职业卫生面临的形势及职业健康监护监督常见问题分析耿岩

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1、职业卫生职业卫生面临的形势面临的形势医学资料17职业健康检查机构的责任和义务职业健康检查机构的责任和义务 机构应维护和保证其工作的独立性。包括不受单位机构应维护和保证其工作的独立性。包括不受单位 劳动者和其他行政意见的影响和干预。当受到干扰劳动者和其他行政意见的影响和干预。当受到干扰或破坏时，可向主管卫生行政部门申诉。或破坏时，可向主管卫生行政部门申诉。应客观真实地报告职业健康检查结果，对其出具结应客观真实地报告职业健康检查结果，对其出具结果和报告负责果和报告负责。检查人员应遵守职业健康监护伦理道德规范，保护检查人员应遵守职业健康监护伦理道德规范，保护劳动者隐私。劳动者隐私。检查人员有义务接受

2、被检者询问和咨询，如实解释检查人员有义务接受被检者询问和咨询，如实解释检查结果和提出的问题。检查结果和提出的问题。在保护劳动者健康前提下，必要时可向单位建议规在保护劳动者健康前提下，必要时可向单位建议规定以外的检查项目。定以外的检查项目。医学资料18法律法规引用书写错误法律法规引用书写错误 标号写错：职业病诊断与鉴定管理办法卫生部第第4号令号令;职业健康监护技术规范（GB 2188-2007）（）（GBZ 187-2007）标准名称错：GBZ 68-2008 职业性慢性苯中毒的诊断标准职业性慢性苯中毒的诊断标准；GBZ 70-2009 尘肺诊断标准尘肺诊断标准；送达问题送达问题-霸王条款：霸王

3、条款：X 依据依据法律，用人单位应当及时将职业健康检查结果如实告法律，用人单位应当及时将职业健康检查结果如实告知劳动者。知劳动者。X 经协商由用人单位将职业健康检查结果如实告知劳动者经协商由用人单位将职业健康检查结果如实告知劳动者法律规定用人单位的责任是组织法律规定用人单位的责任是组织 安排劳动者进行职业健康检查，安排劳动者进行职业健康检查，并妥善处理，保存档案；并妥善处理，保存档案；规定检查机构：对发现有健康损害的劳动者，应给劳动者个人规定检查机构：对发现有健康损害的劳动者，应给劳动者个人出具检查报告，明确载明检查结果和建议。出具检查报告，明确载明检查结果和建议。医学资料19正确理解正确理解

4、 “职业健康监护职业健康监护”的概念的概念 定义定义:以以预防预防为目的为目的,根据劳动者的根据劳动者的职业接触史职业接触史,通过通过定期或不定期的定期或不定期的医学健康检查医学健康检查和和健康相关资料健康相关资料的的收收集集,连续性地连续性地监测监测劳动者的健康状态劳动者的健康状态,分析分析劳动者劳动者健康健康变化变化与接触的与接触的职业病危害因素（职业病危害因素（OHF）的的关系关系,并及并及时将结果时将结果报告报告给单位和劳动者给单位和劳动者,以便及时以便及时采取干预措采取干预措施施,保护保护劳动者健康劳动者健康.特点一特点一:不是一般查体不是一般查体,不单纯以不单纯以“查病查病”为目的

5、，为目的，是观察发现劳动者健康变化与是观察发现劳动者健康变化与OHF关系的过程。关系的过程。特点二特点二:不是孤立的个体体检资料，是一组动态、连不是孤立的个体体检资料，是一组动态、连续、群体、与续、群体、与 OHF相关联的资料相关联的资料.特点三：最终要落实到特点三：最终要落实到干预措施干预措施-职业病防治措施。职业病防治措施。医学资料20职业健康监护概念突出问题职业健康监护概念突出问题 问题：把职业健康检查当成一般查体只考虑问题：把职业健康检查当成一般查体只考虑“病病”，但，但“病病”与接触的与接触的OHF联系不起来或联联系不起来或联系错系错。#更差的是：结论把原始的检查结果罗列上，病也搞不

