心律失常紧急处理专家共识PPT课件

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1、COMPANY LOGOTYPE INSERT2021/7/231心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识 2013年年COMPANY LOGOTYPE INSERT2021/7/232目录心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则 1各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理 2急性心律失常处理常用技术急性心律失常处理常用技术 32021/7/233 一、心律失常紧急处理的总体原则一、心律失常紧急处理的总体原则2021/7/234 心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。心心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要律失常的处理不能

2、仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。但心律失常急考虑基础疾病及诱发因素的纠正。但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。2021/7/235 首先识别纠正血流动力学障碍：首先识别纠正血流动力学障碍：心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休理原则。血

3、流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续识障碍等。血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。此时不应苛求完美的诊断流程，而恶化，甚至危及生命。此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。情况紧急时应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电血流动力学

4、状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。2021/7/236 基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，无症基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，无症状左室功能不全患者状左室功能不全患者60%90%60%90%的有频发或多形室性期前的有频发或

5、多形室性期前收缩（室早）、收缩（室早）、40%60%40%60%有短阵室性心动过速（室速）有短阵室性心动过速（室速）；有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者；有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者95%95%合并频发和合并频发和多形的室早，多形的室早，85%85%合并短阵室速合并短阵室速【Zipes DP,et al.Zipes DP,et al.European Heart Journal(2006)27,20992140European Heart Journal(2006)27,20992140】。伴。伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常

6、，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南病因的纠正。有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行。的推荐进行。2021/7/237 某些诱因也可直接导致心律失常，如低血某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，纠正诱因后，心律失常得到控制。纠正诱因后，心律失常得到控制。2021/7/238 基础疾病和心律失常可

7、互为因果，紧急救治中孰先孰后，基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾，如取决于何为主要矛盾，如STST段抬高急性心肌梗死合并持段抬高急性心肌梗死合并持续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。如发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。如STST段抬高急性心肌梗死合并室早，应优先进行血运重建段抬高急性心肌梗死合并室早，应优先进行血运重建，降低发生恶性室性心律失常的风险，而不应为处理室早，降低发生恶性室性心律失常的风险，而不应为处理室早延误血运重建。延误血运重

8、建。心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。如心房颤动（房颤）的药物转复，器质性心脏病患者应该如心房颤动（房颤）的药物转复，器质性心脏病患者应该使用胺碘酮，而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者使用胺碘酮，而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者可以使用普罗帕酮或伊布利特。可以使用普罗帕酮或伊布利特。2021/7/239 衡量效益与风险比：衡量效益与风险比：对危及生命的心律失常应采取积极措施进对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理挽

9、救生命。对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。度治疗反而可导致新的风险。2021/7/2310 对心律失常本身的处理：对心律失常本身的处理：终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施，如失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施，如室上性心动过速（室上速）、症状明显的房颤等。室上性心动过速（室上速）、症状

10、明显的房颤等。改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状，如快速房颤、心房扑动（房扑）可稳定病情，缓解症状，如快速房颤、心房扑动（房扑）。有些新出现的室早、房性期前收缩（房早）伴有明显症。有些新出现的室早、房性期前收缩（房早）伴有明显症状，也可适当用药，缓解症状，但不能过度应用抗心律失状，也可适当用药，缓解症状，但不能过度应用抗心律失常药物。常药物。2021/7/2311 正确处理治疗矛盾：正确处理治疗矛盾：在心律失常

11、紧急处理时经常遇到治疗矛盾。如平在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾。如平时心动过缓，发生快速房颤；心律失常发作时血时心动过缓，发生快速房颤；心律失常发作时血压偏低但需要用胺碘酮。此时的处理原则是首先压偏低但需要用胺碘酮。此时的处理原则是首先顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较大的方面进行处理，而对另一方面则需做好预案大的方面进行处理，而对另一方面则需做好预案。当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时，需。当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时，需要采取一些其它措施控制心律失常，减轻症状。要采取一些其它措施控制心律失常，减轻症状。二、各种心律失常的紧急

12、处理二、各种心律失常的紧急处理 1.1.窦性心动过速（窦速）窦性心动过速（窦速）窦速指成人的窦性心率窦速指成人的窦性心率100100次次/分，可由多种因分，可由多种因素引起如生理素引起如生理(如运动，兴奋如运动，兴奋)或病理（如甲状腺或病理（如甲状腺机能亢进）原因引起。但临床所见窦速更常见于机能亢进）原因引起。但临床所见窦速更常见于合并基础疾病或其他危急情况，如心肌缺血、贫合并基础疾病或其他危急情况，如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足等。还有一些少见原因导致的窦速，如迷走功能等。还有一些少见原因导致的窦速，如迷走功能减弱会导致不适

13、当的窦速、体位改变时也可引起减弱会导致不适当的窦速、体位改变时也可引起窦速窦速(直立性心动过速综合征直立性心动过速综合征)、窦房结折返性心、窦房结折返性心动过速（是由于窦房结内或其邻近组织发生折返动过速（是由于窦房结内或其邻近组织发生折返而形成的心动过速，属于广义室上性心动过速的而形成的心动过速，属于广义室上性心动过速的范畴）范畴）诊治要点诊治要点 窦速频率过快（如超过窦速频率过快（如超过150150次次/分）时，心电图分）时，心电图P P波可与波可与前一心跳的前一心跳的T T波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速或房速。窦速常表现为心率逐渐增快和减慢，在

