各种授权数据库？大型设备阳性率数据库5. 诊疗计划监管？出院，随诊指导，出院小结总结评价数据6. 医疗质量控制小组活动如何指导7. 病历质量监管，总结数据分析？预约诊治，检查

7、8. 临床路径？手术，麻醉医师权限公示9. 病理医师人员配置（两个主治医师双签）10. 病理科监管哪些项目，看资料 建议医务科注意大数据及信息系统建设科教科提问科长：1. 放射科防护监管资料2. 对医务人员等级配置不合理问题有何措施 主治医师聘用问题三、院感科1.问科长：有关1.3.2.1 条款内容。查看预检分诊制度、传染病救治的文件、艾滋病人数、职能科室督查情况、HIV的上报、查 首诊负责制度、如何上报传染病。.问护士：检验科打电话给医师有记录吗？如何查漏报？你对传染病如何检查？召开过协调 会吗？有无特定人群救治资料？卡介苗及乙肝疫苗在哪里注射？艾滋病如何用药？住院的 如何治疗？ 传染病漏报

8、率多少？4. 查看培训资料（传染病知识培训）。5. 查疾病预防工作自查记录及质量持续改进（2016 年第二季度及2016 年第四季度）有无体 现持续改进.体现成效。6. 查 2016 年下半年传染病疫情管理持续改进。7. 问科长：如何落实首诊负责制？医生如何上报？制度的持续改进 .你有几种传染病宣传方 式？8. 查传染病防治工作领导组织。9. 传染病宣传，查看宣传栏的图片资料。10. 查看传染病演练（图片及成效评价）11.4.9.4.1A 传染病报告时限符合卫生行政部门要求。12.4.9.2.2.A 制度培训.查根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。四、药事组1、访谈科长：抗菌药

9、物的培训怎么做的？今年有，去年有吗？授权怎么做的？（2017 年未 经培训，考核就授权）建议临时聘请少量医生需要授权时进行小范围培训考核再授权。药事 委员会的协作是怎么样的？你的职责是什么？在协作方面你负责哪块？哪些内容？合理用 药方面怎么做的？中途有聘请具有处方权的医生吗？建议定期（季度）进行梳理医生电脑权 限。（要有个制度保证抗菌药物处方权限梳理）药事委员会成员有哪些？职责是什么？合理 用药的处罚是怎么做的？2、访谈科长：药剂科在药事委员会的职责是什么？抗菌药物工作是怎么协作的？五、管理一组投诉科：提问科长1. 医疗投诉怎么进行？投诉完后怎么监督？投诉科有多少人？投诉科上面谁监管？投诉时

10、限多长？投诉资料在哪里管理？2. 查看医院投诉管理方法。3. 查看投诉档案。医疗纠纷讨论记录。投诉处理是否妥当？病人是否满意？4. 提问去年总共有多少投诉？ 建议：档案要如实记录。对投诉处理要有监管。要有反馈。要追踪病人是否满意，要进行分 析。5. 提问纠纷处理程序。模拟一个患者手术死亡，患者家属很愤怒。进行投诉。要怎么处理？ 有没有第三方机构介入？什么情况介入？认定医院有责任怎么处理？6. 查看医疗纠纷案件。（内二科）问医院怎么处理此案件？有没有追责制度？7. 提问平安医院九点要求。8. 有没有组织培训学习？提问有没有应用医疗纠纷案例分析工具。医务科：提问科长1. 医疗纠纷怎么投诉？怎么处理

11、？模拟一个患者做手术死亡进行投诉，怎么处理？2. 查看医疗纠纷流程。3. 提问医院这方有责任要怎么追责？有没有追责制度？4. 有没有建立医生个人技术档案？5. 问平安医院九点要求。6. 不良事件报告怎么开展？去年报告多少例？有没有分析？报了有没有奖励？7. 查看住院超30 天资料，查问超30 天住院病人多少例？8应用PDCA工具查看一例资料。9. 怎么监管随访？有没有进行？10查问病人平均住院天数。11查看医院2016年5月份医疗纠纷处罚的通报。查问科长：12双向转诊怎么进行？有没有转诊协议？13查看去年转诊例数相关资料，对口支援资料。14查看上级医院对口支援资料，有没有支援要求？怎么判断有没

12、有成效？有没有评估1提问科长：医院质控体系是什么？ 2查看质量管理委员会文件。3修改制度程序怎么进行？4. 查看全院质量综合目标，提问综合目标怎么产生？查看会议记录。5. 查看2016年急诊住院天数。6. 医疗质量指标怎么制定？有哪些人参与讨论？7中药饮片药占比是多少？怎么控制？ 8查看质量考核汇总资料。9问在质量考核体系起什么作用？ 10查看质量分析报告。11. 查问院领导会不会参与质量检查巡查？查看印证资料。12有没有进行全院质量培训？13. 对职能部门怎么进行考核？查看考核印证材料。14. 查看医疗质控会议记录，护理质控会议记录本1查看医疗安全（不良）事件上报，总结分析。2提问科长：20

