糖尿病视网膜病变手术治疗

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1、糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变手术治疗手术治疗一，糖尿病视网膜病变概况一，糖尿病视网膜病变概况发病率发病率发病机理发病机理形态形态分期分期转归转归治疗治疗DRDR的发病情况的发病情况 糖尿病视网膜病变是目前成人致盲的糖尿病视网膜病变是目前成人致盲的首要原因，糖尿病患者失明的危险性首要原因，糖尿病患者失明的危险性比正常人高比正常人高2525倍。倍。糖尿病的人群发病率糖尿病的人群发病率,发达国家发达国家 9%,9%,我我国（城市）国（城市）3-7%3-7%糖尿病例的糖尿病例的DRDR发病率约发病率约15%15%；1515年后增年后增至至8080 危险因素：危险因素：高血糖高血糖 高血压高血压 尿

2、蛋白尿蛋白 其他：年龄、病程其他：年龄、病程DRDR的发病机理的发病机理视网膜微血管病变视网膜微血管病变 毛细血管阻塞毛细血管阻塞 高血粘度高血粘度 高血小板凝聚力高血小板凝聚力 血管腔变窄血管腔变窄/粗细不均粗细不均 毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高 周细胞消失周细胞消失 血眼屏障破坏血眼屏障破坏DRDR的发病机理的发病机理玻璃体病变玻璃体病变 玻璃体液化玻璃体液化 不完全性不完全性PVDPVDDRDR的眼底形态的眼底形态 出血微出血微/血管瘤血管瘤 水肿水肿/渗出渗出 棉毛斑棉毛斑 新生血管新生血管 （视网膜（视网膜/视乳头）视乳头）纤维血管膜增殖纤维血管膜增殖 牵引性牵引性RDRD

3、黄斑水肿黄斑水肿DR DR 的的 分分 期期国际分期标准（三期国际分期标准（三期）非增殖期非增殖期 增殖前期增殖前期 增殖期增殖期 无无 /有小片缺血区有小片缺血区 大片缺血区大片缺血区 大量新生血管大量新生血管 少量新生血管少量新生血管 纤维血管膜牵引纤维血管膜牵引RDRD DRDR的分期的分期全国眼底病学组分期标准全国眼底病学组分期标准 19841984年（二型六期）年（二型六期）单纯型单纯型 增殖型增殖型1.1.出血斑点出血斑点 /微血管瘤微血管瘤 4.4.新生血管新生血管 /玻血玻血2.2.伴硬性渗出伴硬性渗出 5.5.伴增殖伴增殖3.3.伴棉毛斑伴棉毛斑 6.6.伴牵引伴牵引RDRD

4、增殖性病变增殖性病变的转归的转归玻璃体液化玻璃体液化玻璃体液化腔玻璃体液化腔视网膜缺氧视网膜缺氧新生血管新生血管不完全不完全PVDPVD纤维血管膜纤维血管膜玻血玻血牵引视网膜牵引视网膜增殖性玻璃体视网膜病变增殖性玻璃体视网膜病变新生血管性青光眼新生血管性青光眼DRPDRDRDR的主要并发症的主要并发症玻璃体出血玻璃体出血牵引性牵引性RDRD新生血管性青光眼新生血管性青光眼DRSDRS研究提示研究提示 高危高危PDRPDR（有高度视力丧失危险有高度视力丧失危险）具备以下四者之三：具备以下四者之三：1,1,网膜前网膜前 玻璃体出血玻璃体出血 2,2,眼底出现新生血管眼底出现新生血管 3,3,新生血

5、管位于视乳头或距乳头新生血管位于视乳头或距乳头1PD1PD以内以内 4,4,中中 重度的新生血管重度的新生血管 PRPPRP可减少可减少50%50%视力丧失的危险视力丧失的危险DRDR 的光凝治疗的光凝治疗 适应症适应症 背景期：部分光凝（根据背景期：部分光凝（根据FAGFAG）增殖前期增殖前期 /增殖期：增殖期：PRPPRP 黄斑水肿：黄斑水肿：MGPMGPDRDR的治疗现状的治疗现状 DMDM患者忽视眼部并发症患者忽视眼部并发症 没有正规的治疗方案没有正规的治疗方案 没能恰当地掌握治疗手段（药物、激光、没能恰当地掌握治疗手段（药物、激光、手术）和时机手术）和时机 不重视随访不重视随访二，二