14、心率减慢或房速。窦速常表现为心率逐渐增快和减慢，在心率减慢时可暴露出时可暴露出P P波，有助于鉴别波，有助于鉴别 12131213。寻找并去除引起窦速的原因，针对病因治疗是根本措施寻找并去除引起窦速的原因，针对病因治疗是根本措施。要积极纠正存在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧血症、。要积极纠正存在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧血症、发热、血容量不足等情况。发热、血容量不足等情况。控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物，如心肌缺血时使用，如心肌缺血时使用-阻滞剂等。不推荐使用与原发疾阻滞剂等。不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。病

15、救治完全无关的减慢心率的药物。2.2.室上性心动过速（室上速）室上性心动过速（室上速）室上速可分为广义和狭义的室上速：广义的室上室上速可分为广义和狭义的室上速：广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速的各种心动过速,如房室结双径路所致的房室结折如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。狭义的室上速主动过速、房速、房扑和房颤等。狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动

16、过速。如果室上速患者窦性心律或心动返性心动过速。如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图过速时心电图QRSQRS波群上呈现预激波，这种情况又波群上呈现预激波，这种情况又称为称为“预激综合征预激综合征”。本节主要集中于狭义室上。本节主要集中于狭义室上速速。诊治要点诊治要点 室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作。典型心电图表现多为规则的突止，易反复发作。典型心电图表现多为规则的窄窄QRSQRS心动过速。老年或有严重器质性心脏病患心动过速。老年或有严重器质性心脏病患者出现窄者出现窄QRSQRS心动过速，在诊断室上速前应注意心动过速，在诊断室

17、上速前应注意和其它心律失常鉴别。和其它心律失常鉴别。临床诊断最容易将室上速与房扑伴临床诊断最容易将室上速与房扑伴2:12:1房室传导房室传导混淆。应注意在混淆。应注意在II II、V1V1导联寻找房扑波（导联寻找房扑波（F F波）的波）的痕迹有助于诊断。食管导联心电图可见呈痕迹有助于诊断。食管导联心电图可见呈2:12:1房室房室传导的快速传导的快速A A波，对房扑的诊断有较大帮助。波，对房扑的诊断有较大帮助。当室上速伴有显性预激或室内阻滞时可表现为当室上速伴有显性预激或室内阻滞时可表现为宽大畸形宽大畸形QRSQRS心动过速，易与室速混淆。详见心动过速，易与室速混淆。详见6.6.宽宽QRSQRS

18、心动过速的处理。心动过速的处理。一般发作的处理：一般发作的处理：刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。患者可以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作患者可以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作（ValsalvaValsalva法）、或用压舌板等刺激悬雍垂（即法）、或用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦咽喉部）产生恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦等方法终止心动过速等方法终止心动过速。药物治疗：药物治疗：腺苷腺苷 6mg6mg加入加入2 25ml5ml葡萄糖快速静注，无效可葡萄糖快速静注，无效可在数分钟后给予在数分钟后给予12mg

19、12mg快速静注。腺苷对窦房结快速静注。腺苷对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，可出现窦性停和房室结传导有很强的抑制作用，可出现窦性停搏，房室阻滞等缓慢性心律失常。但因持续时间搏，房室阻滞等缓慢性心律失常。但因持续时间短，仅数十秒，不需特殊处理。对有冠心病患者短，仅数十秒，不需特殊处理。对有冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。维拉帕米维拉帕米 0.150.150.2mg/kg 0.2mg/kg（一般可用（一般可用5mg5mg）稀）稀释到释到20ml20ml后后10min10min内缓慢静注。无效者内缓慢静注。无效者1530min1530min

20、后可再注射一次。室上速终止后即停后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。止注射。地尔硫卓地尔硫卓 将注射用盐酸地尔硫卓将注射用盐酸地尔硫卓1520mg1520mg用用5ml5ml以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约3min3min缓慢缓慢静注。无效者静注。无效者15min15min后可重复一次。后可重复一次。普罗帕酮普罗帕酮 1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg（一般可用（一般可用70mg70mg），），稀释到稀释到20ml20ml后后10min10min内缓慢静注。无效者内缓慢静注。无效者101015min15min后可重复一次，总量不宜超过后可重复一

21、次，总量不宜超过210mg210mg。室。室上速终止后即停止注射。上速终止后即停止注射。胺碘酮胺碘酮 上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮150mg150mg加入加入20ml20ml葡萄糖，葡萄糖，10min10min内静脉注射，若内静脉注射，若无效以后无效以后101015min15min可重复静注可重复静注150mg150mg。完成第。完成第一次静脉推注后即刻使用一次静脉推注后即刻使用1 mg/min1 mg/min，维持，维持6 6小时小时；随后以；随后以0.5 mg/min 0

