小儿麻醉安全和术前评估-左云霞

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1、小儿麻醉安全与麻醉前评估小儿麻醉安全与麻醉前评估四川大学华西医院左云霞四川大学华西医院左云霞2013年年03月月16日日小儿围手术期死亡率小儿围手术期死亡率美国美国“小儿围术期心跳停止登记小儿围术期心跳停止登记”数据库资料数据库资料（Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry）l1994-1997年4年间登记的围手术期心跳停止289例 l超过一半(即150例)与麻醉相关l麻醉相关心跳停止发生率1.4/10000l74%的患儿抢救成功，26%抢救无效死亡 l麻醉相关死亡发生率为0.36/10000 l死亡者中55%为11月以内的婴儿 小儿围手术

2、期死亡率小儿围手术期死亡率美国美国“小儿围术期心搏骤停登记小儿围术期心搏骤停登记”数据库资料数据库资料（Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry）l1998-2004年，397例小儿围手术期心搏骤停登记入数据库 l49%与（193例）麻醉相关我国小儿围手术期死亡率我国小儿围手术期死亡率相关资料极少相关资料极少 l同济医科大学马自成教授在1989年分析总结了同济医院1953年至1987年间记录完整的小儿麻醉10249例，手术总死亡率为2.04%l麻醉直接相关死亡率为0.47%l其中全身麻醉的死亡率高于椎管内麻醉和神经阻滞麻醉l但这并不能说全身

3、麻醉的风险更大，因为这类患儿的外科手术创伤可能也更大l主要死亡原因是上呼吸道梗阻所致缺氧和低血容量导致的休克 我国小儿围手术期死亡率我国小儿围手术期死亡率相关资料极少相关资料极少 l1999年马自成教授再次对同济医院1988年至1995年间记录完整的小儿麻醉10223例进行了总结分析 l这期间的手术总死亡率1.8%l麻醉直接相关死亡率仅为0.04%（术后24小时为界限）l在死亡的4例患儿中，1例为上呼吸道梗阻，3例为低血容量休克我国小儿围手术期死亡率我国小儿围手术期死亡率上海新华医院资料上海新华医院资料l1958-1989年74468例患儿，在手术室内发生循环骤停37例，死亡7例 l死亡率近1

4、/万l7例死亡患儿均不是心脏手术患儿，死亡原因主要是窒息、误吸、休克等 启示：启示：l我国大型医院的小儿麻醉水平还是很高的 l麻醉相关死亡率与西方发达国家接近 l我国大部分基层医院小儿麻醉相关的麻醉器材和监护设备不完善麻醉医生没有接受过小儿麻醉的基本培训，临床麻醉技术不规范；小儿麻醉的经验有限，应对各种危急情况的能力低下医院对小儿外科性诊断和手术分类，并规定各类手术麻醉实施者资质和麻醉设备条件每个医疗机构必须规定实施小儿麻醉的医生每年必需完成规定的例数，从而保证其维持足够的小儿麻醉技能小儿麻醉医生的资质小儿麻醉医生的资质中国临床麻醉分级管理规定（草案）中国临床麻醉分级管理规定（草案）2011-

5、12-12第五稿:1-7岁小儿的责任麻醉医师必须在上级医师带领下完成过100例1-7岁小儿麻醉其中气管插管全麻不少于50例。1岁以下小儿的责任麻醉医师在满足上述1-7岁小儿麻醉责任医师的条件外，还必须在上级医师带领下完成过50例1岁以下小儿麻醉，其中气管插管全麻不少于25例。高危小儿麻醉必需由经过小儿麻醉亚高危小儿麻醉必需由经过小儿麻醉亚专科培训或者机构证明具备同等资历专科培训或者机构证明具备同等资历的麻醉医生实施的麻醉医生实施 病人治疗单元的要求病人治疗单元的要求-必需有一必需有一个术前评估和准备单元个术前评估和准备单元手术间必需有一位具备小儿麻醉手术间必需有一位具备小儿麻醉资质的麻醉医生负