6、，PDR PDR 的手术治疗的手术治疗 病变特点病变特点 手术目的手术目的 适应症适应症 主要操作方法主要操作方法 术后并发症术后并发症1.PDR 1.PDR 病变特点病变特点 网膜出血、水肿、血管闭塞网膜出血、水肿、血管闭塞 玻璃体不完全后脱离玻璃体不完全后脱离 血管纤维膜增生血管纤维膜增生 V-RV-R粘连含血管粘连含血管 牵引牵引性性RDRD 手术难度大手术难度大 并发症多而严重并发症多而严重 2.手术适应症手术适应症 严重难吸收的玻血严重难吸收的玻血 玻璃体机化伴玻璃体机化伴V-RV-R牵引牵引 黄斑前黄斑前 /下出血下出血 早期的虹膜红变早期的虹膜红变 3.3.手术主要操作方法手术主

7、要操作方法手术要求手术要求:切除全部玻璃体切除全部玻璃体 剥除剥除/分割全部前膜分割全部前膜 全视网膜光凝全视网膜光凝 (术后术后FFAG 补充激光补充激光)4.4.术中填充物的使用术中填充物的使用 重水重水 气体气体 硅硅油油重水的应用重水的应用适应证：适应证：视网膜活动性出血，有利止血。视网膜活动性出血，有利止血。分离膜，有利剥膜。分离膜，有利剥膜。视网膜水肿视网膜水肿/脱离，使视网膜紧贴色素上皮，脱离，使视网膜紧贴色素上皮，有利光凝。有利光凝。术毕取尽眼内重水术毕取尽眼内重水气体的应用气体的应用 视网膜有裂孔视网膜有裂孔 视网膜水肿视网膜水肿/脱离脱离硅油的应用硅油的应用 严重严重PDR

8、PDR：成片纤维血管膜：成片纤维血管膜22个象限个象限 显著的牵引性视网膜脱离、黄斑囊样水显著的牵引性视网膜脱离、黄斑囊样水肿、肿、乳头上乳头上 前新生血管襻前新生血管襻 网膜前或下有较多无法清除的积血网膜前或下有较多无法清除的积血 多处视网膜裂孔多处视网膜裂孔 易出血易出血 独眼独眼 全身情况差全身情况差硅油的作用硅油的作用 持久顶压：有利网膜复位、减少出血持久顶压：有利网膜复位、减少出血 术后及时补激光术后及时补激光 阻碍眼内液流动，减少虹膜新生血管阻碍眼内液流动，减少虹膜新生血管?玻璃体腔透明度增加玻璃体腔透明度增加环扎的应用环扎的应用 周边增殖的玻璃体残留较多周边增殖的玻璃体残留较多

9、周边牵引未能完全松解周边牵引未能完全松解 周边多发性视网膜变性周边多发性视网膜变性/裂孔裂孔(尤其下方尤其下方)5.5.手术并发症手术并发症 术中并发症术中并发症 术后并发症术后并发症术中并发症术中并发症 (1)(1)角膜混浊角膜混浊:眼内压高眼内压高 上皮水肿上皮水肿 眼内压低眼内压低 后弹力膜皱褶后弹力膜皱褶处理处理：1，尽量稳定眼内压。尽量稳定眼内压。2 2，刮去上皮。，刮去上皮。3 3，无晶体眼，前房注透明质酸钠，无晶体眼，前房注透明质酸钠。术中并发症术中并发症 (2)(2)晶体混浊：晶体混浊：后囊压迹后囊压迹 局限混浊局限混浊 全混全混 羽毛样混浊羽毛样混浊处理处理1.1.尽量保留较

10、透明的晶状体尽量保留较透明的晶状体2.2.晶状体摘除者保留完整前晶状体摘除者保留完整前/后囊膜后囊膜3.3.植入人工晶体植入人工晶体 灌注液内每灌注液内每500ml500ml加加5050葡萄糖葡萄糖3-4ml3-4ml，可减，可减少术中或术后晶状体混浊。少术中或术后晶状体混浊。术中并发症术中并发症 (3)(3)瞳孔缩小瞳孔缩小：眼内压低眼内压低 虹膜受刺激虹膜受刺激处理：处理：1 1，滴扩瞳剂，滴扩瞳剂2 2，灌注液内每，灌注液内每500ml500ml加肾上腺素加肾上腺素0.1ml0.1ml3 3，无晶体眼用虹膜钩或切开瞳孔，无晶体眼用虹膜钩或切开瞳孔术中并发症术中并发症 (4)(4)眼内出血

