急性脑血管病的防治

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1、v菠菜+豆腐=食物相克？v悟本堂 v学会分辨，v医闹 v理解现实，v脑卒中脑卒中 脑血管意外脑血管意外 分为分为缺血性脑卒中缺血性脑卒中 和和出血性脑卒中出血性脑卒中 出血性卒中又分脑出血、蛛网膜下腔出血。出血性卒中又分脑出血、蛛网膜下腔出血。缺血性卒中即脑梗死，包括动脉粥样硬化性血栓性脑梗缺血性卒中即脑梗死，包括动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性梗死、颅内异常血管网症、出血性梗死、脑栓塞、腔隙性梗死、颅内异常血管网症、出血性梗死、无症状性梗死、其他以及原因未明的脑梗死。死、无症状性梗死、其他以及原因未明的脑梗死。v我国脑血管病死亡已上升至第一位我国脑血管病死亡已上升至第一位v其高发病

2、率、高致残率、高复发率其高发病率、高致残率、高复发率给国家和众多家庭造成沉重的社给国家和众多家庭造成沉重的社会及经济负担会及经济负担。v很多人由于缺乏科学的防病很多人由于缺乏科学的防病保健知识，养成了不健康的生保健知识，养成了不健康的生活方式，预计脑血管病近期在活方式，预计脑血管病近期在我国还会继续上升，造成的危我国还会继续上升，造成的危害也将日趋严重。害也将日趋严重。v研究证明脑卒中发生是多重危险因素单独或共同作用的结果，危险因素包括高血压、糖尿病、房颤、高脂血症、无症状颈动脉狭窄、心脏病以及不良生活方式(吸烟、酗酒等)，人口中高危人群比率日益增加。可以改变的危险因素可以改变的危险因素 高血

3、压高血压 吸烟吸烟 心脏病心脏病 高胆固醇水平高胆固醇水平 过量饮酒过量饮酒 肥胖肥胖 久坐的生活习惯久坐的生活习惯 糖尿病糖尿病 红细胞比积升高（即红细胞增红细胞比积升高（即红细胞增多）多）口服避孕药（特别是吸烟的女口服避孕药（特别是吸烟的女性）性）精神紧张精神紧张 吸毒和长期应用麻醉药吸毒和长期应用麻醉药 无症状性颈动脉狭窄无症状性颈动脉狭窄无法改变的危险因素无法改变的危险因素年龄年龄 性别性别 种族种族 有卒中和有卒中和TIA病史或家病史或家族史族史从一级预防和二级预防两个层面上，从一级预防和二级预防两个层面上，对脑卒中病因和危险因素进行干预。对脑卒中病因和危险因素进行干预。v 从发生高

4、血压、糖尿病、动脉硬化 等疾病到脑卒中发生是一个相对缓慢、漫长、多环节的过程，治疗上可通过多环节阻断，从不同角度、不同方式、不同部位，不同层面综合性干预和管理，特别是应该强调早期干预和长程管理两个方面，降低发病的危险性。v早期诊断早期诊断v科学救治科学救治v危险分层危险分层急性卒中的治疗急性卒中的治疗脑卒中治疗的突破可能是继承心血管脑卒中治疗的突破可能是继承心血管治疗方法治疗方法尽快恢复血流尽快恢复血流。患者及家属患者及家属(公众公众)立即认识卒中的症立即认识卒中的症状体征，尽快呼救状体征，尽快呼救120。紧急医疗救助的联系和抵达、到急救紧急医疗救助的联系和抵达、到急救评估和治疗，整个医疗服务

5、过程应有评估和治疗，整个医疗服务过程应有机地组织起来。机地组织起来。未来急性卒中的治疗必然向多模式及未来急性卒中的治疗必然向多模式及个体化方向发展。个体化方向发展。卒中经循证医学证明有效治疗措施卒中经循证医学证明有效治疗措施v发作4.5小时内tPA静脉溶栓治疗v发作6小时Pro-Urokniase动脉内溶栓联合肝素静脉注射v卒中单元v急性缺血性卒中阿司匹林治疗v尼莫地平治疗SAH血管痉挛v颅内动脉瘤弹簧圈介入及夹闭预防再出血v目前尚无循证证明脑出血的有效治疗方案缺血性脑卒中v颅内压(ICP)增高v血压v溶栓治疗v抗凝治疗v神经保护药物v手术治疗v康复治疗v其它治疗v预后及预防 出血性脑卒中v治

6、疗原则，降低颅内压和控制治疗原则，降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降低脑水肿以防止脑疝形成，降低增高了的血压以防止进一步出增高了的血压以防止进一步出血。血。手术治疗手术治疗清除脑出血的手术方式包括开颅术：骨瓣或骨窗开颅血肿清除术 钻孔抽吸术：以小创伤为特征衍生的抽吸引流术、小骨窗、锥颅和碎吸手术 内镜下抽吸术大面积脑梗死可行大骨瓣减压和或坏死脑组织吸出术小脑梗死可行脑室引流术颈动脉内膜剥脱术颅内外血管吻合术大网膜移植术颈内动脉内膜切除术脑血管病是死亡的三大病因之一脑血管病是死亡的三大病因之一，具有高，具有高度致残性度致残性20-30%的中风是因为颈动脉狭窄或闭塞的中风是因为颈动脉狭窄或闭

