内科学：心律失常 (1)

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1、心律失常心律失常 概述 一、定义：心脏活动中冲动的频率、节律、起源部位和传导速度与激动次序发生 异常称心律失常。二、传导系统解剖:三、分类：两种分类方法 按发生机理分（心电图分类）（一）冲动形成异常1.窦性心律失常窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏。2.异位心律异位心律:（1）被动性异位心律 逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主动性异位心律 过早搏动（房性、房室交界性、室性）；阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室颤动。（二）冲动传导异常1.1.生理性生理性:干扰及房室分离。2.2.病理

2、性病理性:（1）窦房传导阻滞；（2）房内传导阻滞；（3）房室传导阻滞；（4）室内传导阻滞（左、右束 支及左束支分支传导阻滞）3.3.房室间冲动传导途径异常：房室间冲动传导途径异常：预激综合征n临床分类：临床分类：n（一）快速性心律失常n（二）缓慢性心律失常心律失常发生机制一、冲动形成异常：一、冲动形成异常：1 1、自律性增高：、自律性增高：心肌细胞均具有正常自律性，当心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺；2 2、触发激动、触发激动：指心肌细胞动作电位后除极振幅增高达阈值即可引起激动，受儿茶酚胺、电解质，高血Ca2+、洋地黄中毒等影响。二、冲动传导异常：折返激动。二、冲动传导异常：折返激动。折返

3、环形成的基本条件：1、心脏有两条以上途径形成潜在闭合环，2、其中一条发生单向阻滞，3、另一条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性，4、原先阻滞的通道再次激动开通，形成折返环。诊断诊断-1-1 一.病史：（1）有心悸、胸闷史；（2）诱因；（3）频率、起止方式；（4）后果；（5）对药物、体位、呼吸和活动的反应。二.体检：（1）心脏听诊：心率、心律、心音改变；（2）脉搏与血压；（3）颈静脉波；（4）颈动脉窦按摩试验。三.心电图：1.体表心电图。12导联分析P-QRSP-QRS关系 2.食道心电图：更好显示P P波，心房调搏亦可作诊断和治疗（SNRT、SACT）。3.动态心电图：24

4、-48h记录。诊断诊断-2-2四.运动试验：增加诊断心律失常敏感性。五.心室晚电位（信号平均技术）：AMI后VT者阳性率73-92%。六.心内电生理：为有创检查，SSS、AVB、快速性心律失常，评价及治疗。抗心律失常药物的合理应用n抗心律失常药分类（按vaughan willams法）：分四大类 类：（阻断快速钠通道）分三个亚类：A类：减缓动作电位0相上升速度，延长动作电位时程。代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。B类：缩短动作电位时程。代表药物：美西律、苯妥英钠、利多卡因等。C类：减慢动作电位0相上升速度及传导。代表药物：氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮、莫雷本嗪等。抗心律失常药物的合理应用类：

5、阻断肾上腺素能受体 代表药物：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。类：阻断钾通道与延长复极 代表药物：胺碘酮、索他洛尔等。类：阻断钙通道 代表药物：维拉帕米、地尔硫卓等。抗心律心失常药有抗心律失常及致心律失常的双重性，应掌握药物的适应证及剂量与不良反应。窦性心律失常窦性心律失常一、窦性心动过速（一）（一）ECGECG：1、P P波波、aVF直立，aVR 倒置；2、P-RP-R间期间期0.12-0.20s；3、HRHR 100次/分。特点：（特点：（1）窦速时HRHR多在100-180次/分，甚至达200次/分。（2）刺激迷走神经HR可逐渐减慢，停止刺激复原。（二）临床意义：（二）临床意义：1、多见

6、于正常人：激动、运动、刺激性食物。2、病理性：发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等。3、处理：一般不用处理，去除病因，必要时用阻滞剂。二、窦性心动过缓（一）（一）ECGECG：1、P P波波、aVF直立，aVR倒置；2、P-RP-R间期间期0.12-0.20s；3、HRHR2000ms。（2）窦房传导时间 SACT100ms。（3）固有心率：静注心得安0.2mg/kg，10分钟再静注阿托品0.04mg/kg，然后测心率。正常值公式：118.1-（0.57年龄），SSS0.12s。3、QRS正常或伴差传。4、代偿间歇不完全（逆传入窦房结，重新安排节律）。三、治疗三、治疗1、一般无需处理；2、病因

7、、诱因处理；3 3、受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪等。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 一、类型：一、类型：AVRT：W-P-W、隐性 AVNRT 两者约占90，其中AVNRT最常见。AT:折返性或自律性增高约占5%。二、病因：二、病因：大多无器质性心脏病。三、临床表现三、临床表现：1、心动过速突发突止，持续数分到数日；2、多有心悸、胸闷、焦虑不安、出汗；3、症状取决于持续时间长短、频率、原发病；重者有：血压下降、心绞痛、昏厥、心衰、休克等。4、HR 150-250次/分，心音一致，规则，刺激迷走神经1/3患者可突然终止。四、四、ECG：（区别房速、AVNRT、AVRT）1、HR 15