6、责资质的麻醉医生负责麻醉设备和药物：全、易、能用麻醉设备和药物：全、易、能用急救车、急救药物、急救设备急救车、急救药物、急救设备选择合适的口咽通气道选择合适的口咽通气道麻醉设备麻醉设备-全套的气道管理设备、呼吸全套的气道管理设备、呼吸支持设备、保温设备、液体管理设备、支持设备、保温设备、液体管理设备、各种无创监护设备各种无创监护设备特殊设备特殊设备-应对困难气道的纤维支气应对困难气道的纤维支气管镜和紧急环甲膜置管包、有创监测管镜和紧急环甲膜置管包、有创监测设备、患儿转运设备设备、患儿转运设备(氧气等）氧气等）必需建立麻醉后恢复室必需建立麻醉后恢复室-人员和设备的要求人员和设备的要求麻醉恢复室设

7、备和药物的要求麻醉恢复室设备和药物的要求 小儿麻醉需要必要的条件小儿麻醉需要必要的条件l管理者应该从人员培训、任务分配上着手l管理者应该负责提供小儿麻醉安全的条件l综合性医院应该有相对固定的小儿麻醉医生l普遍树立安全意识，最大程度减少人为错误l提高麻醉技术水平，积累和分享麻醉经验 病例一病例一（来自（来自DXY）l患儿，男，2岁，体重11kgl诊断左腹股沟斜疝，在基础麻醉加局麻下行疝囊高位结扎术l由于家长未按医生嘱咐在术前为患儿禁食，术日晨为患儿食用一袋牛奶（约150ml），麻醉前未能给医生讲明l按常规术前半小时肌注阿托品0.3mg，入手术室后肌注氯氨酮55mg，患儿严重哭闹l约5分钟后突然咳

8、嗽，呃逆，恶心，随之发生呕吐。病例一病例一l立即将患儿头侧向一边，因吸引器尚未准备，以手指从嘴中掏出部分呕吐物。l此时患儿呼吸停止，面部发绀严重，测脉搏约180次/分，迅速准备氧气并气管插管，但喉镜窥喉时发现咽腔分泌物较多，声门无法暴露，l备好吸引器吸净呕吐物并插入气管导管后，患儿心跳已停止。l因未建立静脉通路，从气管注入肾上腺素稀释液0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,纯氧手控呼吸并胸外按压，心搏仍未恢复，继续肾上腺素2mg,阿托品1mg气管内注入仍无效，终因抢救无效死亡。世卫组织手术安全核对表世卫组织手术安全核对表l世界患者安全联盟（世患安联）发起世界患者安全联盟（世患安联）发起 “

9、安全手术安全手术拯救生命行动拯救生命行动”。l是世界卫生组织减少全球手术相关死亡人数的一是世界卫生组织减少全球手术相关死亡人数的一项工作重点。项工作重点。l世患安联与外科医师、麻醉医师、护士、患者安世患安联与外科医师、麻醉医师、护士、患者安全领域专家以及来自全世界的患者进行协商之后，全领域专家以及来自全世界的患者进行协商之后，确定了可在任何手术室执行的一套安全检查措施，确定了可在任何手术室执行的一套安全检查措施，制定世卫组织手术安全核对表第一版。制定世卫组织手术安全核对表第一版。麻醉开始前麻醉开始前 患者已确认患者已确认 患者身份患者身份 手术部位手术部位 手术名称手术名称 知情同意知情同意

10、手术部位已标出手术部位已标出/不适用不适用 麻醉安全检查已完成麻醉安全检查已完成 脉搏血氧饱和度仪已给患者连接并正常运转脉搏血氧饱和度仪已给患者连接并正常运转 患者是否有如下问题：患者是否有如下问题：已知的过敏已知的过敏?是是 否否 气道困难气道困难/误吸风险？误吸风险？是，已准备好仪器设备是，已准备好仪器设备 否否 失血大于失血大于500500毫升的风险（儿童失血大于毫升的风险（儿童失血大于7 7毫升毫升/公公 斤）？斤）？是，已准备好足够的静脉通道和液体是，已准备好足够的静脉通道和液体 否否皮肤切开前皮肤切开前 皮肤切开前暂停皮肤切开前暂停 确认手术团队所有成员介绍了各自的姓名和职责确认手

11、术团队所有成员介绍了各自的姓名和职责 手术医师、麻醉医师和手术护士口头确认手术医师、麻醉医师和手术护士口头确认 患者患者 手术部位手术部位 具体手术名称具体手术名称 预期的关键事件预期的关键事件 外科医师回顾：关键的手术步骤，可能出现的意外情况，手术时间以及外科医师回顾：关键的手术步骤，可能出现的意外情况，手术时间以及 预期的出血量是多少？预期的出血量是多少？麻醉医师回顾：该患者有哪些需要特别关注的？麻醉医师回顾：该患者有哪些需要特别关注的？护理组回顾：消毒（包括指示剂的结果）完成了吗？器械准备好了吗？护理组回顾：消毒（包括指示剂的结果）完成了吗？器械准备好了吗？还存在哪些问题？还存在哪些问题