13、15年医疗安全（不良）事件有哪些是重大不安全事件？建议：要有医疗安全（不良）事件分析，对重大不安全事件要观察、分析。3医疗纠纷案例点评怎么进行？4.查看重大车祸事件资料。5查看影响平均住院天数因素资料。科教科：提问科长、医生：1对住院医生有没有进行培训？乡村医生培训有没有？2查看培训资料（住院医生进修医生）3有没有进行医生收集意见，培训满意度？4.有哪些科研正在进行？有没有实验室研究？5查看新技术，新项目制度及档案。1. 查看医疗纠纷防范与处理培训资料2查看医疗安全培训资料3提问科长：培训的覆盖率是多少？培训了多少次？人员会不会重叠？有没有对科室培训结 果进行检查？六、管理二组一、访谈副院长、

14、科长，信息科科长1. 危急值上报情况，查看总结和持续改进。2. 不良事件和不良反应由哪里归口把关？如何进行查询？3. 全院总体不良事件和不良反应由哪里进行汇总分析和总结？不良事件如何上报？并查看 不良事件上报情况。4. 不良事件上报制度。5. 对药械不良事件和不良反应上报如何进行监管？二、查看不良事件上报系统和危急值上报系统1. 查看内一科急1 床运行病历2. 查看儿科 42 床运行病历3 危急值朔源如何体现？抽血时间、送、接标本时间的记录4.对窗口期或病程动态的病人危急值如何进行监管？三、访谈副院长 对不良事件的分析知晓情况。四、访谈科长、工作人员1. 不良事件进行分析后，有没有上报管理委员

15、会？2. 上报的科室有没有就不良事件进行讨论？3. 接到危急值如何处理？4. 查看医疗质量管理制度和制度修订审批表5. 查看临床危急值报告管理制度6. 查看医疗不良事件，常见医疗不良事件相关制度科教科公卫 一、访谈科长1. 有没有制定培训计划和安排？2.培训涵盖比例是多少？3. 一年安排了多少课时？4.培训的类别有没有要求？5. 培训是否进行了整体安排？是否会进行分析？6. 培训有什么效果？如何进行评估？7. 你会使用哪些管理工具？现场进行演示。二、访谈工作人员1.医院办院宗旨、愿景，医院院训、服务宗旨。2. 三重一大事项有哪些？你是如何知晓的？3. 你对绩效考核是否满意？是否知道每年的考核情

16、况？4. 公卫工作人员的工作职责有哪些？三、现场查看资料1.放射科高危操作人员的健康档案，20 人。2. 医生规范化培训记录和资料。3. 继续教育资料。 质控一、现场查看 1.查看医院质量与安全管理委员会会议记录及工作分析总结和持续改进情况。2. 医院感染管理委员会会议记录。3. 医学装备管理委员会会议记录。4. 病案管理委员会会议记录。5. 医疗质量管理委员会会议记录。6. 护理质量与安全管理委员会会议记录。7. 药事管理委员会会议记录。8. 临床用血管理委员会会议记录。9. 病案管理委员会会议记录。10. 医学伦理委员会会议记录。11. 医院综合治理委员会会议记录。12. 医院保障管理委员

17、会会议记录。二、访谈科长1.医院的质量控制体系。医院的质控指标。2. 你是如何对科室的质量指标进行监控及指导？3. 发现问题是否会进行根因分析？分析结果是否提交管理委员会？ 对哪些人员进行了管理工具的培训？是否进行了考核？ 信息科科教科一、访谈副院长，质控科科长、科教科科长，信息科科长、工作人员 1.电子图书有多少册？电子图书的来源？电子版价格与纸质图书价格对比？ 电子图书在院内能进行查阅，在家是否也能查阅？2.阅读记录是否可以进行监管？是否进行了分析？3. 有几个管理系统？信息化功能如何服务临床？4. 手术分级通过什么方式进行考核？怎么授权？授权是否要通过考试？5.压疮是否有诊断？ 在病案首

18、页是否有体现？二、现场查看1.查看电子图书系统，查电子图书藏书总量。2.查看医院管理系统。看信息化功能和业务工作是否能满足临床工作需求（查医院质量指标 检测平台系统、前十种用药情况、查医院综合查询系统、重点手术、查高值耗材使用情况明 细）。投诉科一、访谈科长 1.近两年有几起医疗纠纷？定性情况如何？有没有进行总结和分析？总结分析需什么部门 参与？2.院长接待日是如何安排的？有没有相关的规定？二、现场查看1.2015 年、2016 年医疗纠纷明细，根据纠纷的定性查阅了相对应的医德医风考核。2.查看院长接待室及监控、排班表、院长接待日制度和接待记录。 三、访谈工作人员1.医院的愿景、服务宗旨、办院宗旨、院训。2.近两年医院的三重一大事项有哪些？3. 会使用灭火器吗？是否进行了消防方面的培训？现场口述操作流程。4.岗位职责有哪些？5. 如遇到较多患者家属投诉，你是如何维护秩序的？需哪些部门来协调配合？