11、：眼内出血：眼内压低眼内压低 损伤血管损伤血管 全身凝血机制差全身凝血机制差(肾功能差、长期服抗凝剂肾功能差、长期服抗凝剂)处理：处理：1,1,电凝出血点电凝出血点2,2,升高灌注压升高灌注压3,3,应用重水应用重水4,4,全身用止血剂全身用止血剂术中并发症术中并发症 (5)(5)视网膜裂孔：视网膜裂孔：器械损伤器械损伤 膜的牵引膜的牵引 基底玻璃体牵拉基底玻璃体牵拉处理：1，清除孔周前膜，清除孔周前膜2，光，光/冷凝冷凝3，气体，气体/硅油填充硅油填充术后并发症术后并发症 (1)(1)玻璃体出血：玻璃体出血：I I型糖尿病型糖尿病 伴高血压伴高血压/肾功能差肾功能差 术中止血术中止血/光凝不

12、充分光凝不充分 气体填充气体填充处理：下列情况行玻璃体腔灌洗术处理：下列情况行玻璃体腔灌洗术1 1，2 2周一周一2 2月积血不吸收月积血不吸收2 2，出现大量血影细胞，出现大量血影细胞3 3，眼内压升高，眼内压升高4 4，B B超提示眼底有增殖病变超提示眼底有增殖病变术后并发症术后并发症 (2)(2)眼内压升高眼内压升高:角膜角膜滤帘水肿滤帘水肿(20-40(20-40有高眼压有高眼压)PRPPRP，约，约3131发生房角关闭发生房角关闭(大量光凝大量光凝 脉络膜脉络膜V V回回流流 睫状体肿胀睫状体肿胀 房角关闭房角关闭)气体膨胀气体膨胀/硅油过量或乳化硅油过量或乳化 血影细胞血影细胞,虹

13、膜红变虹膜红变(新生血管性青光眼新生血管性青光眼)环扎环扎处理：处理：1,1,药物药物2,2,对因治疗对因治疗3,3,手术手术新生血管性青光眼新生血管性青光眼 是导致术后失明的主要并发症之一是导致术后失明的主要并发症之一 发生率约发生率约1818一一3333 与晶状体有关：有晶状体与晶状体有关：有晶状体(IOL)/(IOL)/囊膜完整眼发生率低囊膜完整眼发生率低 与周边玻璃体视网膜增殖有关与周边玻璃体视网膜增殖有关 与有无硅油无关与有无硅油无关 中华眼底病杂志中华眼底病杂志 2002.3.Vol2002.3.Vol l8 No.1 l8 No.1处理：处理：1,1,补充眼底光凝补充眼底光凝2,

14、2,降压药物降压药物3,3,手术手术术后其他并发症术后其他并发症 角膜病变角膜病变 白内障白内障 视网膜脱离视网膜脱离 葡萄膜反应葡萄膜反应/眼内炎眼内炎 中央动脉阻塞中央动脉阻塞 视神经萎缩视神经萎缩术后血糖变化术后血糖变化 术后术后1-2h1-2h达高峰，以后下降，第达高峰，以后下降，第5 5天回落天回落至术前水平。至术前水平。术后血糖变化与病程、术前血糖水平、术后血糖变化与病程、术前血糖水平、手术时间及麻醉效果等有关。手术时间及麻醉效果等有关。术后血糖升高与术后手术并发症有直接术后血糖升高与术后手术并发症有直接关系关系手术的价值手术的价值-手术后视力手术后视力 视力改善视力改善 0.l 失明失明黄斑未受累黄斑未受累 5183%4062%517%黄斑受牵拉黄斑受牵拉 5980%2158%1119%牵引网脱牵引网脱3253%2536%923%手术有希望保持手术有希望保持/提高视力提高视力中华眼底病杂志中华眼底病杂志 Vol 17.No 3