6、清楚更差的是：结论把原始的检查结果罗列上，病也搞不清楚。（原因（原因:既缺乏临床知识，又没有职业病知识）既缺乏临床知识，又没有职业病知识）例：例：喷漆喷漆2年，检查结果：年，检查结果：WBC（1.8*109/L）PLT（30*109/L）HGB 62 g/L 例：例：喷漆喷漆2年，检查结果栏：年，检查结果栏：WBC（2.51*109/L）PLT（69*109/L）HGB 55 g/L。结论没有，后面分析：可能为结论没有，后面分析：可能为“慢性轻度苯中毒慢性轻度苯中毒”。（原因（原因:有临床知识，缺乏职业病知识，不了解标准法规）有临床知识，缺乏职业病知识，不了解标准法规）医学资料21职业健康监护

7、概念突出问题职业健康监护概念突出问题 问题：孤立分析个体职业健康检查结问题：孤立分析个体职业健康检查结果与同工资料、环境资料不联系果与同工资料、环境资料不联系例：例：某汽车配件公司，检查电焊工某汽车配件公司，检查电焊工139人，其中人，其中 “双耳听力损失双耳听力损失31人，白细胞减少人，白细胞减少14人人”。报告结论：报告结论：31例电焊工例电焊工-按照噪声作业初筛按照噪声作业初筛“双耳听力损失？双耳听力损失？其中其中2例例“右耳聋右耳聋”-列入列入”可疑职业性疾患可疑职业性疾患”问题：问题：是否为噪声作业？环境噪声暴露强度？现场听力是否为噪声作业？环境噪声暴露强度？现场听力 测试质控如何？

8、一次检查能否下结论？测试质控如何？一次检查能否下结论？听力损伤听力损伤 高发的原因是什么？均应进行分析。不然，复查完高发的原因是什么？均应进行分析。不然，复查完 如何下结论？如何下结论？医学资料22职业健康监护概念突出问题职业健康监护概念突出问题问题问题3：对职业健康检查发现的问题罗列，但提不出合：对职业健康检查发现的问题罗列，但提不出合理正确的处理意见。对单位的职业病防护情况提不出理正确的处理意见。对单位的职业病防护情况提不出正确的干预措施。正确的干预措施。原因：对国家相应的法规、标准没有很好掌握。原因：对国家相应的法规、标准没有很好掌握。缺乏职业卫生知识。缺乏职业卫生知识。例例1 噪声作业

9、，工龄噪声作业，工龄5年，（在岗检查）神经性耳聋（药物性耳聋？）。年，（在岗检查）神经性耳聋（药物性耳聋？）。建议调离。建议调离。例例2 苯作业，工龄苯作业，工龄3年，白细胞减少。职业禁忌，建议调离。年，白细胞减少。职业禁忌，建议调离。例例3 苯作业，检查发现白细胞减少，建议动态观察血象苯作业，检查发现白细胞减少，建议动态观察血象3个月。个月。应为？（对异常者每周复查1次，连续3次）医学资料23例例4 男男 50岁岁 电焊电焊 27年，长期接触锰烟尘，有呼吸系统症状及体征。年，长期接触锰烟尘，有呼吸系统症状及体征。建议来我院复查并拍尘肺片排除尘肺。建议来我院复查并拍尘肺片排除尘肺。例例5 从事

10、电焊作业，接触锰烟尘，检出神经衰弱综合症？从事电焊作业，接触锰烟尘，检出神经衰弱综合症？职业禁忌证职业禁忌证，调离电焊作业。调离电焊作业。例例6 噪声作业噪声作业60人，检出高频听力损失人，检出高频听力损失28人，语频听力损失人，语频听力损失6人，人，环境噪声环境噪声 100125dB，建议加强防护，建议加强防护，如佩戴耳塞等如佩戴耳塞等。医学资料24续：噪声作业举例续：噪声作业举例噪声作业噪声作业上岗前上岗前职业禁忌证职业禁忌证：1 各种原因引起的永久性感音神经性听力损失（语频语频任一频率纯音气导听阈25dBHL).2中度以上传导聋。3双耳高频高频（3000，4000，6000Hz）平均听阈