22、.5 mg/min 维持维持1818小时。第一个小时。第一个2424小小时内用药一般为时内用药一般为1200mg1200mg。最高不超过。最高不超过2000 mg2000 mg。终止后即停止用药。终止后即停止用药。其它：静脉其它：静脉-阻滞剂、洋地黄类阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物药物在其它药物无效的情况下可以用。静脉无效的情况下可以用。静脉美托洛尔美托洛尔可以可以1 12mg/min2mg/min的速度静脉给药，用量可达的速度静脉给药，用量可达5mg5mg。间隔。间隔5min5min，可再给，可再给5mg5mg，直到取得满意的效果，总剂，直到取得满意的效果，总剂量不超过量不超过101015m

23、g15mg。西地兰西地兰首次剂量首次剂量0.40.40.6 0.6 mgmg，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；2 24 4小小时后可再给予时后可再给予0.20.20.4 mg0.4 mg。总量可达。总量可达1.01.01.2 1.2 mgmg。食管心房快速刺激：可用于所有室上速食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特别适用于无法用药，有心动过缓患者，特别适用于无法用药，有心动过缓病史者。具体方法见急性心律失常处理常病史者。具体方法见急性心律失常处理常用技术用技术 特殊情况下室上速的治疗：特殊情况下室上速的治疗：伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应伴明显低血压

24、和严重心功能不全者：原则上应首选同步直流电复律或食管心房调搏；药物可选首选同步直流电复律或食管心房调搏；药物可选去乙酰毛花苷注射液、腺苷。未口服用洋地黄者去乙酰毛花苷注射液、腺苷。未口服用洋地黄者0.4mg0.4mg稀释后缓慢静脉推注，无效可在稀释后缓慢静脉推注，无效可在2030min2030min后再给后再给0.20.4mg0.20.4mg，最大，最大1.2mg1.2mg。若。若已经口服地高辛，第一剂一般给已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg0.2mg，以后酌，以后酌情是否再追加。情是否再追加。伴窦房结功能障碍的室上速：宜首先考虑使用伴窦房结功能障碍的室上速：宜首先考虑使用食管心房快速刺激

25、。也可与药物共同使用。但应食管心房快速刺激。也可与药物共同使用。但应注意药物的安全性。当药物将室上速的频率降下注意药物的安全性。当药物将室上速的频率降下来后但未能终止，此时食管刺激效果较好。来后但未能终止，此时食管刺激效果较好。伴有慢性阻塞性肺部疾患者伴有慢性阻塞性肺部疾患者 应避免使用影响呼吸功能的药物，钙拮抗剂比较应避免使用影响呼吸功能的药物，钙拮抗剂比较安全，列为首选，维拉帕米或地尔硫卓用法见上安全，列为首选，维拉帕米或地尔硫卓用法见上述。述。孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行治疗。尽量避免静脉用药，宜用刺激迷走神经法治疗。尽量避免静脉用药，

26、宜用刺激迷走神经法或食管心房快速刺激终止室上速。血流动力学不或食管心房快速刺激终止室上速。血流动力学不稳定时可行电转复。稳定时可行电转复。当其它措施无效或不能应用时，可应用药物治疗当其它措施无效或不能应用时，可应用药物治疗，选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全，选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全，可首选腺苷静注，美托洛尔也可应用。，可首选腺苷静注，美托洛尔也可应用。3.3.房性心动过速（房速）房性心动过速（房速）是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激动所引起。房速可见于器质性心脏病，尤其是心动所引起。房速可见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，

27、也可发生于无器质性心脏病者。房明显扩大者，也可发生于无器质性心脏病者。特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物疗效差疗效差 房速时心率一般多在房速时心率一般多在140140220220次次/分之间，但也分之间，但也有慢至有慢至140140次次/分以下或高至分以下或高至250250次次/分者，婴幼儿分者，婴幼儿可达可达300300次次/分以上。如同时伴有房室不同比例下分以上。如同时伴有房室不同比例下传，心律可不规则。根据其发生机制的不同，分传，心律可不规则。根据其发生机制的不同，分为房内折返性心动过速和自律性房性心动过速。为房内折返性心动过速和自律性房

28、性心动过速。发作时后者的心率通常快于前者，但心率有很多发作时后者的心率通常快于前者，但心率有很多重叠，故临床上通常不易区分。由于心房不受迷重叠，故临床上通常不易区分。由于心房不受迷走神经张力增高的影响，故采用刺激迷走神经方走神经张力增高的影响，故采用刺激迷走神经方法如颈动脉窦按摩不能终止心动过速发作，但可法如颈动脉窦按摩不能终止心动过速发作，但可减慢心室率，并在心电图中暴露房性减慢心室率，并在心电图中暴露房性P P波，此有波，此有助于与其他阵发性室上性心动过速相鉴别。助于与其他阵发性室上性心动过速相鉴别。诊治要点诊治要点 根据心动过速时根据心动过速时QRSQRS与房性与房性P P波的关系，诊断