8、0-250次/分，规则；2、QRS形态正常，（伴室内差传或束支阻滞时增宽）；3、如出现P，P与QRS恒定。4、辨认不清，可行食道ECG或心内电生理检查。房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速六、治疗六、治疗：n（一）急性发作期n1、刺激迷走神经:（1）刺激咽部；（2）按压颈动脉窦；（3）Valsalva动作。n2、首选腺苷 612mg快速 iv（尤其合并心衰、低血压或宽QRS波心动过速）。n3、异搏定 5mg+5%G.S 20 ml iv，无效时隔10分钟再用5mg；或地尔硫卓0.250.35mg/kg。n4、西地兰 0.40.8 mg+5%G.S 20 ml iv，以后每24小时0.20.

9、4 mg，24小时极量1.6 mg（伴心功能不全者首选）。n5、受体阻滞剂，如艾司洛尔50200 ug/kgmin（心衰、支气管哮喘者禁用）。n6、心律平 35-70 mg+5%G.S 20 ml iv。n7、食道心房调搏术。n8、直 流 电 复 律：较 安 全，同 步 100200ws。n9、其他：合并低血压者可用升压药（如间羟胺等）。n（二）预防复发n、导管消融术，优先考虑。n、洋 地 黄 制 剂（地 高 辛 每 日0.1250.25mg）、长效钙通道阻滞剂或长效受体阻滞剂。n3、普罗帕酮100200mg 每日3次。心房扑动心房扑动一、病因一、病因：1、可发生于无器质性心脏病患者。2、各种

10、心脏病：风心、冠心、高心、心肌病、慢性心衰。3、甲亢、酒精中毒、心包炎、肺栓塞。二、临床表现二、临床表现1、有不稳定倾向，可恢复窦律或进展为房颤，也可持续数月或数年。2、心室率不快，可无症状。3、伴极快心室率，可出现心绞痛、心衰。4、体检：快速颈静脉扑动，心率与颈V搏动不一致；房室传导比例变动时，S1 强度可随之变化；心房音。三、三、ECG：1、锯齿状F波、规则，250-350次/分；2、室律规则或不规则（21=150，31=100）；3、颈V搏动与心、心室率不一致，按摩颈A窦可使室率成倍改变；4、QRS 形态正常或伴差传、束支阻滞。四、四、治疗：治疗：1、病因治疗。2、最有效措施：直流电复律

11、（低于50J）。3、控制心室率：西地兰、异搏定、地尔硫卓、受体阻滞剂。4、转复及预防复发：奎尼丁、心律平、胺碘酮、索他洛尔。复律前须控制心室率5、心房起搏、射频消融。心房颤动心房颤动n一、病因：一、病因：n1、各种器质性心脏病：风心、冠心、甲心、心肌病、心包病等。n2、感染、发热、术后、缺氧。n3、老年心脏退行性变。n4、发生于无心脏病的中青年，称为孤立性房颤。n5、正常人：情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒。n二、临床表现：二、临床表现：n（一）症状：（一）症状：n1、阵发性或持续性心悸、胸闷、乏力不适；n2、室率不快可无症状；室率150 次/分，可诱发心衰、心绞痛。n3、房室收缩不协调，

12、心排血量下降25%以上；n4、心房血液淤滞，易形成血栓栓塞。n（二）听诊：（二）听诊：n 1、三个不一致（房颤）n 2、Af听诊心率整齐时，可能为n A、恢复窦律；n B、房室传导比率固定的房扑；n C、快速心律失常：房速、室上n 速、室速；n D、慢而规则（3060次/分），n 可能为结性或0AVB。三、三、ECG：1、P 波消失，代之以 f 波，频率350-600次/分；2、QRS不规则；3、QRS形态正常或伴差传。四、治疗四、治疗n（一）急性房颤：（一）急性房颤：n1、通常短时间内自行终止。n2、症状显著者应迅速根据病人情况选择处理：1）出现急性心血管功能不全：首选电复律：100200J

13、，不超过300J。n 2）心功能好，先减慢室率：洋地黄类、受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。n 室率控制后，房颤常在2448小时内转复，如未转复，可药物或电复律。药物复律：可选心律平、胺碘酮。n3、WPW并房颤者禁用洋地黄、异搏定。n（二）慢性房颤：（二）慢性房颤：n治疗目标：治疗目标：n 1、控制心室率，改善症状。2、转复窦性心律。3、预防血栓栓塞。治疗方法：治疗方法：1、阵发性房颤 常能自行终止。急性发作处理同急性房颤。发作频繁或症状明显，口服心律平、胺碘酮减少发作。n2、持续性房颤n 电复律或药物复律（可选心律平、胺碘酮、索他洛尔）n复律后可口服原复律药物维持窦律n 近来研究表明，持续性房颤选择