11、平均听阈 40dB。4期或期高血压。5器质性心脏病 噪声作业噪声作业在岗期在岗期间间职业禁忌证：职业禁忌证：1 噪声易感者噪声易感者(即在噪声作业1年，双耳双耳高频任一频率听力高频任一频率听力损失损失65 dBHL。2？3？。例例7 噪声作业噪声作业11年，高血压年，高血压 180/125mmHg，EKG左室面左室面高电压，建议应低盐清淡饮食，戒烟限酒，适量运动，并动态高电压，建议应低盐清淡饮食，戒烟限酒，适量运动，并动态观察血压，必要时降压治疗。观察血压，必要时降压治疗。医学资料25例例8 某单位噪声作业某单位噪声作业30人人“双耳听力异常？双耳听力异常？”。处理处理:考虑到测定者脱离噪声作

12、业时间较短考虑到测定者脱离噪声作业时间较短，存在暂时性听阈移位，存在暂时性听阈移位的可能，的可能，建议脱离噪声建议脱离噪声48H后来我院门诊复查后来我院门诊复查 复查后。接噪工龄复查后。接噪工龄3年以内者调离年以内者调离.续：噪声作业举例续：噪声作业举例错误错误1：听力异常应具体说明类型：听力异常应具体说明类型错误错误2：标准规定脱离噪声作业环境：标准规定脱离噪声作业环境1248h后作为筛选听力的测试时间。若后作为筛选听力的测试时间。若筛选测听结果已达观察对象或噪声聋水平，则应复查，复查时间为脱离噪筛选测听结果已达观察对象或噪声聋水平，则应复查，复查时间为脱离噪声环境后一周。声环境后一周。错误

13、错误3：请比较下列情况请比较下列情况 A 上岗检查发现：双耳高频（上岗检查发现：双耳高频（3000，4000，6000Hz）平均听阈）平均听阈 40dB职职业禁忌证业禁忌证调离调离B 在岗检查：在岗检查：1年内，双耳高频任一频率听力损失年内，双耳高频任一频率听力损失65 dBHL噪声易感者噪声易感者调离。调离。C 在岗检查：双耳高频（在岗检查：双耳高频（3000，4000，6000Hz）平均听阈）平均听阈 40dB观察观察对象对象26医学资料医学资料27职业健康监护概念突出问题职业健康监护概念突出问题 问题问题4：把职业健康检查把职业健康检查混同于混同于职业病诊断过程职业病诊断过程,结论下职业

14、病诊断结论结论下职业病诊断结论.（筛查过程筛查过程）例例1 某火力发电厂，煤尘作业某火力发电厂，煤尘作业90余人，报告结果中：尘肺余人，报告结果中：尘肺0+30余人。余人。例例2 女，彩印，苯作业女，彩印，苯作业2年，检查发现白细胞减少，年，检查发现白细胞减少，结论应为：职业性慢苯中毒观察对象。结论应为：职业性慢苯中毒观察对象。例例3 听力检查结果如何下结论：听力检查结果如何下结论：听力异常？听力损失？聋？听力异常？听力损失？聋？双耳高频平均听阈双耳高频平均听阈XXdB；或高频标准听阈偏移；或高频标准听阈偏移(HSTS）XX dB 或或 X 耳语频（耳语频（XXX Hz)听阈听阈XX dBHL

15、医学资料28 职业健康监护工作程序问题职业健康监护工作程序问题 一一 用人用人单位制定工作计划单位制定工作计划,选择并选择并委托委托有资质的机构进有资质的机构进行职业健康检查行职业健康检查.二二 签订委托协议书签订委托协议书:包括危害包括危害因素 接触人数 检查项目 检查时间 地点 查体费用等.三三 单位提供基础资料单位提供基础资料:包括基本情况 危害因素 接触人数 生产技术 工艺 材料 环评 防护情况等.四四 有资质有资质技术服务机构进行职业健康检查技术服务机构进行职业健康检查:五五 机构对检查结果汇总机构对检查结果汇总,在在规定时间规定时间向企业提交职业健向企业提交职业健康检查报告和职业健

