内科学：泌尿系总论（2015）

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1、 3 肾小球肾小球 肾小体肾小体 肾小囊（脏层、囊腔、壁层）肾小囊（脏层、囊腔、壁层）肾单位肾单位nephron 近端肾小管近端肾小管 肾小管肾小管 髓袢（髓袢（Henle氏袢）氏袢）远端肾小管远端肾小管滤过膜的孔径屏障滤过膜的孔径屏障：内：内皮细胞的窗孔、基底膜皮细胞的窗孔、基底膜的可变凝胶、上皮细胞的可变凝胶、上皮细胞足突间的裂孔。足突间的裂孔。滤过膜的电荷屏障滤过膜的电荷屏障：内：内皮细胞、基底膜、上皮皮细胞、基底膜、上皮细胞表面带负电荷的物细胞表面带负电荷的物质。质。l排泄代谢产物排泄代谢产物l调节水、电解质平衡酸碱平衡调节水、电解质平衡酸碱平衡l内分泌功能内分泌功能：(一一)肾小球滤

2、过功能肾小球滤过功能 是代谢产物排泄的主要形式是代谢产物排泄的主要形式,如含氮废物如含氮废物(尿尿素素,肌酐肌酐),部分有机酸部分有机酸(马尿酸马尿酸,苯甲酸等苯甲酸等),尿酸及尿酸及各种胺类各种胺类.肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）是临床最常用的评估肾功能的参数，是临床最常用的评估肾功能的参数，指单位时间自血浆经肾小球滤过的液体量。指单位时间自血浆经肾小球滤过的液体量。(二二)肾小管重吸收和分泌功能肾小管重吸收和分泌功能 葡萄糖葡萄糖,氨基酸氨基酸100%被重吸收被重吸收,水和电解质大部水和电解质大部分被主动或被动重吸收分被主动或被动重吸收.(三三)肾脏和激素肾脏和激素(内分泌功能内分泌

3、功能)90%的EPO是在是在肾脏产生的。刺激骨髓红系增殖、分化，促进红肾脏产生的。刺激骨髓红系增殖、分化，促进红细胞增生和血红蛋白合成。细胞增生和血红蛋白合成。l1.非血管活性激素非血管活性激素111-羟化酶位于近端肾小羟化酶位于近端肾小管上皮细胞线粒体内，它使肝脏合成的管上皮细胞线粒体内，它使肝脏合成的25-羟维生素羟维生素D3转化为活性的转化为活性的1，25-二羟维生二羟维生素素D3，促进肠道和肾小管钙磷吸收，促进，促进肠道和肾小管钙磷吸收，促进破骨细胞分化，动员骨钙。破骨细胞分化，动员骨钙。12l2.血管活性肽血管活性肽l 包包括括肾素肾素、血管紧张素原、血管紧张素、血管紧张素原、血管紧

4、张素、血管紧张素转化酶。血管紧张素、血管紧张素转化酶。血管紧张素主要作主要作用是收缩血管，增加肾脏钠的重吸收，促使肾用是收缩血管，增加肾脏钠的重吸收，促使肾小球细胞肥大、系膜细胞及基质增生等。小球细胞肥大、系膜细胞及基质增生等。13包括激肽释放酶、激肽原、激包括激肽释放酶、激肽原、激肽、激肽酶。具有降压、抑制交感活性及利尿肽、激肽酶。具有降压、抑制交感活性及利尿利钠作用，参与肾血流量、水盐代谢和血压的利钠作用，参与肾血流量、水盐代谢和血压的调节。调节。14肾皮、髓质可以合成多种前肾皮、髓质可以合成多种前列腺素，如列腺素，如PGE2、PGA2、PGI2、PGF2。肾内肾内PG，主要起局部作用，主

5、要起局部作用,具利钠排水、扩具利钠排水、扩血管作用血管作用.15l血尿血尿l蛋白尿蛋白尿l水肿水肿l高血压高血压：尿频、尿急、尿痛、尿不尽：尿频、尿急、尿痛、尿不尽1.血尿（血尿（hematuria)新鲜尿离心沉渣新鲜尿离心沉渣每高倍视野每高倍视野RBC超超过过3个个，即为镜下血尿。肉眼可见尿液呈，即为镜下血尿。肉眼可见尿液呈洗肉水样、血样或有血凝块称肉眼血尿。洗肉水样、血样或有血凝块称肉眼血尿。血尿的病因血尿的病因泌尿系统疾病：泌尿系统疾病：最多见于急、慢性肾炎、尿路感最多见于急、慢性肾炎、尿路感染、泌尿系统结石、结核、肿瘤等。染、泌尿系统结石、结核、肿瘤等。全身性疾病或尿路邻近器官疾病全身

