读书报告-急性胰腺炎

《读书报告-急性胰腺炎》由会员分享，可在线阅读，更多相关《读书报告-急性胰腺炎（4页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、读书报告-急性胰腺炎2017级儿科规培医师 向韵 因为在血液儿科轮转期间，接触了数例急性胰腺炎。最近学习了急性胰腺炎的几个经典指南， 有些收获，总结如下： 急性胰腺炎是最常见的一种消化道疾病之一，据统计，美国每年有超过27万人因急性胰腺 炎住院，医疗支出超过26亿美元，而其总体死亡率约为5%，因此给医疗卫生资源带来了巨 大的负担。急性胰腺炎acute pancreatitis, AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反 应为主要特征的疾病。饮酒与胆石症是其最常见的病因，约占所有急性胰腺炎的80%。其他 少见病因包括：1.高脂血症，通常情况下甘油三脂应大于1000mg/dl；2.肿瘤;

2、3.药物如 呋塞米、四环素、少数化疗药物等；4.外伤；5. ERCP术后；6.遗传；7.感染8.自发性等。Galtetorw blocking ductAlcoholGallstonesInHamed诊断标准满足下面任意两个条件：上腹、左上腹疼痛，可放射至背部胸部或两侧3.B超、CT或MRI等影像学检查提示有胰腺炎表现一、严重程度分级根据最新指南急性胰腺炎诊治指南，将AP严重度分为以下3级：轻度APmild acute pancr eatitis， MAP：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器 官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在12周内恢复，病死率极低。中度APmoderately s

3、evere acute pancreatitis MSAP：具备AP的临床表现和生物化学改 变，伴有一过性的器官功能衰竭48h内可自行恢复，或伴有局部或全身并发症而不存在 持续性的器官功能衰竭48h内不能自行恢复。有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生 命体征并持续评估。重度APsevere acute pancreatitis SAP：具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有持 续的器官功能衰竭持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可 累及一个或多个脏器，SAP病死率较高，为36%50%，如后期合并感染则病死率极高。 器官功能衰竭诊断标准参考改进的Marshall评分

4、其中某个系统评分大于等于2为器官功 能衰竭。如下列 图：p=2xfdlEJapoxalct即 5SCDPBQ!|234RMMry RaDsTOsIO3A1-MM201-3101-200ftei屮(ssum cncntiranEj mitkII134-1B9170-310311-439a弼(seum cremirTine. rndij90 9G. fluid rBipcnEWB叱 90, nui fluid rssDanavB90.9Q. pH7.2Far iWi-vtfistEjd 衅曲込 thecan be esdhis盛1 hum teiwrSiBntal axwi |Vmfn|Fisr%

5、)和qb qir2f2254aa6-89-1Q50A 百cot of 2 or mos m 叭 辭tern Wrws 1hof 叭卿 祜5.% 飢加 W 附jw茁 whii prgM帆別越 M臟 閒al raiure depends m me 沁n【$ lurtter de警r亦刖聞 st ba铤占m 吃個 luciitfi No nsrwaJ tHTMoan esu Icr a 弟纯I阳 3#mm f&wnitfi li3fljii：l-1 14mt*dl.TDfl indropvE 削中art.根据修订后的亚特兰大标准如下列图：mild：胰腺仅仅出现间质水肿样改变，没有局部或系统的并发症出

6、现，80%左右的急性胰 腺炎均为此类型。moderately severe：局部并发症胰周积液、胰腺/胰周坏死、假性囊肿和厚壁性坏死等 或者一过性48小时的器官功能衰竭持续性 48 小时的器官功能衰竭二、AP临床表现特点腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹 痛，可伴有恶心、呕吐。发热常源于全身炎性反应综合征SIRS、坏死胰腺组织继发细菌或 真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。临床体征方面，轻症者仅表现为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Tumer征、 Cullen征因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮狀

7、呈暗 灰蓝色，称Grey-Tumer征；可致脐周围皮肤青紫，称Cullen征。腹部因液体积聚或假性 囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。全身并发症主要包括器官功能障碍/衰竭、SIRS、全身感染、腹腔内高压AH或腹腔间隔 室综合征ACS胰性脑病等。局部并发症包括急性液体积聚APFC急性坏死物积聚ANC胰腺假性囊肿、包裹性坏 死WON和胰腺脓肿，其他局部并发症还包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道痿、腹 腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。局部并发症并非判断 AP 严重程度的依据。三、辅助检查强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶在起

8、病后612h开 始升高，48h开始下降，持续35d血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。 但血清淀粉酶活性高低与病情严重程度不呈相关性。血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、 并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等引起的血清淀粉 酶增高，但一般不超过正常值2倍。血清脂肪酶常在起病后24 72h开始升高，持续7 10d血清脂肪酶活性测定具有重要临床 意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时，血 清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重程度不呈正相关。 2.血清