12、？术前术前6060分钟内是否已给患者使用预防性抗生素？分钟内是否已给患者使用预防性抗生素？已使用已使用 不适用不适用 是否已展示关键的影像学资料？是否已展示关键的影像学资料？已展示已展示 不适用不适用患者移出手术室前患者移出手术室前手术结束后签出手术结束后签出 护理组向手术团队人员口头确认以下事项：护理组向手术团队人员口头确认以下事项：记录手术操作的名称记录手术操作的名称 手术器械、敷料和针头的数量是否正确（或不适用）手术器械、敷料和针头的数量是否正确（或不适用）手术标本如何标记（包括患者姓名）手术标本如何标记（包括患者姓名）是否存在有需要解决的器械问题是否存在有需要解决的器械问题 外科医师、

13、麻醉医师和手术护士回顾一下有利于患者康复和处理的外科医师、麻醉医师和手术护士回顾一下有利于患者康复和处理的 关键注意事项关键注意事项 病例二病例二l女性患儿，1月13天，体重5.5kg,因“发现颈部包块40+天”入院l现病史：现病史：患儿40+天前出生时发现左侧颈部包块，后逐渐长大至11cm*6cm，质软，无皮肤红肿，无皮温升高超声提示：淋巴管瘤伴出血？病例三病例三新生儿，2kg,坏死性肠炎麻醉前评估？打断自主呼吸之前必需考虑的问题打断自主呼吸之前必需考虑的问题控制呼吸？不能控制呼吸能控制呼吸但风险大不能确定面罩、呼吸道、肺、消化道小儿误吸的危险因素小儿误吸的危险因素l饱胃l返流l胃内压增高l

14、外伤l围术期阿片类药物的使用l口咽部局麻术前禁食禁饮时间术前禁食禁饮时间清水清水2 h2 h母乳母乳4 h4 h牛奶牛奶6 h6 h营养粉营养粉6 h6 h固体食物固体食物8 h8 h饱胃的判断饱胃的判断l进食进饮时间l外伤病人进食进饮时间距受伤的时间l肠梗阻病人包括嵌顿疝即使禁食时间很长也当饱胃处理l腹膜炎病人可能胃肠蠕动减弱甚至麻痹性肠梗阻，胃内正常分泌物集聚，返流误吸风险高！全身麻醉诱导方法全身麻醉诱导方法l清醒插管l快速顺序插管l镇静+局部表面麻醉清醒插管清醒插管l病人合作l可辅以少量镇静药l完善的表面麻醉l环甲膜穿刺注射局麻药或者喉上神经阻滞利：最安全弊：病人痛苦，耗时费力；小儿太困

15、难适应症：高返流误吸合并潜在通气困难快速顺序插管（快速顺序插管（RSI）l自主呼吸下吸纯氧4-6分钟l准备小一号气管导管，检查好气囊l静脉推注异丙酚或者吸入七氟醚或者两者同时使用l意识消失立即压住环状软骨，不作控制通气l注射司可林或者爱可松l60S左右插管，导囊充气，连接麻醉机l轻微通气确认导管位置l立即加深麻醉快速顺序插管在小儿使用的局限快速顺序插管在小儿使用的局限l小儿氧储备能力差，不容许有1分钟左右的不通气间隙l小儿尤其是新生儿可能合并潜在的呼吸道畸形，一旦遭遇通气或者插管困难，处理十分困难改良快速顺序插管（改良快速顺序插管（Modified RSI）l自主呼吸下吸纯氧4-6分钟，患儿不

16、合作可静脉给药咪唑安定0.05-0.1mg/kg,IVl小儿准备正常合适的气管导管），检查好气囊l芬太尼0.2-0.3ug/kg IVl静脉推注异丙酚或者吸入七氟醚或者两者同时使用l意识消失立即压住环状软骨，不作控制通气l注射司可林或者爱可松l如果SpO2 降到90%，实施轻柔的面罩通气l60S左右插管，导囊充气，连接麻醉机l轻微通气确认导管位置，然后加深麻醉镇静镇静+表麻表麻l静脉镇静l吸入镇静l静吸复合镇静利：病人痛苦小，诱导快，比较安全弊：过度镇静可能导致返流适应症：不适合控制通气，不合作病人小儿镇静小儿镇静+表麻诱导策略（左氏）表麻诱导策略（左氏）保留自主呼吸诱导保留自主呼吸诱导l根据