6、性疾病或尿路邻近器官疾病：如血小板减少：如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、流行性出血热、性紫癜、过敏性紫癜、白血病、流行性出血热、败血症等；前列腺炎、盆腔炎、急性阑尾炎等。败血症等；前列腺炎、盆腔炎、急性阑尾炎等。每日尿蛋白排出量超过每日尿蛋白排出量超过150mg称为蛋白尿。称为蛋白尿。l健康人，无实质性肾脏病，一般量1g/d，去除诱因后蛋白尿可消失。l功能性：轻度、暂时，常因发热、运动或充血性心衰诱发。l体位性：常见于青少年，常于直立、脊柱前凸位时发生，卧位时蛋白尿消失。肾小球滤过膜的孔径屏障肾小球滤过膜的孔径屏障或电荷屏障受损，导致大量蛋白漏出超过肾小或电荷屏障受损，导致大量蛋白漏出

7、超过肾小管重吸收能力。管重吸收能力。肾小管结构或功能受损时，肾小管结构或功能受损时，对正常滤过的小分子量蛋白质重吸收障碍所致。对正常滤过的小分子量蛋白质重吸收障碍所致。主要成份为主要成份为2-微球蛋白、球蛋白片段、溶菌微球蛋白、球蛋白片段、溶菌酶等。酶等。血中异常蛋白增多，经肾小球血中异常蛋白增多，经肾小球滤过而不能全部被肾小管重吸收引起的蛋白尿。如滤过而不能全部被肾小管重吸收引起的蛋白尿。如免疫球蛋白轻链、肌红蛋白等。免疫球蛋白轻链、肌红蛋白等。肾脏病常见的临床表现之一。肾病性水肿肾炎性水肿 l肾性高血压分：肾血管性高血压：动脉粥样硬化、大血管炎肾实质性高血压：水钠潴留、血管活性物质失衡 ：

8、正常人每日尿量约：正常人每日尿量约10002000ml。(1)少尿与无尿（少尿与无尿（oliguria)：少尿指尿量少于：少尿指尿量少于400ml/24h或少于或少于17ml/h；无尿指尿量少于；无尿指尿量少于50-100ml/24h。病因分肾前性、肾性、肾后性。病因分肾前性、肾性、肾后性。(2)多尿多尿(polyuria)：每日尿量超过：每日尿量超过2500ml称为多尿。称为多尿。分肾源性和非肾源性。分肾源性和非肾源性。(3)夜尿（夜尿（nocturia）：正常人白天尿量：正常人白天尿量/夜间尿量为夜间尿量为21（老年人为（老年人为11），如夜尿量超过全天总尿量），如夜尿量超过全天总尿量的一

9、半即为夜尿增多。的一半即为夜尿增多。3.蛋白尿的检测蛋白尿的检测 尿总蛋白定量；尿总蛋白定量；尿白蛋白检测；尿白蛋白检测；其他：尿转铁蛋白、尿本周氏蛋白其他：尿转铁蛋白、尿本周氏蛋白管型尿是蛋白质在肾小管腔中凝聚管型尿是蛋白质在肾小管腔中凝聚而形成的一种圆柱状物而形成的一种圆柱状物。有红细胞管型、白。有红细胞管型、白细胞管型颗粒管型、脂肪管型、上皮细胞管型、细胞管型颗粒管型、脂肪管型、上皮细胞管型、蜡样管型。蜡样管型。285.白细胞尿白细胞尿 新鲜离心尿液每高倍视野白细胞超过新鲜离心尿液每高倍视野白细胞超过5个个,或称为白细或称为白细胞尿。胞尿。1.肾小球滤过功能肾小球滤过功能 清除率测定清除

10、率测定：系指肾在单位时间内清除血浆中：系指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力某一物质的能力,如如菊粉清除试验菊粉清除试验.临床上常用临床上常用内生肌酐清除率内生肌酐清除率，可反映肾小球滤过，可反映肾小球滤过率。率。血肌酐血肌酐实际上也可以反映肾功能，但敏感性较低。实际上也可以反映肾功能，但敏感性较低。eGFRCockcroft-Gault(C-G)公式公式【（140-年龄）年龄）体重体重】（72 Cr）0.84 注注:Cr(mg/dL),(女性女性 0.85）MDRD公式公式l186 Scr-1.154 Age-0.203（女性（女性 0.742）2.肾小管功能肾小管功能 肾小管肾小管酸化