16、康检查档案康检查报告和职业健康检查档案.六六 单位对健康检查结果的处理和安置意见单位对健康检查结果的处理和安置意见(书面书面).单位单位 检查机构检查机构 单位单位 反馈处理意见反馈处理意见 卫生监督卫生监督 检查机构检查机构33医学资料34医学资料35医学资料36医学资料制订企业职业健康检查计划制订企业职业健康检查计划37医学资料38医学资料医学资料39检查实施过程常见问题检查实施过程常见问题(一一)检查地点的选择问题检查地点的选择问题:程序程序,便捷便捷,安静安静,无干扰无干扰.电测听电测听:隔音室本底问题隔音室本底问题?(二二)检查时间问题检查时间问题:关键：毒物生物标志物关键：毒物生物

17、标志物:留标本时间留标本时间 血常规血常规生化检查生化检查,要求血样在要求血样在4h以内送检以内送检.何为班前？何为班前？班末？班末？班后？班后？电测听需脱离噪声作业电测听需脱离噪声作业12-48 h以上以上(三三)日安排检查速度问题日安排检查速度问题:日检人数不宜过多日检人数不宜过多 (一般日检一般日检 150人次人次).医学资料40关于职业史问诊的关键问题必须明确职业病危害因素(主要,次要)尽可能了解暴露强度 车间车间 岗位岗位 具体工种具体工种 工龄工龄(专业工龄或相关工龄专业工龄或相关工龄)工艺流程工艺流程 接触接触OHF 名称名称 强度强度 实际暴露时间实际暴露时间 接触方式接触方式

18、 工作量工作量 环境防护及个人防护环境防护及个人防护 环境检测情况环境检测情况(关键看检测数据是否能代表实际暴露关键看检测数据是否能代表实际暴露情况情况)职业健康检查情况职业健康检查情况(特别注意上岗前检查特别注意上岗前检查)同工种发病情况同工种发病情况,有无急慢性中毒史有无急慢性中毒史 既往职业史既往职业史44医学资料46医学资料医学资料4748医学资料49医学资料医学资料50 个体职业健康检查报告个体职业健康检查报告n 根据职业健康检查种类的不同而有所不同根据职业健康检查种类的不同而有所不同,结论分结论分4-5种情况种情况:1.1.职业健康检查未见异常职业健康检查未见异常;2.2.检查发现

19、一项以上有意义指标异常检查发现一项以上有意义指标异常职业相关指职业相关指标异常，需要复查或医学观察者标异常，需要复查或医学观察者;3.3.检查发现检查发现可疑职业病可疑职业病”,需要提交职业病诊断机需要提交职业病诊断机构进一步明确诊断者构进一步明确诊断者;4.4.检查发现患有检查发现患有:职业禁忌证职业禁忌证”,不应安排或需要调离不应安排或需要调离禁忌作业禁忌作业;5.5.其它疾病或异常：与目标疾病无关的其它疾病或指其它疾病或异常：与目标疾病无关的其它疾病或指标异常标异常.51医学资料52医学资料53医学资料医学资料54编编号号姓姓 名名性别性别 年年龄龄 接害接害工龄工龄 工种工种检查结果检

20、查结果31 任男524 管理WBC3.5109/L,PC67109/L32 杨男563 维护 BP160/100mmHg TBIL22.1umol/L DBIL7.2umol27 郭男585 锅炉工BP156/90mmHg TG 1.9mmol/L 彩超：因腹部胀气，肝脏显示不清，胆、脾无异常 EKG：左室面高4 陈男465 检修TG 2.9mmol/L EKG：CRBBB医学资料55职业健康检查处理意见职业健康检查处理意见 举例举例 职业健康检查结果不是非要发生职业病才有意义职业健康检查结果不是非要发生职业病才有意义某企业噪声作业体检某企业噪声作业体检:100人人,60人发现人发现高频标高频

21、标准听阈偏移准听阈偏移(HSTS)(高频平均听阈改变高频平均听阈改变10dB.)1对对HSTS职工书面通知在职工书面通知在14天内复查天内复查,2复查仍存在复查仍存在HSTS,则应进行听力保护措施则应进行听力保护措施.医学资料56职业健康检查质控要点职业健康检查质控要点一一、职业健康检查、职业健康检查前前质量控制质量控制准备工作准备工作二二、职业健康检查、职业健康检查中中质量控制质量控制实施过程实施过程 1 职业史调查质控职业史调查质控职业病危害因素认知职业病危害因素认知 2 病史调查质控病史调查质控职业病危害相关性职业病危害相关性 3 临床检查质控临床检查质控职业病危害效应职业病危害效应 4