29、波的关系，诊断不难。但部分房速因房室传导比例不等，听诊时不难。但部分房速因房室传导比例不等，听诊时有心律不齐，易误为房颤。这种情况在短阵房速有心律不齐，易误为房颤。这种情况在短阵房速或持续发作开始时较易出现。心电图发现房性或持续发作开始时较易出现。心电图发现房性P P波可证实房速的诊断。波可证实房速的诊断。短阵房速，如无明显血流动力学影响，可以观短阵房速，如无明显血流动力学影响，可以观察。存在引起房速的病因和诱因，应予以处理。察。存在引起房速的病因和诱因，应予以处理。对持续房速，抗心律失常药（包括洋地黄类和对持续房速，抗心律失常药（包括洋地黄类和 受体阻滞剂）一般是通过不同机制延长房室结受体阻

30、滞剂）一般是通过不同机制延长房室结有效不应期，增加其隐匿性传导，减慢房室传导有效不应期，增加其隐匿性传导，减慢房室传导，使心室率减慢。部分药物可终止房速（如普罗，使心室率减慢。部分药物可终止房速（如普罗帕酮，胺碘酮）。其具体用法与房颤治疗相同。帕酮，胺碘酮）。其具体用法与房颤治疗相同。慢性持续性房速可造成心动过速性心肌病。慢性持续性房速可造成心动过速性心肌病。临床表现和检查酷似扩张性心肌病，易被误为心临床表现和检查酷似扩张性心肌病，易被误为心肌病引起的房速。急性处理主要以维持血流动力肌病引起的房速。急性处理主要以维持血流动力学稳定，治疗心衰为主。对心律失常本身，可使学稳定，治疗心衰为主。对心律

31、失常本身，可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。因存在心衰，急用洋地黄或胺碘酮控制心室率。因存在心衰，急诊情况下慎用诊情况下慎用 受体阻滞剂，禁用受体阻滞剂，禁用I I类抗心律失常类抗心律失常药（如普罗帕酮），有严重心功能抑制作用的如药（如普罗帕酮），有严重心功能抑制作用的如索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜应用。此索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜应用。此类患者可行射频消融根治，部分患者也可用口服类患者可行射频消融根治，部分患者也可用口服胺碘酮终止并控制发作，从而使心脏结构逆转。胺碘酮终止并控制发作，从而使心脏结构逆转。4.4.心房颤动和心房扑动心房颤动和心房扑动 心房颤动（房颤）心房颤动（房颤）

32、房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。临床听诊有心律绝对不齐。心电图窦性颤动波。临床听诊有心律绝对不齐。心电图窦性P P 波消失波消失，代之以频率，代之以频率350350600600次次/分分f f 波，波，RRRR间期绝对不等。根间期绝对不等。根据合并疾病和房颤本身的情况，可以出现轻重不一的临床据合并疾病和房颤本身的情况，可以出现轻重不一的临床表现。房颤是最常见的急性心律失常之一，可发生于器质表现。房颤是最常见的急性心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤立性房颤性心脏病或无器质性心脏病的患者，

33、后者称为孤立性房颤。按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为四种类。按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为四种类型：首次发作的房颤称为初发房颤；能够自行终止者为阵型：首次发作的房颤称为初发房颤；能够自行终止者为阵发性房颤（持续时间发性房颤（持续时间77天，一般天，一般4877天）；经治疗也不能终止或不拟进行节律控制天）；经治疗也不能终止或不拟进行节律控制的房颤为持久性房颤。的房颤为持久性房颤。诊断注意点：诊断注意点：快速房颤（室率超过快速房颤（室率超过150150次次/分）由于分）由于RRRR间期间期的差距较小，听诊或心电图表现节律偏整齐，易的差距较小，听诊或心电图表现节律偏整齐，易被误

34、为室上速。较长时间心电图监测将可发现明被误为室上速。较长时间心电图监测将可发现明显不齐和暴露出来的显不齐和暴露出来的f f波，有助于诊断。波，有助于诊断。房颤伴有差异性传导时，应与室性心动过速（房颤伴有差异性传导时，应与室性心动过速（室速）相鉴别。若宽室速）相鉴别。若宽QRSQRS形态一致，符合室速的形态一致，符合室速的特点，有利于室速的诊断。若宽窄形态不一，其特点，有利于室速的诊断。若宽窄形态不一，其前有相对较长的前有相对较长的RRRR，有利于差异性传导的诊断。，有利于差异性传导的诊断。二者的鉴别需要根据具体临床情况和救治者的经二者的鉴别需要根据具体临床情况和救治者的经验进行。验进行。房颤可

35、因隐匿性传导出现较长的房颤可因隐匿性传导出现较长的RRRR间期，以夜间期，以夜间睡眠时常见。若不伴有血流动力学症状，其间睡眠时常见。若不伴有血流动力学症状，其RRRR间期不超过间期不超过5 5秒，无连续长间歇，总体心率不十秒，无连续长间歇，总体心率不十分缓慢，此种长分缓慢，此种长RRRR间期不应诊断为房室传导阻滞间期不应诊断为房室传导阻滞，可以观察，不做特殊处理，可以观察，不做特殊处理。房颤急性发作期的治疗原则：房颤急性发作期的治疗原则：评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；维持血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状。；维持血流动力学稳定；减轻房颤所致的

