超声科自查表

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1、超声科自查表填报日期： 年 月 日标准自查要点自查方法自查评价abcd一、科室管理（100分）1、严格执行医疗 卫生管理法律、法 规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的， 当月质控考评为零分。2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。有一名执业的医师未注册的，当月质控 考评为零分。3、执业医师、技师无超范围执业。发现一起执业医师超范围执业的，当月 质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控 考评为零分。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要 求。不符合人事科规定要求的酌情扣分。6、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者

2、，当月质控考评为零。2、建立健全各项 规章制度和岗位 职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员匚 岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制 度，内容包括:首诊负责制,三级医师查房制度, 分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨 论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分 级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度 病历书写基本规范与管理制度转科、转院制度， 临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班 制度等。:科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣U分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1 分。，2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规 章制度，重点是中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国

3、传染病防治法医疗事故处 理条例医院工作制度突发公共卫生事件 应急条例医疗废物管理条例护士条例 以及抗菌药物临床应用化指导原则处方管 理办法医师外出会诊管理办法麻醉药品 和精神药品管理条例医院感染管理办法等。孔每月随机抽查医护人员一至两名，不熟 悉相关制度者，酌情扣分。3、医务人员严格 遵守医疗卫生管 理法律、法规、规 章、诊疗护理规范 和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 执业活动相关的主要法律、法规、规章、规 范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗 卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范 和常规的，酌情扣分。4、制定本科室突 发事件应急预案 （医疗和非医疗事 件）及医疗救

4、援任 务。1、制定有本科室突发事件应急预案。无相应预案不得分。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠 道。无联系渠道酌情扣分。5、建立卫生专业 技术人员梯队建 设制度、继续教育 制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措 施的酌情扣分。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划 和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育讲行考评。未进行考评的不得分。6、科主任/学科带 头人的专业技术 水平领先。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含 区级）继续教育项目或科研的

5、能力。未达到规定要求的酌情扣分。2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含 区级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。二、患者服务与患者安全（150分）1、医疗服务的可 及性与连贯性。1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告 具有连贯性。服务流程秩序混乱不得分。2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、 部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。2、患者投诉与纠 纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理 投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整 改意见不得分，记录或整改意见不完善 酌情扣分。3、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、

6、安全 的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信 仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。4、严格执行查对 制度，准确识别患 者的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制 度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种 方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别 方法者酌情扣分。2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实方 操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的 有效手段。E无识别标示不得分。5、主动报告医疗 安全（不良）事件， 鼓励患者参与医 疗安全活动。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事 件。未主动上报安全（不良）事件造成不良 后果视其

7、情节轻重酌情扣分。2、建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗， 为患者及其家属提供相关的健康知识教育， 协助患方对各种检验前期准备工作作出正确 理解与选择。未建立制度不得分，未执行酌情扣分。3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是 患者在接受相关检查时未进行该项目时酌情扣分。三、急诊超声质量控制与持续改进（100分）加强急诊超声质 量管理，不断提高 急诊质量。1、科室应设置相对独立的急诊超/场所，医护 人员相对固定，独立排班。抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分o2、急诊超声心电图项目能24小时满足临床需 要。急诊检查报告及时，书面报告0分钟内完 成。急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完 成超声

8、影像报告。未在规定时间内出具报告视其情况酌情 扣分。3、不断开展新的急诊超声项目，满足临床急亡r需要o夕未按规定执行不得分。4、急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进 行审批、复检、发放及登记。占未按规定执行，无相应审批、复检、发放及 登记记录酌情扣分。5、急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要 求。長未按规定执行不得分。6、急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医 院感染防控要求。，未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。四、临床影像质量控制与持续改进（250分）1、实行影像全程质 量管理，确保影像 检查质量。1、超声诊疗前质量控制（1）科室应制定各项 “超声检查项目患者准备须矢知”并在预约时告