22、 实验室及特殊检查质控实验室及特殊检查质控结果的科学性结果的科学性三三、职业健康检查后质量控制、职业健康检查后质量控制报告编制报告编制 主线主线:职业病危害因素职业病危害因素 危害效应危害效应 (occupational hazard factor,OHF)第48条：用人单位应当如实提供职业病诊断鉴定所需的职业史，工作场所检测资料等；负责工作场所职业卫生监督管理部门应当检查督促单位提供上述资料；劳动者和有关机构也应当提供相关资料。必要时，承担职业病诊断的机构可以在工作场所职业卫生监督管理部门配合下，对工作场所和同工者进行现场调查。第49条：职业病诊断鉴定过程中，在确认劳动者职业史时，当事人对劳

23、动关系 工种 工作岗位 在岗时间等事项有争议的，可以向劳动仲裁委员会申请仲裁，30日内作出裁决。劳动者对仲裁不服的可以向法院提起诉讼，单位不服的，在职业病诊断结束15日内提出诉讼。第50条：职业病诊断鉴定过程中，劳动关系 工种 工作岗位 在岗时间等事项明确，劳动者对单位提供的检测资料有异议的，诊断鉴定机构应当将争议事项及相关资料送交负责场所的管理部门，有该部门根据日常检测资料。作出判定，必要时。可以征询专家意见，。判定结论作为怎段鉴定机构的依据。2003年卫生部年卫生部关于进一步加强职业病关于进一步加强职业病诊 断 鉴 定 管 理 工 作 的 通 知诊 断 鉴 定 管 理 工 作 的 通 知

24、（卫 监 发（卫 监 发2003350号文）号文）:用人单位不提供或不如实提供的，卫生行政用人单位不提供或不如实提供的，卫生行政部门可视为未按规定建立健全职业卫生档案和劳动部门可视为未按规定建立健全职业卫生档案和劳动者健康监护或者未按照规定安排职业病人、疑似职者健康监护或者未按照规定安排职业病人、疑似职业病人进行诊治处理。业病人进行诊治处理。职业病诊断与鉴定机构应当根据当事人提供职业病诊断与鉴定机构应当根据当事人提供的自述材料、相关人员证明材料，卫生监督机构或的自述材料、相关人员证明材料，卫生监督机构或职业卫生技术服务机构提供的有关材料，按照职业职业卫生技术服务机构提供的有关材料，按照职业病防

25、治法第病防治法第42条做出诊断或鉴定结论。条做出诊断或鉴定结论。职业健康监护档案和管理档案职业健康监护档案是健康监护全过程的客观记录资料，是系统地观察劳动者健康状况的变化，评价个体和群体健康损害的依据，其特征是资料的完整性、连续性。1、劳动者职业健康监护档案包括：(1)劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史；(2)相应工作场所职业病危害因素监测结果；(3)职业健康检查结果及处理情况；(4)职业病诊疗等健康资料。2、用人单位职业健康监护管理档案包括：(1)职业健康监护委托书；(2)职业健康检查结果报告和评价报告；(3)职业病报告卡；(4)用人单位对职业病患者、患有职业禁忌症者和已出现职业相关健康

26、损害劳动者的处理和安置记录；(5)用人单位在职业健康监护中提供的其他资料和职业健康检查机构记录整理的相关资料；(6)卫生行政部门要求的其他资料。3、档案管理 用人单位应当建立劳动者职业健康监护档案和用人单位职业健康监护管理档案，应有专人严格管理，并按规定妥善保存。劳动者或者其近亲属、劳动者委托代理人、相关的卫生监督检查人员有权查阅、复印劳动者的职业健康监护档案。用人单位不得拒绝、或者提供虚假档案材料。劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。（四）职业健康档案的意义与用途：（四）职业健康档案的意义与用途：1、是用人单位职业卫

