外科护理学-肝胆

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1、胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院 吴蓓雯吴蓓雯教教 学学 目目 标标 能简单描述胆道系统的解剖特点及生理功能能简单描述胆道系统的解剖特点及生理功能 能正确叙述胆石的分类、形成机制。能正确叙述胆石的分类、形成机制。能正确叙述胆道感染、胆囊炎、胆石症的常能正确叙述胆道感染、胆囊炎、胆石症的常见病因和临床表现见病因和临床表现 能正确比较胆道系统各种特殊检查方法并发能正确比较胆道系统各种特殊检查方法并发症和护理要点症和护理要点教教 学学 目目 标标 能正确叙述急性梗阻性化脓性胆管炎的能正确叙述急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现临床表现 能正

2、确叙述能正确叙述T T管引流的目的、适应症、拔管引流的目的、适应症、拔管指征和护理管指征和护理 运用所学的知识，能合理制定胆道疾病运用所学的知识，能合理制定胆道疾病病人的护理计划病人的护理计划 运用所学的知识，实施胆道手术后病人运用所学的知识，实施胆道手术后病人的饮食指导的饮食指导教教 学学 目目 标标 熟悉胆石的分类及形成熟悉胆石的分类及形成 熟悉急性胆囊炎的病因、诱因及常见临床熟悉急性胆囊炎的病因、诱因及常见临床症状和体征症状和体征 熟悉胆道感染的常见病因及临床症状和体熟悉胆道感染的常见病因及临床症状和体征征 了解胆道肿瘤及胆道蛔虫病的常见临床表了解胆道肿瘤及胆道蛔虫病的常见临床表现现 了

3、解胆汁的生成、分泌和代谢了解胆汁的生成、分泌和代谢解剖概要解剖概要 胆道系统胆道系统解剖概要解剖概要 胆总管胆总管 -长长7 79cm9cm，直径，直径0.60.60.8cm0.8cm -十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段胰腺段、十二指肠壁内段解剖概要解剖概要 胆囊胆囊 -肝脏脏面胆囊窝内肝脏脏面胆囊窝内 -呈梨形，容积呈梨形，容积404060ml60ml -分为底、体、颈三部分分为底、体、颈三部分 -颈上部呈囊性膨大，称颈上部呈囊性膨大，称HartmannHartmann袋袋 （胆囊结石嵌顿部位）（胆囊结石嵌顿部位）胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的生成

4、、分泌和代谢 胆汁的生成胆汁的生成:800:8001200ml/1200ml/天天 胆汁的生理功能胆汁的生理功能 -乳化脂肪乳化脂肪/协助脂溶性维生素的协助脂溶性维生素的 吸收吸收/抑制肠内致病菌生长和内抑制肠内致病菌生长和内 毒素形成毒素形成/刺激小肠和结肠蠕动刺激小肠和结肠蠕动/中和胃酸中和胃酸CH3COCOA胆固醇胆固醇7-羟胆固醇羟胆固醇胆汁酸胆汁酸7-7-羟胆固醇羟胆固醇HMGCHMGCO OA A还原酶还原酶胆胆固固醇醇代代谢谢胆囊的生理功能胆囊的生理功能 浓缩和储存胆汁浓缩和储存胆汁 排出胆汁排出胆汁 分泌功能分泌功能胆道疾病特殊胆道疾病特殊检查及护理检查及护理影像学检查及护理影

5、像学检查及护理B B型超声波检查型超声波检查 -胆道疾病首选诊断方法胆道疾病首选诊断方法 -检查前空腹检查前空腹8h8h以上，晚餐清淡素食以上，晚餐清淡素食 -在钡餐造影和内镜检查之前在钡餐造影和内镜检查之前 放射学检查放射学检查 腹部腹部X X线平片线平片 口服法胆囊造影口服法胆囊造影 （oral cholecystographyoral cholecystography，OCOC）静脉法胆道造影静脉法胆道造影（IVCIVC）（intravenous cholangiographyintravenous cholangiography，IVCIVC）放射学检查放射学检查 经皮肝穿剌胆管造影经

6、皮肝穿剌胆管造影 （percutaneous transhepatic cholangiograph percutaneous transhepatic cholangiograph ，PTCPTC）放射学检查：内镜逆行胰胆管造影放射学检查：内镜逆行胰胆管造影 （endoscopic retrograde cholangio-pancreatography endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCPERCP）术中及术后胆管造影术中及术后胆管造影 纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查口服法胆囊造影护理口服法胆囊造影护理 -造影前造影前2 23