14、减慢心室率同时预防血栓栓塞，其预后与复律后维持窦律者无显著差异。n 3、永久性房颤n 控制心室率：洋地黄类、受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。n 预防血栓栓塞：华法令、阿司匹林n其他方法：n房室结消融+安置起搏器n射频消融n外科手术n植入式心房除颤器n4、预防血栓栓塞：n首选华法令口服，使INR维持在2.03.0。n不宜用华法令或无拴塞高危因素者，可改用阿司匹林（每日300mg）。室性心律失常室性心律失常 室性早搏一、病因：同室上性。二、临床表现：1、常无早搏直接相关症状，且症状有无或轻重程度与早搏频发程度不直接相关。2、有心悸、失重感或代偿间歇后有力的心脏搏动。3、听诊：提早搏动、长间歇、S1亢进。

15、间歇脉 三、三、ECGECG：1、提前发生的QRS波群，时限0.12s，畸形，继发性ST-T改变；2、配对间期恒定，代偿间歇完全，可呈间位性。室早类型室早类型：联律、连发、多形、多源、R on T联律多源 室性并行心律室性并行心律：室性起搏点独立规律发放冲动。（1）配对间期不恒定（2）间期有倍数关系（3）可有室性融合波。四、治疗：四、治疗：首先要全面分析病情，区分功能性或器质性。鉴别：1、病史、体征、其他检查；2、ECG上鉴别：（1）左或右室 型 （2）QRS宽度、切迹、振幅（3）伴其他改变。1、功能性、功能性：（1）室早不增加发生心脏性死亡的危险性，无明显症状，不必应用抗心律失常药。（药物致

16、心律失常5-10%）（2）减轻思想负担，避免诱发因素，镇静。（3）药物：-阻滞剂、美西律、心律平、莫雷西嗪。2、具有病理意义的室早：临床上见于（1）急性心肌缺血：AMI头24h极易发生室颤，应高度重视。（2）急性心肌炎。（3）心力衰竭。（4）电解质紊乱，尤其是低血K+、低血Mg+2症。（5）药物中毒，如洋地黄、抗心律失常药物中毒。心电图表现：危险性室早：（1）室早5次/分（2）多源、多形（3）连发、成对（4）R on T。治疗:(1)一般首选利多卡因，50100mg iv，1015分钟可重复12次，有效时继予12mg/min ivdrip维持。（2）缺血性心脏病患者首选胺碘酮。（3）可用心律平

17、、胺碘酮、阻滞剂、慢心律等口服。（4）心力衰竭合并室性早搏以治疗心衰为主。室性心动过速（室性心动过速（VT）一、病因：一、病因：1、各种器质性心脏病：冠心病、心肌病等；2、药物中毒；3、代谢障碍；4、Q-T延长综合征；5、特发性：（1）年青，（2）心脏（），（3）血流动力学（），（4）异搏定治疗效果好。二、临床表现：二、临床表现：（一）症状轻重与原发病、频率、持续时间等有关，多数严重。非持续性VT30s。除心悸、胸闷、出汗外，多有血流动力学改变：低血压、尿少、心绞痛、昏厥，易诱发室颤、猝死。（二）听诊：HR 100-250次/分，心律轻度不整，心音强弱不一，如逆传心房，可见颈静脉 V 波。三、

18、三、ECG：1、三个以上室早连续出现；2、QRS宽 0.12s；3、室率100-250次/分，可不规则；4、A、V分离；5、心室夺获或融合波：单形性VT：形态恒定不变；多形性VT：形态多变；双向性VT：QRS方向交替变换。VT与 SVT伴束支阻滞时鉴别：心内电生理：1、房室分离；2、SVT的HV窦律时 HV，VT的HV0.20s，希氏束电图AH或HV延长。0 AVB：文氏现象：文氏现象：（1）P-R逐渐延长，直至QRS脱漏，周而复始；（2）R-R进行性缩短；（3）R-RP-P 2倍。莫氏型：P-R固定，QRS固定脱漏（2：1、3：2、4：3、5：4等，其中2：1最常见）。高度房室传导阻滞：3：

19、1、4：1 0 AVB：（1）房室分离（2）室率R。四、治疗：四、治疗：病因治疗，分支阻滞起搏治疗。预激综合征预激综合征定义：心房冲动提前激动心室。病因：传导系统解剖异常，存在房室 旁路。临床表现：本身通常无症状，易发生心动过速：AVRT、AF、Af。频率过快的心动过速可恶化为室颤或导致低血压、心衰。预激综合征和并房颤ECG表现：显性W-P-W：1、P-R短0.12S，2、delta波，3、继发ST-T改变。A型：胸导联主波均向上。B型：V1主波向下，V5、V6主波向上。隐性W-P-W：平时ECG正常，发作AVRT。正向型：窄QRS 逆向型：宽QRS治疗：治疗：1、药物：心律平、胺碘酮、ATP；2、RFCA；3、手术。