17、返流误吸的风险程度决定镇静深度l1-3%七氟醚预充回路l吸入1-3%七氟醚镇静l建立静脉通道后给0.05mg/kg 咪唑安定l确认七氟醚镇静效果后，静脉缓慢推注0.5-1ug/kg芬太尼，推注0.5-1mg/kg 丙泊酚l喉镜暴露下做好表面麻醉l再吸入七氟醚，必要时追加0.5mg/kg 丙泊酚l气管插管，维持自主呼吸，确认导管位置l加深麻醉，根据需要决定是否使用肌肉松弛剂 术前评估内容术前评估内容-一般评估一般评估通过“视”和“听”迅速判断患儿呼吸循环的一般情况和病情严重程度，判断是否有生命危险主要内容：l中枢神经系统：意识、肌张力、眼神、声音、反射和对疼痛刺激的反应等；l呼吸系统：鼻翼煽动、

18、三凹征、呼吸动度、异常的呼吸音；l循环系统：皮肤颜色、有无出血 术前评估内容术前评估内容-初步评估初步评估按ABCDE步骤判断病儿心肺和神经功能。主要内容：lA：Airway 呼吸道：观察胸腹呼吸动度、听呼吸音和气流音、感受口鼻出入气流。lB：Breathing 呼吸：呼吸频率、呼吸用力程度、潮气量、呼吸道和肺的呼吸音、氧饱和度（SpO2）lC：Circulation 循环：皮肤颜色、体温、心率、心律、血压、脉搏、毛细血管充盈时间、神志、尿量等均反应循环功能 术前评估内容术前评估内容-初步评估初步评估按ABCDE步骤判断病儿心肺和神经功能。主要内容：lD：Disablility 神经功能检测：

19、主要检查大脑皮质和脑干功能。小儿的意识状态可以用分为AVPU四种状态:Alert-Voice-Painful-Unresponsive即警觉-对声音有反应-对疼痛刺激有反应-无反应状态。lE:Exposure 全身暴露检查，包括中心温度的检查。术前评估内容术前评估内容-初步评估初步评估小儿血中还原血红蛋白达5g/dl时表现为发绀。一个血红蛋白16g/dl的患儿在SpO2为70%就表现为发绀，而一个血红蛋白为 8g/dl的患儿在SpO2为40%才表现为发绀。小儿低血压的定义：新生儿，收缩压低于60mmHg;婴儿低于70mmHg;1-10岁低于70+年龄 2;大于10岁低于90mmHg。术前评估内

20、容术前评估内容-进一步评估进一步评估主要内容包括收集病史和体检。收集病史的Sample 程序：lSigns and Symptoms 症状和体征lAllergies 过敏lMedications 药物lPast Medical History 既往史lLast meal 最近一次进食情况lEvents 事件：与发病相关的事件之前的处置体检：实施全面体检，不放过任何疑点。注意“视、触、叩、听”的结合 术前评估内容术前评估内容-高级评估高级评估实施各种辅助检查协助诊断和判断病情的严重程度。（1）呼吸系统异常的辅助检查l实验室检查：动脉血气（ABG）、静脉血气（VBG）、血红蛋白（HB）。l非实验室

21、检查：SpO2、呼末CO2分压(PetCO2)、（2）循环系统的辅助检查l实验室检查：ABG、VBG、SvO2(混合静脉血样饱和度)、TCO2(血清CO2总量)、动脉乳酸、HB（血红蛋白）l非实验室检查：有创血压监测(ABP)、中心静脉压（CVP）、胸片、超声检查。麻醉安全几小点麻醉安全几小点人性化一点准备好一点监测多一点监测多一点监测仔细一点监测仔细一点麻醉技术要多掌握一点麻醉技术要多掌握一点转运病人小心一点转运病人小心一点可视化技术多学一点可视化技术多学一点可视化技术多学一点可视化技术多学一点1.45Kg 早产儿可视化技术多学一点可视化技术多学一点床旁超声引导术中穿刺活检可视化技术多学一点可视化技术多学一点祝大家运气好一点！祝大家运气好一点！