9、知患者及相应临床科室（2）特殊检查项目预约 时间不超过48小时；（3）科室对临床医师超声 检查申请单进行审查;（4）做好超声介入前的药 品、试剂及药物过敏试验准备（5）做好药物、 试剂过敏等突发时间的抢救预案。未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分O2、超声治疗期间质量控制：（1）科室制定各专 业超声检查操作流程及技术规范；）技术人员 应严格执行超声检查标准流程和规范要求3） 科室负责对超声诊疗程序讲行评审和确认。未按规定执行的不得分执行不到位视其情 况酌情扣分。3、超声诊疗后质量控制：（1）超声检查结果的 审核、发布、评价和解释由专人负责32）超声 检查后相关医疗废弃物按照医院感染管理办 法要

10、求进行处理;（3）超声诊疗完毕后设备应 回复到起始功能状态。未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分O4、建立差错及事故登记制度。对事故原因进彳 分析，有登记分析记录。重视临界事故,及时组 织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。亍未建立相应事故登记不得分记录不完善视 其情况酌情扣分。2、及时发放超声诊 疗报告，提咼超声 诊断质量。1、超声报告发放及时，诊断准确，书写规范:（1）急诊检查结果及时进行报告；（2）常规检查结果报告时间罰分钟；（3）特殊诊疗检杳报告时间48小时。抽查影像造影报告单，未在规定时间内发 放报告不得分。2、对超声诊断报告分级审核及签字。抽查影像/造影报告单”未在规定时间内发放报告

11、不得分。3、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新扌 告及签字。艮无更正报告及签字制度不得分。4、科室应对超声报告阳性率进行统计，并有阳 性率分析报告及改讲措施。无阳性率统计报告不得分无相应分析及改 讲。5、每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要 时请临床科室共同参与。昌未进行疑难病例讨论与读片不得分。6、定期开展临床随访，科主任或专业负责人至 少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务 满足临床工作需求。未按规定执行不得分。，3、认真做好设备、 仪器的保养、校准 和试剂的管理，加 强危险品控制。1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完 整的校准、保养记录。F无相应校准、保养记录不得分。2、科室

12、应有专人负责设备仪器的保养及校准。未按规定执行不得分。3、要求强检的计算器具（超声设备）应定期强 检，及时申请淘汰验定不合格的设备。已未按规定执行不得分。4、对需要校准的仪器和临床检查结果有影响白 辅助设备定期讲行校准。J未按规定执行不得分。五、仪器设备的管理与持续改进（150分）1、加强仪器设备的 日常维护保养工 作，加强协作维修。1、设备在使用前，相关技术人员进行专业培训, 并取得上岗许可证。未按规定执行不得分。2、科室必须接受总务科维修人员的技术指导和 管理要求。口抽查培训记录，查看上岗资格证，视其情况 酌情扣分。3、科室应将设备仪器操作规程制成操作手册或 上墙明示。E未按规定执行不得分

13、。4、科室应定期对设备仪器的功能状态讲行检查。未按规定执行不得分。5、科室应制定设备仪器违规操作的处罚规定。未按规定执行不得分。6、积极配合总务科建立设备仪器档案。未按规定执行不得分。7、拟定维修备品、备件的申购计划。未按规定执行不得分。8、对拟降档使用或报废的仪器设备，提出意见 和建议。未按规定执行不得分。六、医院感染防控与持续改进（100分）1、根据国家有关 法律、法规、规章 和规范、常规，制 定并落实医院感 染管理各项规章 制度。1、按照医院感染管理办法要求，落实医 院感染管理规章制度和工作标准，严格执行 技术操作规范和工作流程。未按规定执行不得分。2、继续教育与培 训。1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少 于4学时。抽查医护人员接受培训记录视其情况酌 情扣分。七、专科医疗质量与持续改进（50分）二级医院评审技 术指标。1表浅器官（眼、甲状腺、乳腺）的 检查及诊断。2. 腹部脏器与泌尿系器官的检查及 诊断。3. 妇产科疾病的检查及诊断。4. 心脏与周围血管（颈部血管、四肢 血管）的检查及诊断（可选）。5浆膜腔超声波引导穿刺治疗。（可 选）6.超声波穿刺细胞学和组织学检查。 （可选）7颅脑超声波检查（可选）。未达相应指标视其情况酌情扣分。总分： 科室负责人：