36、症状。处理宜个体化。依据伴发的症状、生命体征、处理宜个体化。依据伴发的症状、生命体征、房颤持续时间、发作的严重程度及伴发的基础疾房颤持续时间、发作的严重程度及伴发的基础疾病情况而不同。病情况而不同。基础病因或诱因治疗：应初步查明并处理可能基础病因或诱因治疗：应初步查明并处理可能存在的房颤急性诱发或影响因素（如存在的房颤急性诱发或影响因素（如缺氧、急性缺氧、急性心肌缺血或炎症、高血压、饮酒、甲亢、胆囊疾心肌缺血或炎症、高血压、饮酒、甲亢、胆囊疾病病等），对器质性心脏病（如等），对器质性心脏病（如冠心病、风湿性心冠心病、风湿性心脏病、心肌病脏病、心肌病等）本身的治疗也不能忽视。是否等）本身的治疗也

37、不能忽视。是否优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房颤优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房颤本身造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房本身造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房颤。无上述因素或去除后房颤仍然存在者则需根颤。无上述因素或去除后房颤仍然存在者则需根据症状的严重程度对心律失常本身进行治疗。据症状的严重程度对心律失常本身进行治疗。根据症状的严重程度确定对房颤本身治根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略。对大多数患者应采取控制心室疗的策略。对大多数患者应采取控制心室率的方法，对少数有血流动力学障碍的房率的方法，对少数有血流动力学障碍的房颤或症状严重的患者，可以考虑复律治疗颤或症

38、状严重的患者，可以考虑复律治疗。急性期的抗凝治疗：急性期的抗凝治疗：评价血栓栓塞的风险评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一项首要和重要措施。项首要和重要措施。对所有急性房颤患者都应评价血栓栓塞的风险对所有急性房颤患者都应评价血栓栓塞的风险。急性房颤需要抗凝治疗的患者包括：准备进行急性房颤需要抗凝治疗的患者包括：准备进行复律及可能自行复律及可能自行 转律（如新发房颤或阵发房颤转律（如新发房颤或阵发房颤）的患者；使用有转复作用的药物（如胺碘酮，）的患者；使用有转复作用的药物（如胺碘酮，普罗帕酮等）；瓣膜病房颤；具有血栓栓塞危险普罗帕酮等）；瓣膜

39、病房颤；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者（见表因素的非瓣膜病患者（见表1 1）；有其他抗凝指）；有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞等）征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞等）。对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短，无论采取电复律还是药物论房颤持续时间长短，无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。若患者已经口服华法林且复律，均应抗凝治疗。若患者已经口服华法林且INRINR在在2-32-3之间，可以继续延续华法林治疗。若患之间，可以继续延续华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药，应在急性期应用普通肝素者未使用口服抗凝药

40、，应在急性期应用普通肝素或低分子肝素抗凝或低分子肝素抗凝161718161718。普通肝素应用。普通肝素应用方法：方法：70U/kg70U/kg静注，之后以静注，之后以15U/kg/h15U/kg/h输注，将输注，将aPTTaPTT延长至用药前的延长至用药前的1.52.01.52.0倍，根据倍，根据aPTTaPTT调整调整肝素用量。或应用固定剂量的方法：普通肝素肝素用量。或应用固定剂量的方法：普通肝素5000U5000U静注，继之静注，继之1000U/h1000U/h静点。静点。新近发生的房颤新近发生的房颤4848小时，若有急性转复指征小时，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，立即

41、行电转，在应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转复或抗心律失常药物转复。转复后，有栓塞危险复或抗心律失常药物转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用维生素因素者，需要长期使用维生素K K拮抗剂华法林抗拮抗剂华法林抗凝，（衔接方法见后）。无危险因素者，不需要凝，（衔接方法见后）。无危险因素者，不需要长期抗凝。长期抗凝。对于房颤发作时间对于房颤发作时间48h48h或持续时间不明的患或持续时间不明的患者，若无急性转复指征，在复律前应该使用华法者，若无急性转复指征，在复律前应该使用华法林（将林（将INRINR控制在控制在2.0-3.02.0-3.0）抗凝治疗，至少三周）抗凝治疗，至少三周。转复后继

42、续抗凝至少四周，以后根据危险分层。转复后继续抗凝至少四周，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。确定是否长期抗凝。对于房颤发作时间对于房颤发作时间48h48h或持续时间不明的患或持续时间不明的患者，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝者，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下进行转复，然后衔接华法林治疗至少素前提下进行转复，然后衔接华法林治疗至少4 4周（周（INR2-3INR2-3），以后根据危险分层确定是否长期），以后根据危险分层确定是否长期抗凝。抗凝。若有食管超声检查条件且未发现心房血栓，可若有食管超声检查条件且未发现心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前转复，在肝素或低

43、分子量肝素抗凝的前提下提前转复，以后根据上述原则确定是否要长期抗凝。以后根据上述原则确定是否要长期抗凝。使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用华法林的指征，应在尽早取血查基础华法林的指征，应在尽早取血查基础INRINR，转复，转复后保持使用肝素或低分子量肝素并开始服用华法后保持使用肝素或低分子量肝素并开始服用华法林（一般林（一般3mg/3mg/日）。复查日）。复查INRINR并调整华法林剂量并调整华法林剂量。当达到。当达到2-32-3的目标范围后可立即停止肝素或低的目标范围后可立即停止肝素或低分子量肝素（无须减量后停止）。以后按照华法分子量肝素（无须减