7、塞v 颈动脉狭窄的传统标准治疗是颈动脉内膜切颈动脉狭窄的传统标准治疗是颈动脉内膜切除术（除术（CEA）卒中单元卒中单元v是指为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育的多元医疗模式。卒中单元是新的医疗管理模式，是一种疗效较好的整和医疗类型。v其核心就是“急性监护与早期康复急性监护与早期康复”。v 一般头平位，保持呼吸道通畅，昏迷病人应将头歪向一侧，便于口腔内粘液或呕吐物流出，如分泌物不 能流出，应随时吸出。v 必要时可吸氧,尿潴留时应导尿。v 定时轻轻变换体位，防止褥疮。为防治肺炎及尿路感染，可早期应用抗菌药。v 发病后3日如神志仍不清，不能进食者，应鼻饲以保证营养。v 静

8、脉输液治疗主要采用等渗液，如生理盐水来维持体液平衡，除少数低血糖病例外，一般应避免使用葡萄糖，但通常需要补钾。v 止血剂及凝血剂对脑出血并无效果，除非合并消化道出血或有凝血障碍。脑功能康复脑功能康复v这是本世纪急性卒中治疗的一大热点。面临局灶性脑梗死生理学障碍，只能是一点一点的缓慢前进。无疑卒中后脑功能康复将是持续到下一个世纪最有前景的研究领域。康复应尽早进行康复应尽早进行v 康复的实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。v 卒中康复除包括运动康复外，尚应注意加强言语康复、认知康复、心理康复、职业康复与社会康复等。v 脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，故康复应与治疗并进。v 卒中的康复训练旨在以

9、建立病人的主动运动为主。v 药物 的应用（苯丙胺、溴隐亭、巴氯芬等分别对肢体运动、言语功能的恢复有促进作用和抑制痉挛状态有效；不利的有可乐定、哌唑嗪、苯妥英钠、安定类药物、苯巴比妥与如氟哌定醇等）。早期康复时机早期康复时机v卒中早期康复时机尚无统一“金标准”，目前普遍认为达到以下标准即可开始康复治疗:v卒中患者神志清楚vGCS评分8分v生命体征稳定48 h以上v临床神经功能症状不再进展卒中后功能康复包括：卒中后功能康复包括：神经生长因子神经生长因子兴奋性药物兴奋性药物干细胞和基质细胞干细胞和基质细胞(stromal cell)新的物理治疗方法如抑制新的物理治疗方法如抑制(Restraint)或

10、机械疗法，大多数已或机械疗法，大多数已处于试验阶段处于试验阶段神经元和硅电路系统电动机械装置之间生物力学联系的广神经元和硅电路系统电动机械装置之间生物力学联系的广泛应用，将越来越多地起作用。如目前已经有了人工耳蜗泛应用，将越来越多地起作用。如目前已经有了人工耳蜗植入植入在未来，全瘫患者的皮层神经元可能指挥电动机械装置，在未来，全瘫患者的皮层神经元可能指挥电动机械装置，例如轮椅例如轮椅 相反全瘫患者再生长出新的皮层神经元穿越白质、内囊、相反全瘫患者再生长出新的皮层神经元穿越白质、内囊、脑干和脊髓，与脊髓的运动神经元建立有效突触联系使瘫脑干和脊髓，与脊髓的运动神经元建立有效突触联系使瘫肢活动，当前

11、只能是梦想，不可能实现。肢活动，当前只能是梦想，不可能实现。卒中康复面临的困难主要是：卒中康复面临的困难主要是：卒中初期病变范围患者脑组织的可塑性更重要的是如何破译“神经密码”（Neural Code）它决定脑细胞是如何组织起来的，细胞间如何有效联络我们期望75岁卒中患者的脑组织能像2岁儿童的大脑一样活动，而副作用极少。康复治疗类型康复治疗类型v运动功能v失语症和语言障碍v认知障碍v日常生活活动训练（ADLs）v 对于卒中的一级预防，我想引用Pogo多年前在报纸上写过的一的话“We have met the enemy and he is us”（我们最大的敌人就是我们自己）。如果我们不能改变

12、人群中的高危行为如吸烟，饮食不当，超重，高血压，我们就不能更好地减轻卒中所带来的危害。v 对于卒中的二级预防，我们已经进入了联合治疗的时代，这些治疗方法包括对那些使用阿司匹林疗效不佳的患者可以选择多种抗血小板聚集药物，更好的控制血压以及他丁类药物。在未来的25年里将会有更多的治疗方式加入到我们现在多元化的治疗中来。然而，如果我们不能控制药物和治疗的费用，在二级预防上取得的成功将会非常的有限。如果想要在本世纪进一步提高卒中疗效，就应该清醒地认如果想要在本世纪进一步提高卒中疗效，就应该清醒地认识到面对的困难识到面对的困难(血管老化血管老化)和挑战。也许一些困难根本无和挑战。也许一些困难根本无法克服