9、标志物C反应蛋白CRP: CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，有助于评估与监测AP的 严重性。发病72h后CRP150mg/L提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细胞介素-6水 平增高提示预后不良。:是急性胰腺炎在发病初期2448小时的常规初筛影像学检查。可见胰腺肿大及胰内、胰 周回声异常，同时有助于判断有无胆道疾病。因常受胃肠道积气的影响，对AP不能作出准 确判断。当胰腺发生假性囊肿时，常用腹部超声诊断、随访及协助穿刺定位。:平扫有助于确定有无胰腺炎；增强CT-般应在起病5天后进行，有助于区分液体积聚和 了解坏死的范围，旨在对胰腺炎程度进行分级。四治疗早期治疗:1.目标指导性补液:这是急性胰

10、腺炎早期最最最重要的-步处理，通过补液可以在早期改善 微循环状态，降低全身炎症反应综合症 SIRS 及器官功能衰竭的发生率。-般说来，可以采 用乳酸钠林格液或者生理盐水，但不推荐使用羟乙基淀粉可能增加肾功能衰竭以及死亡 率。补液速度宜5-10ml/kg/h但应注意患者是否本身合并心功能或肾功能不全。补液目 标是使心率120次/分，平均动脉压65-85mmHg，尿量0.5-1ml/kg/h，血细胞比容HCT 在35%-44%之间。通常来说，第一个24小时的补液量在2500-4000ml之间。即便对于局部并发症如胰腺/胰周坏死来说，所有指南均不推荐预防性的使用抗生素。因为 根据目前的十余个随机对照

11、研究来看，并没有证据认为预防性抗生素的使用可以降低患者坏 死组织继发感染的概率以及其死亡率。多个随机对照实验说明，早期 ERCP 及括约肌切开并不会降低局部/系统并发症的发生率以 及患者死亡率。因此通常情况下，如果患者没有出现进行性胆道梗阻胆总管扩张，胆红素 升高或胆管炎的症状，不推荐早期使用ERCP进行治疗。此外，对于轻度胆源性胰腺炎患 者，推荐早期进行胆囊切除术以防止胰腺炎复发。而对于坏死性胆源性胰腺炎患者来说存 在局部并发症，为防止继发感染，应推迟至急性炎症消退、积液吸收或者稳定后进行手术 治疗。过去认为急性胰腺炎的患者应该禁饮、禁食，让肠道得到充分休息，以防止对胰腺的进一步 刺激。而目

12、前多项随机对照试验说明，早期开始肠内营养有助于保护肠道粘膜屏障，防止菌 群异位，降低坏死性胰腺炎发生感染的概率。因此各大指南均推荐轻度急性胰腺炎尽早24 小时内开始经口进食，如经口进食困难者可经肠内营养管进行营养支持。对于酒精性胰腺炎来说，入院后不仅需要接受急性胰腺炎的治疗，同时也要接受酒精戒断的 治疗。而ERCP术后发生急性胰腺炎的概率约为2-4%，重度患者约为1/500。其中，胆总管 直径以及胆红素正常是ERCP术后发生胰腺炎的高危因素，因此其对于这类人群来说，预防 往往比治疗更重要。下面的三种方式可降低ERCP术后胰腺炎的发生率：1导丝引导下操 作；胰管支撑引流管；3直肠应用NSAIDs

13、类药物，如吲哚美辛。并发症的处理ACS, abdom inal compa rtme nt syndr ome腹腔内高压IAH，intra-abdominal hypertension是急性重症胰腺炎的常见并发症，胰腺 炎症水肿、腹水、肠梗阻、腹壁顺应性下降等都是导致IAH的原因。其中ACS指的是腹腔 内压力持续高于20mmHg同时伴有新发的器官功能衰竭，由此可见ACS是一种致命性的并 发症。其治疗方式包括：1鼻胃管引流、肛管排气；2利尿剂治疗，同时防止过度补液 3使用镇静镇痛药物降低腹壁张力，必要时进行神经肌肉阻滞。如果上述治疗方式无效， 可考虑进行开腹减张。通常情况下，胰腺/胰周无菌性坏死

14、的处理同前，同时也不需要常规应用抗生素。 而对于坏死组织继发感染处理起来就不太一样了。诊断:1有感染的表现一一发热、白细胞升高；2CT提示胰腺、胰周坏死，坏死组织 中可见游离气体；3FNA穿刺证实感染，但值得一提的是FNA有较高的假阴性率，因此 其结果仅作参考。治疗方式：首先考虑使用抗生素治疗，部分患者可获得较好的疗效。如抗 生素治疗效果不佳，则应考虑进一步干预治疗。干预治疗主要遵循两个原则1延迟delay: 大量证据说明，早期干预将增加患者并发症发生率及死亡率。因此多个指南推荐胰腺炎症状 后4周，坏死组织形成包裹wall-off后进行干预效果最正确。2逐级step-up：从影 像学引导下的引流经皮腹膜后或内镜引流逐渐过渡到内镜、腔镜或开腹下的坏死组织清 除术。结语：临床治疗中患者病情纷繁复杂，指南作为临床实践中的参考，为各种治疗策略指明了方向， 而医生的扮演的角色就是个体化地、合理地、安全地、成功地执行这些策略。