27、生档案的核心内容之一；、是用人单位职业卫生档案的核心内容之一；2、是用人单位的法定义务；、是用人单位的法定义务；3、是评价用人单位职业病危害状况及控制效果的、是评价用人单位职业病危害状况及控制效果的 重要依据之一；重要依据之一；4、是用人单位职业病防治工作的重要基础；、是用人单位职业病防治工作的重要基础；5、是劳动者健康变化的客观记录；、是劳动者健康变化的客观记录；6、是职业病诊断鉴定的重要依据之一；、是职业病诊断鉴定的重要依据之一；7、是法院审查健康权益案件的证物；、是法院审查健康权益案件的证物；8、是区分健康损害责任的重要证据；、是区分健康损害责任的重要证据；（五）职业健康档案类别（五）职

28、业健康档案类别1、用人单位职业健康档案；、用人单位职业健康档案；2、劳动者职业健康监护档案。、劳动者职业健康监护档案。（六）职业健康档案的内容（六）职业健康档案的内容 1、用人单位职业健康档案的内容、用人单位职业健康档案的内容 2、劳动者职业健康监护档案的内容、劳动者职业健康监护档案的内容 3、职业健康档案保存时限、职业健康档案保存时限 1、用人单单位职业职业健康档档案的内内容a、单位概况和存在或产生职业病危害因素的主要生产工艺；、单位概况和存在或产生职业病危害因素的主要生产工艺；b、职业病危害因素分类和各车间、岗位接触人数与分布；、职业病危害因素分类和各车间、岗位接触人数与分布；c、有关职业

29、健康监护的文件材料；、有关职业健康监护的文件材料；d、工作场所职业病危害因素监测资料、工作场所职业病危害因素监测资料e、职业健康检查委托书、职业健康检查委托书f、职业健康监护个人档案、职业健康监护个人档案g、职业健康检查结果报告和评价报告、职业健康检查结果报告和评价报告h、职业病病人或者疑似职业病病人及职业禁忌证报告卡、职业病病人或者疑似职业病病人及职业禁忌证报告卡i、用人单位根据评价报告书的相关建议采取的整改措施、用人单位根据评价报告书的相关建议采取的整改措施j、职业病病人和疑似职业病病人及职业禁忌证的处理和安置记录、职业病病人和疑似职业病病人及职业禁忌证的处理和安置记录k、其它在职业健康监

30、护中用人单位提供的资料和职业健康检查机构、其它在职业健康监护中用人单位提供的资料和职业健康检查机构 记录整理的相关资料记录整理的相关资料2、劳动劳动者职业职业健康监护档监护档案的内内容a、劳动者职业史、劳动者职业史,既往病史和职业病危害既往病史和职业病危害 接触史接触史b、相应工作场所职业病危害因素监测结果、相应工作场所职业病危害因素监测结果c、职业健康检查结果及处理情况、职业健康检查结果及处理情况d、职业病诊疗等有关个人健康资料、职业病诊疗等有关个人健康资料3、职业职业健康档档案保存时时限 职业病防治法职业病防治法及及职业健康监护管理办法职业健康监护管理办法仅仅提到提到“妥善妥善”保存保存,

31、对时限未做明确规定对时限未做明确规定.根据根据职业病职业病防治法防治法第第53条规定条规定,劳动者被诊断患有职业病劳动者被诊断患有职业病,但用人但用人单位没有依法参加工伤社会保险的单位没有依法参加工伤社会保险的,其医疗和生活保障其医疗和生活保障由最后的用人单位承担由最后的用人单位承担,最后的用人单位有证据证明该最后的用人单位有证据证明该职业病是先前用人单位的职业病危害造成的职业病是先前用人单位的职业病危害造成的,由先前的由先前的用人单位承担用人单位承担.如果不能证明的如果不能证明的,侧由最后的用人单位承侧由最后的用人单位承担法律责任担法律责任.因此因此,从用人单位举证的角度看从用人单位举证的角度看,职业健康档职业健康档案必须长期保存案必须长期保存.从职业病诊断角度看，由于职业病诊从职业病诊断角度看，由于职业病诊断没有时间限制，因此，作为职业病诊断重要资料的断没有时间限制，因此，作为职业病诊断重要资料的职业健康监护档案，其保存期限也必须长期保存。职业健康监护档案，其保存期限也必须长期保存。