44、量后停止）。以后按照华法令抗凝常规进行监测和治疗。令抗凝常规进行监测和治疗。对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者，无论是否试图转复或是否转非瓣膜病房颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗凝。对非瓣膜病房颤患者，为窦律，均应长期抗凝。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因素评估（应根据房颤的栓塞危险因素评估（CHADS2CHADS2评分评分）决定抗凝治疗。评分）决定抗凝治疗。评分2 2分应给予华法林抗凝治分应给予华法林抗凝治疗，评分为疗，评分为1 1分者可以用华法林或阿司匹林片治分者可以用华法林或阿司匹林片治疗（最好用华

45、法林），评分为疗（最好用华法林），评分为0 0分，可暂时不用分，可暂时不用抗凝。抗凝。表表1 非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分（非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）评分）危险因素危险因素 评分评分 充血性心衰（充血性心衰（C CHFHF）1 1分分高血压高血压（H Hypertensionypertension）1 1分分年龄年龄 75 75 岁岁（A Agege）1 1分分糖尿病糖尿病（D DMM）1 1分分既往卒中或既往卒中或TIATIA（S Stroke troke）2 2分分 房颤伴有急性缺血性脑卒中的患者，不应在急房颤伴有急性缺血性脑卒中的患者，不应在急性期开始行

46、房颤的抗凝治疗。性期开始行房颤的抗凝治疗。2 2周后视情况并请周后视情况并请神经科会诊后确定抗凝治疗的策略。神经科会诊后确定抗凝治疗的策略。抗凝治疗之前，应根据有关房颤指南进行出血抗凝治疗之前，应根据有关房颤指南进行出血风险的评估。在抗凝过程中，应严密监测出血的风险的评估。在抗凝过程中，应严密监测出血的风险。一旦发生出血，应视情况确定是否继续抗风险。一旦发生出血，应视情况确定是否继续抗凝治疗。凝治疗。房颤患者发生急性冠脉综合征，抗凝治疗的方房颤患者发生急性冠脉综合征，抗凝治疗的方案根据有关房颤指南进行。案根据有关房颤指南进行。控制房颤室率治疗控制房颤室率治疗:快速心室率和心律不齐易导致房颤患者

47、出快速心室率和心律不齐易导致房颤患者出现严重的血流动力学紊乱和临床症状。快现严重的血流动力学紊乱和临床症状。快速心室率的房颤患者通常需要积极控制心速心室率的房颤患者通常需要积极控制心室率。室率。急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为8080100100次次/分。分。不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉择静脉 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂来控制心室率。剂来控制心室率。钙拮抗剂：钙拮抗剂：维拉帕米维拉帕米2.55mg 2min 2.55mg 2min 静注，每静注，每153

48、0min1530min可重复可重复510mg510mg，总量，总量20mg20mg。地尔硫卓地尔硫卓0.25mg/kg0.25mg/kg，静注，静注，1015min1015min可可重复给重复给0.35mg/kg0.35mg/kg，静注，以后可给，静注，以后可给515mg/h515mg/h维持维持 阻滞剂：阻滞剂：美托洛尔美托洛尔5mg5mg静注，每静注，每5min5min重复，总量重复，总量15mg15mg（注意每次测心率，血压）。（注意每次测心率，血压）。艾司洛尔艾司洛尔0.5mg/kg0.5mg/kg静注，继以静注，继以50ug/kg/min50ug/kg/min输注，疗效不满意，可再给

49、输注，疗效不满意，可再给0.5mg/kg0.5mg/kg，静注，继以，静注，继以50100ug/kg/min50100ug/kg/min的步距递增维持量，最的步距递增维持量，最大大300ug/kg/min300ug/kg/min。对于合并左心功能不全、低血压者应给对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物。予胺碘酮或洋地黄类药物。胺碘酮胺碘酮5mg/kg5mg/kg，静脉输注，静脉输注1 1小时，继之小时，继之50mg/h50mg/h静脉泵入。静脉泵入。洋地黄制剂（去乙酰毛花苷）：未口服用洋地黄洋地黄制剂（去乙酰毛花苷）：未口服用洋地黄者者0.4mg0.4mg稀释后缓慢静脉推注，

50、无效可在稀释后缓慢静脉推注，无效可在2030min2030min后再给后再给0.20.4mg0.20.4mg，最大，最大1.2mg1.2mg。若。若已经口服地高辛，第一剂一般给已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg0.2mg，以后酌，以后酌情是否再追加。在处理的同时一定要查电解质，情是否再追加。在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒。预激综合征者禁以防因低血钾造成洋地黄中毒。预激综合征者禁用。用。合并急性冠脉综合症的房颤患者，控制房颤室合并急性冠脉综合症的房颤患者，控制房颤室率首选静脉胺碘酮，用药方法同上。率首选静脉胺碘酮，用药方法同上。在静脉用药控制心室率的同时，可根据病情同