7、 3天少食产气食物天少食产气食物 -造影前一日午餐进高脂肪餐造影前一日午餐进高脂肪餐 -造影前一日晚餐以无脂饮食为宜造影前一日晚餐以无脂饮食为宜 -造影前一日晚造影前一日晚8 8时起服碘番酸片时起服碘番酸片 -服药后禁食（除可少量饮水）服药后禁食（除可少量饮水）口服法胆囊造影护理口服法胆囊造影护理 -检查当日禁早餐，清晨排便检查当日禁早餐，清晨排便 -服造影剂后服造影剂后12h12h开始摄第一片开始摄第一片(胆囊显胆囊显 影影)，14h14h后摄第二片后摄第二片(胆汁浓缩胆汁浓缩)-脂肪餐后脂肪餐后303060min60min摄第三片摄第三片(胆囊收胆囊收 缩功能缩功能)静脉法胆道造影护理静脉

8、法胆道造影护理：-检查前少进产气食物检查前少进产气食物 -检查前一日午餐进脂肪餐检查前一日午餐进脂肪餐 -检查前晚服缓剂泻检查前晚服缓剂泻 -检查当日晨禁食检查当日晨禁食静脉法胆道造影护理静脉法胆道造影护理 -检查前作碘过敏试验检查前作碘过敏试验 -30%-30%胆影葡胺胆影葡胺20ml20ml于于10min10min静脉注射静脉注射 -病人取俯卧位，右侧稍高或仰卧位病人取俯卧位，右侧稍高或仰卧位 左侧稍抬高左侧稍抬高 -注射后注射后2020、4040、6060、120min120min摄片摄片PTCPTC并发症并发症 -胆汁性腹膜炎胆汁性腹膜炎 -出出 血血 -胆道感染胆道感染PTCPTC护

9、理护理 -术前检查出、凝血时间术前检查出、凝血时间 -普鲁卡因、碘过敏试验普鲁卡因、碘过敏试验 -检查前预防性应用抗生素检查前预防性应用抗生素 -术前晚服缓泻剂，术晨禁食术前晚服缓泻剂，术晨禁食ERCPERCP并发症并发症 -急性胰腺炎急性胰腺炎 -胆管炎胆管炎ERCPERCP护理护理 -检查前检查前1515分钟注射安定分钟注射安定5 510mg10mg，东莨菪碱东莨菪碱20mg20mg -造影后造影后2 2小时方可进食小时方可进食 -密切观察腹部体征密切观察腹部体征 放射学检查：放射学检查：核素扫描检查核素扫描检查 电子计算机体层扫描电子计算机体层扫描 （computed tomograph

10、ycomputed tomography，CTCT）磁共振成像磁共振成像 （magnetic resonance imagingmagnetic resonance imaging，MRIMRI）胆胆 石石 病病 (cholelithiasis）胆结石分类胆结石分类Classification of Gallstone胆固醇结石胆固醇结石 (Cholesterol Stone)(Cholesterol Stone)胆色素结石胆色素结石 (Bilirubin Stone)(Bilirubin Stone)混合性结石混合性结石 (Mixed Stone)(Mixed Stone)Morgani法法

11、胆固醇结石胆固醇结石80%80%发生于胆囊发生于胆囊呈黄色、白黄或呈黄色、白黄或 淡灰黄色淡灰黄色质硬质硬多面体，圆形或多面体，圆形或 椭圆形椭圆形剖面呈放射性剖面呈放射性 条纹状条纹状胆色素结石胆色素结石75%75%发生于胆管发生于胆管呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色质松软质松软表面光滑表面光滑粒状或长条状粒状或长条状剖面呈层状，可有剖面呈层状，可有 或无核心或无核心混合性结石混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈 层状层状结石形成结石形成 Gallston

12、e FormationGallstone Formation胆色素结石：胆道感染胆色素结石：胆道感染胆固醇结石：代谢异常胆固醇结石：代谢异常急性胆囊炎急性胆囊炎Acute CholecystitisAcute Cholecystitis4F诱因诱因FatFortyFemaleFertility 病因（病因（Pathogeny)梗阻梗阻(Obstruction)结石结石 先天性解剖畸形先天性解剖畸形感染感染(infection)病理变化病理变化胆囊积液胆囊积液急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆囊穿孔胆囊穿孔 临床表现临床表现腹痛腹痛-典型胆

13、绞痛典型胆绞痛消化道症状消化道症状中毒症状中毒症状Mirizzi综合症综合症（胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸）（胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸）诊断（诊断（Diagnosis)症状（症状（Sign)右上腹痛伴右肩背放射痛右上腹痛伴右肩背放射痛体征体征(Symptom)不同程度腹膜刺激症状不同程度腹膜刺激症状 Murphy征阳性征阳性B超超 治疗（治疗（Treatment)胆囊切除胆囊切除 (Cholecystectomy)(Cholecystectomy)腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除(Laparoscopic Cholecystectomy)(Laparoscopic Cholecystectomy)