11、酸化功能功能 肾小管肾小管浓缩稀释浓缩稀释功能功能 近端肾小管重吸收功能近端肾小管重吸收功能。X线（平片、线（平片、IVP）了解形态学变化及功能有重要价了解形态学变化及功能有重要价值值 放射性核素放射性核素 肾图、肾扫描肾图、肾扫描了解肾血流量，排泄功能了解肾血流量，排泄功能及有无尿路梗阻。及有无尿路梗阻。超声超声显像显像 对了解肾脏形态、有无结石、肾盂积水及对了解肾脏形态、有无结石、肾盂积水及肿瘤颇有价值。肿瘤颇有价值。CT、MRI 了解病变性质了解病变性质(四四)肾活检肾活检 有创检查有创检查 病理形态学诊断，为预后和合理治病理形态学诊断，为预后和合理治疗提供依据。疗提供依据。五五.泌尿系

12、统疾病的诊断泌尿系统疾病的诊断 病因诊断病因诊断对于泌尿系统疾病病因诊断首先应区别是对于泌尿系统疾病病因诊断首先应区别是原发性疾病原发性疾病,还是继发性疾病。还是继发性疾病。病变部位诊断病变部位诊断 临床诊断临床诊断病理诊断病理诊断 功能诊断功能诊断 常见综合征：常见综合征：肾病综合征肾病综合征（nephrotic syndrome）表现为浮肿表现为浮肿,大量蛋白尿大量蛋白尿(3.5g/d),低白低白蛋白血症蛋白血症(30g/L)和和(或或)高脂血症的临高脂血症的临床综合征床综合征.肾炎综合征肾炎综合征：（nephritic syndrome）以血尿、蛋白尿、水肿及高血压为特点的以血尿、蛋白尿

13、、水肿及高血压为特点的综合征综合征.按起病急缓和转归分按起病急缓和转归分急性肾炎综合症急性肾炎综合症:指急性起病指急性起病,病程短。病程短。急进性肾炎综合症急进性肾炎综合症:指肾功能急性进行性恶化指肾功能急性进行性恶化,于数周于数周 至数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭至数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭慢性肾炎综合症慢性肾炎综合症:指病程迁延指病程迁延3个月以上。个月以上。无症状尿检异常无症状尿检异常 单纯性血尿和或无症状性蛋白尿，不伴单纯性血尿和或无症状性蛋白尿，不伴有水肿、高血压等明显症状。有水肿、高血压等明显症状。按功能分类按功能分类急性肾损伤（急性肾损伤（acute kidney injur

14、y,AKI）指短时间内出现肾脏功能或结构异常。指短时间内出现肾脏功能或结构异常。临床诊断主要包括临床诊断主要包括血肌酐升高血肌酐升高和和尿量减少尿量减少。慢性肾脏慢性肾脏病病（chronic kidney disease,CKD）肾脏的结构和功能损害超过肾脏的结构和功能损害超过3 3个月个月六六.肾脏病的防治肾脏病的防治 原则原则:去除诱因去除诱因,一般治疗一般治疗,抑制免疫及炎抑制免疫及炎症反应症反应,防治并发症防治并发症,延缓肾脏疾病进展延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗和肾脏替代治疗.肾脏病的防治肾脏病的防治l一般治疗一般治疗：饮食与营养；预防与控制感染；避：饮食与营养；预防与控制感染；避免

15、加重肾损害的因素：感染、妊娠、劳累、肾免加重肾损害的因素：感染、妊娠、劳累、肾毒性药物毒性药物l药物治疗药物治疗：糖皮质激素、细胞毒药物及其他免：糖皮质激素、细胞毒药物及其他免疫抑制剂；控制血压；减少蛋白尿；维持水、疫抑制剂；控制血压；减少蛋白尿；维持水、电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡l肾脏的替代治疗肾脏的替代治疗肾脏替代治疗：透析、肾移植肾脏替代治疗：透析、肾移植腹膜透析交换血液透析肾脏疾病的研究进展肾脏疾病的研究进展l肾脏疾病免疫发病机制的认识逐步肾脏疾病免疫发病机制的认识逐步深入深入l慢性肾脏疾病进展机制的研究慢性肾脏疾病进展机制的研究l新型免疫抑制剂新型免疫抑制剂l血液净化治疗的进展血液净化治疗的进展