13、，但还有一些是可以改变的，法克服，但还有一些是可以改变的，例如：例如：v 加强公众卫生宣教，卒中症状处理基本知识v 找到更好更安全血管迅速再通方法v 神经保护v 建设地区性急性卒中治疗机构v 开展大型临床研究寻求花费较低廉的治疗方法。v 头颅影像学进一步发展和普及(CTA、DWI、PI)。缺血性脑血管病缺血性脑血管病大卒中，完全性脑梗死(NIHSS3分)致残性致残性轻卒中：NIHSS3分非致残性非致残性仅遗留轻度神经功能仅遗留轻度神经功能缺损缺损 TIA：短暂性脑缺血发作不遗留神经功能缺损不遗留神经功能缺损什么是轻卒中什么是轻卒中?什么是什么是TIA?轻卒中轻卒中(Minor stroke):

14、缺血性卒中的一种特殊类型，其神经功能缺损缺血性卒中的一种特殊类型，其神经功能缺损较轻，主要以较轻，主要以NIHSS3作为其定义标准；作为其定义标准；TIA：2011最新最新TIA中国专家共识定义中国专家共识定义TIA是脑或视网膜局灶性缺血所是脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。大多数患者的临床症状致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。大多数患者的临床症状在在1 h内完全缓解；内完全缓解；轻轻卒中和卒中和TIA均貌似良性病变，因其均貌似良性病变，因其“非致残性非致残性”的特点，的特点，极易被公众和医生忽视；然而这些患者恰恰是卒中复发的高危人群。极易被公众和医生忽视；然

15、而这些患者恰恰是卒中复发的高危人群。TIA的新定义的新定义 2009年年6月，美国卒中协会（月，美国卒中协会（ASA）在）在Stroke杂志上发杂志上发布了布了TIA的新定义：的新定义：脑、脊髓或脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍急性梗死的短暂性神经功能障碍核心内核心内容容时间时间限定限定组织学界组织学界定定诊断诊断临床干预临床干预预后预后TIA与脑梗与脑梗死的关系死的关系传统定义症状持续时间24小时内未提及侧重症状持续时间等待症状自行缓解，干预不够积极暗示是一个良性过程与心绞痛和心梗的关系不统一新定义是否有组织学损伤无时间限定脑、脊

16、髓或视网膜未发生梗死鼓励使用神经影像学观察有无组织学损伤促进对急性缺血进行早期积极干预，如溶栓暗示可引起严重的神经功能缺损类似心绞痛与心梗的关系新定义新定义 vs 传统定义传统定义短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）轻卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高!0510152025303501234567891011121314DaysPercentage of patients轻卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天4

17、3%发生在卒中发作事件的七天内Neurology 2005;64:817-20.各国指南的共同点各国指南的共同点长期风险评估-ESSEN评分ESSEN评分主要针对血管危险因素，无评分主要针对血管危险因素，无ABCD评分系统的症状持续时间，所以对评分系统的症状持续时间，所以对短期危险性预测价值不大，主要用于脑短期危险性预测价值不大，主要用于脑卒中的长期危险评估卒中的长期危险评估TIA就诊门急诊接诊影像检查、风险评估(ABCD评分评分)入院治疗出院出院前出院前ESSEN评分评分ESSEN :Essen Stroke Risk Score危险因素危险因素分值分值75岁岁2高血压高血压1糖尿病糖尿病1

18、既往既往MI1其他心血管疾病（除外心房颤动和其他心血管疾病（除外心房颤动和MI）1PAD1吸烟者吸烟者1既往缺血性卒中既往缺血性卒中/TIA史史1最高分值最高分值90123456789极高危高危：卒中危险4%低危：卒中危险60 岁 111血压SBP 140 或 DBP90mmHg 111临床症状单侧无力222不伴无力的言语障碍111症状持续时间60 min22210-59 min 111糖尿病有111双重双重TIATIA（7d7d）有有-2 22 2影像检查影像检查同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄50%50%-2 2DWIDWI检查出现高信号检查出现高信号-2 2总分0-70-90-13 ABCD

19、评分系统是临床最常用的TIA危险分层工具，主要用于预测短期内卒中风险；若ABCD2评分3分，建议尽快收入院。Lancet Neurol.2010;9:1060-1069ABCD2与卒中复发风险Lancet.2007;369:283-292v 1975年明确降压药有助于卒中一级预防v 阿司匹林卒中二级预防研究也已近尾声v 验证四种抗血小板聚集药物二级预防疗效v 华法令可以用于卒中一级和二级预防v 他汀类用于卒中一级预防v 降压药对一级和二级预防均有效v 镰状细胞病输入红细胞可用作一级预防v 动脉内膜切除术（CEA）可作为卒中一级 和二级预防v 颈动脉支架和CEA的疗效比较是当前研究 热点 v 流行病学研究资料清楚显示戒烟可以减少缺血性脑卒中发作及颅内动脉瘤破裂的几率。v 合理饮食和体育锻炼也可以预防卒中发作。既往卒中预防措施研究成就显著既往卒中预防措施研究成就显著坚持信心。坚持信心。学会分辨学会分辨理解现实理解现实坚持信心坚持信心