14、剖腹胆囊切除剖腹胆囊切除 (open)(open)胆囊造瘘胆囊造瘘 (Cholecystostomy)(Cholecystostomy)ACCESS RETRACTION ADDITIONAL RETRACTION COMMENCING DISSECTION COMMENCING DISSECTION CHOLANGIOGRAPHY CYSTIC ARTERY AND DUCT SECURED COMPLETION CHOLECYSTECTOMY DRAIN INSERTION GALLBIADDER RETRIVEVAL AND CLOSURE 治疗（治疗（Treatment)禁食禁食胃肠减

15、压胃肠减压记出入水量记出入水量补液补液解痉、抗炎解痉、抗炎对症治疗对症治疗 胆管结石胆管结石（Choledocholithiasis）原发性原发性（Primary)胆管结石胆管结石 与与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关继发性继发性(Secondary)胆管结石胆管结石 与结石来自胆囊有关与结石来自胆囊有关 分类和病理分类和病理肝外胆管结石肝外胆管结石 胆管梗阻胆管梗阻 继发性感染继发性感染 肝细胞损害肝细胞损害 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎肝内胆管结石肝内胆管结石 肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄 胆管炎胆管炎 肝胆管癌肝胆管癌 急性胆管炎急性胆管炎Acute Cholan

16、gitis 结石阻塞胆管（总肝管、左右肝管汇合处）结石阻塞胆管（总肝管、左右肝管汇合处）胆管内高压胆管内高压 细菌感染细菌感染 急性胆管炎急性胆管炎胆管内压胆管内压 2.45 kpa(250mmH2.45 kpa(250mmH2 2O)O)菌血症菌血症病理机制病理机制 临床表现临床表现腹痛腹痛寒战、高热寒战、高热黄疸黄疸其它：其它：胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿 胆管支气管瘘胆管支气管瘘 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 门静脉高压症门静脉高压症 肝胆管癌肝胆管癌 急性阻塞性化脓性胆管炎急性阻塞性化脓性胆管炎 AOSC （Acute Obstructive Suppurative CholangitisAc

17、ute Obstructive Suppurative Cholangitis）急性重症型胆管炎急性重症型胆管炎Reynold 五联症五联症 CharcotCharcot三三联症联症 休克休克 中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制预预 后后 AOSC AOSC 死亡率死亡率 (4.5(4.543.5%)43.5%)治疗（治疗（Treatment)急症处理急症处理 抗休克抗休克 解除梗阻解除梗阻 ERCPERCP外引流外引流 (鼻胆管引流鼻胆管引流 内支架内支架)根本治疗根本治疗 清除结石清除结石 解除狭窄解除狭窄 建立通畅引流建立通畅引流 （胆管空肠（胆管空肠Roux-YRoux-Y吻合）吻合）治

18、疗（治疗（Treatment)急诊治疗急诊治疗根本治疗根本治疗一般治疗一般治疗取石、溶石取石、溶石中西医结合疗法中西医结合疗法对症治疗对症治疗护护 理理Nursing 健康史健康史 一般资料一般资料 既往史既往史 家族史家族史身体状况身体状况 局部局部 全身全身 辅助检查辅助检查心理和社会支持状况心理和社会支持状况 认知程度认知程度 心理承受能力心理承受能力 社会支持系统社会支持系统术前评估术前评估 Pre-operation evaluationPre-operation evaluation 手术情况手术情况 麻醉方式麻醉方式 手术名称手术名称 术中情况术中情况 引流管的位置和数量引流管的

19、位置和数量身体状况身体状况 生命体征生命体征 引流管引流管 引流液引流液 切口愈合状况切口愈合状况 并发症并发症心理和认知状况心理和认知状况 康复知识掌握程度康复知识掌握程度 社会支持系统社会支持系统术后评估术后评估 Post-operation evaluationPost-operation evaluation 疼痛疼痛体温过高体温过高体液不足体液不足营养失调：低于机体需要营养失调：低于机体需要皮肤完整性受损皮肤完整性受损焦虑焦虑/恐惧恐惧潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘护理诊断护理诊断 Nursing DiagnosisNursing Diagnosis

20、 术前护理术前护理 病情观察病情观察 缓解疼痛缓解疼痛 改善和维持营养改善和维持营养 并发症的预防并发症的预防 心理护理心理护理术后护理术后护理 病情观察病情观察 T管护理管护理护理措施护理措施 Nursing ImplementationNursing Implementation 引流胆汁引流胆汁减压胆道减压胆道治疗作用治疗作用支撑胆道支撑胆道T T管安置目的管安置目的 妥善固定妥善固定有效引流有效引流准确观察准确观察预防感染预防感染皮肤保护皮肤保护合理饮食合理饮食T T管护理管护理 拔管指征拔管指征夹管试验夹管试验拔管后护理拔管后护理并发症预防和观察并发症预防和观察 黄疸黄疸 出血出血 胆瘘胆瘘心理护理心理护理T T管护理管护理 饮食指导饮食指导劳逸结合，适量运动劳逸结合，适量运动按时服药按时服药适时随访适时随访T管护理管护理健康教育健康教育