51、在静脉用药控制心室率的同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，则可停用静脉用药。物起效，则可停用静脉用药。房颤的复律治疗：房颤的复律治疗：血流动力学不稳定的新发房颤或症状明显者且不血流动力学不稳定的新发房颤或症状明显者且不存在转律的禁忌证，可考虑进行复律治疗。复律存在转律的禁忌证，可考虑进行复律治疗。复律方法有电复律和药物复律。无论使用哪种方法，方法有电复律和药物复律。无论使用哪种方法，复律前都应根据前述的原则进行抗凝治疗，并评复律前都应根据前述的原则进行抗凝治疗，并评价复律后的抗凝治疗指征。复律后确定是否需要价复律后的抗凝

52、治疗指征。复律后确定是否需要长期抗心律失常药物维持窦性心律。原则上首次长期抗心律失常药物维持窦性心律。原则上首次房颤不主张立即给予长期抗心律失常药。房颤不主张立即给予长期抗心律失常药。电复律电复律 以下血流动力学不稳定的房颤考虑行急以下血流动力学不稳定的房颤考虑行急性同步电复律治疗性同步电复律治疗16171617：快速心室率：快速心室率房颤患者伴发严重心肌缺血症状、低血压房颤患者伴发严重心肌缺血症状、低血压、休克、意识障碍或急性心力衰竭；预激、休克、意识障碍或急性心力衰竭；预激综合征伴房颤的患者出现快速心室率或血综合征伴房颤的患者出现快速心室率或血流动力学不稳定。流动力学不稳定。若条件允许，复

53、律前应取血查电解质，但紧急若条件允许，复律前应取血查电解质，但紧急复律不需等待结果。复律不需等待结果。复律前是否需要镇静，取决于血流动力学障碍复律前是否需要镇静，取决于血流动力学障碍的严重程度和患者的意识状态。神志清醒者应给的严重程度和患者的意识状态。神志清醒者应给予静脉注射地西泮或咪达唑仑，直至意识朦胧状予静脉注射地西泮或咪达唑仑，直至意识朦胧状态后进行电复律。态后进行电复律。为了提高电复律的成功率和防止房颤复发，若为了提高电复律的成功率和防止房颤复发，若时间允许，推荐复律前给予胺碘酮但若血流动力时间允许，推荐复律前给予胺碘酮但若血流动力学状态不允许，不应等待用药，应即刻转复，复学状态不允许

54、，不应等待用药，应即刻转复，复律后开始应用。药物在转复后应根据病情持持续律后开始应用。药物在转复后应根据病情持持续应用一段时间，在稳定的前提下停用。应用一段时间，在稳定的前提下停用。电复律应采用同步方式。起始电量电复律应采用同步方式。起始电量100J100J（双相（双相波），波），150J150J（单相波）。一次复律无效，应紧接（单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次复律（最多进行再次复律（最多3 3次）。再次复律应增加电次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波量，最大可用到双相波200J200J，单相波，单相波300J300J。电复律期间，应严密观察病情，行心电图和血电复律期间，应严密观察

55、病情，行心电图和血压监测。压监测。药物复律建议药物复律建议：对于血流动力学稳定但症状明显的患者可以使对于血流动力学稳定但症状明显的患者可以使用药物复律。复律的主要目的是改善患者的症状用药物复律。复律的主要目的是改善患者的症状。药物复律前必须评价患者有无器质性心脏病，药物复律前必须评价患者有无器质性心脏病，据此来确定复律的药物选择，选择药物时将用药据此来确定复律的药物选择，选择药物时将用药安全性置于首位。安全性置于首位。对于新发房颤，无器质性心脏病者，推荐普罗对于新发房颤，无器质性心脏病者，推荐普罗帕酮帕酮2mg/kg2mg/kg稀释后静脉推注稀释后静脉推注10min10min，无效可在，无效可

56、在15min15min后重复，最大量后重复，最大量280mg280mg。新发房颤患者，无器质性心脏病，不伴有低血新发房颤患者，无器质性心脏病，不伴有低血压或充血性心力衰竭症状，血电解质和压或充血性心力衰竭症状，血电解质和QTcQTc间期间期正常，可以考虑使用伊布利特正常，可以考虑使用伊布利特1mg1mg稀释后静脉推稀释后静脉推注注10min10min，无效，无效10min10min可重复同样剂量，最大累可重复同样剂量，最大累积剂量积剂量2mg2mg。无论转复成功与否，在开始给药至。无论转复成功与否，在开始给药至给药后给药后4h4h必须持续严密心电图监护，防止发生药必须持续严密心电图监护，防止发

57、生药物所致的尖端扭转性室速。物所致的尖端扭转性室速。有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静脉应有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静脉应用胺碘酮（用胺碘酮（5mg/kg5mg/kg，静脉输注，静脉输注1 1小时，继之小时，继之50mg/h50mg/h静脉泵入。可以持续使用至转复，一般静脉泵入。可以持续使用至转复，一般静脉用药静脉用药24-4824-48小时。若短时间内未能转复，拟小时。若短时间内未能转复，拟择期转复，可考虑加用口服胺碘酮（择期转复，可考虑加用口服胺碘酮（200mg/200mg/次次，每日，每日3 3次），直至累积剂量已达次），直至累积剂量已达10g10g。没有明显器质性心脏病的新发

58、房颤患者，可考没有明显器质性心脏病的新发房颤患者，可考虑单次口服大剂量的普罗帕酮（虑单次口服大剂量的普罗帕酮（450600mg450600mg），这种策略应在医疗监护的条件下并能确保安全，这种策略应在医疗监护的条件下并能确保安全的情况下进行。的情况下进行。不推荐使用洋地黄类药物，维拉帕米，索他洛不推荐使用洋地黄类药物，维拉帕米，索他洛尔，美托洛尔用于房颤患者的转复。尔，美托洛尔用于房颤患者的转复。药物转复应在医院内进行，应注意观察并处理药物转复应在医院内进行，应注意观察并处理所使用的药物可能出现的不良反应。需对转复后所使用的药物可能出现的不良反应。需对转复后的患者进行一段时间的观察并确定稳定后

59、才可离的患者进行一段时间的观察并确定稳定后才可离院。院。心房扑动（房扑）心房扑动（房扑）是一相对常见的快速房性心律失常。与房扑是一相对常见的快速房性心律失常。与房扑有关的症状主要取决于心室率以及是否伴有器质有关的症状主要取决于心室率以及是否伴有器质性心脏病。心室率过快时可出现心悸、头晕、气性心脏病。心室率过快时可出现心悸、头晕、气短、乏力甚至晕厥等症状。房扑心电图上表现为短、乏力甚至晕厥等症状。房扑心电图上表现为P P波消失、代之以快速而规则的扑动波（波消失、代之以快速而规则的扑动波（F F波波)，扑动波的频率在扑动波的频率在250-350250-350次次/min/min，其间常无等电，其间

60、常无等电位线。扑动波通常位线。扑动波通常2:12:1下传，表现为规则的下传，表现为规则的RRRR间间期，扑动波不等比例下传，期，扑动波不等比例下传，RRRR间期呈不规则状。间期呈不规则状。诊治要点：诊治要点：房扑伴房扑伴2:12:1房室传导，频率一般在房室传导，频率一般在150150次次/分左分左右，心电图的右，心电图的F F波有时难以辨认，易误为室上速波有时难以辨认，易误为室上速。此时注意在。此时注意在II II、V1V1导联寻找房扑波（导联寻找房扑波（F F波）的痕波）的痕迹有助于诊断。食管导联心电图可见呈迹有助于诊断。食管导联心电图可见呈2:12:1传导的传导的快速快速a a波，对房扑的

61、诊断有较大帮助。波，对房扑的诊断有较大帮助。房扑在房扑在4:14:1传导时，心室率一般在传导时，心室率一般在70-8070-80次次/分分之间且整齐，单纯听诊易误为窦性心律。房扑伴之间且整齐，单纯听诊易误为窦性心律。房扑伴不等比例传导时，心室节律不齐，易误为房颤。不等比例传导时，心室节律不齐，易误为房颤。心电图有助于诊断。心电图有助于诊断。房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同。房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同。最简单有效的治疗为电复律，房扑电复律所需最简单有效的治疗为电复律，房扑电复律所需的能量可小于房颤。电复律可从双相波的能量可小于房颤。电复律可从双相波50J50J开始开始。房扑的心室率较难

62、控制，需要的药物剂量较大房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大。某些药物（如普罗帕酮）在转复房扑时，可造某些药物（如普罗帕酮）在转复房扑时，可造成传导加速而使室率突然加快，患者出现严重症成传导加速而使室率突然加快，患者出现严重症状。应考虑立即行电复律。状。应考虑立即行电复律。5.5.预激综合征合并房颤与房扑预激综合征合并房颤与房扑 由于旁路的不应期短，合并预激综合征的房由于旁路的不应期短，合并预激综合征的房颤或房扑可以经旁路前传而造成非常快的心室率颤或房扑可以经旁路前传而造成非常快的心室率，患者出现严重的症状，少数患者还可诱发严重，患者出现严重的症状，少数患者还可诱发严重室性心律失常。心电图

63、可见快速的旁路下传的宽室性心律失常。心电图可见快速的旁路下传的宽QRSQRS波，伴有极快的心室率，可超过波，伴有极快的心室率，可超过200200次次/分。此分。此种房颤或房扑应予电复律种房颤或房扑应予电复律。诊治要点：诊治要点：预激综合征合并房颤患者的心电图易与室速混预激综合征合并房颤患者的心电图易与室速混淆。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下淆。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄传的窄QRSQRS波，并在宽波，并在宽QRSQRS波中寻找波中寻找 波，有助波，有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律的心于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律的心电图，可明确诊断为预激综合征伴房颤

64、。电图，可明确诊断为预激综合征伴房颤。由于预激综合征合并房颤或房扑血流动力学常由于预激综合征合并房颤或房扑血流动力学常不稳定，因此应行同步电复律。其方法与前述房不稳定，因此应行同步电复律。其方法与前述房颤电复律相同颤电复律相同。预激综合征合并房颤、房扑药物治疗效果一般预激综合征合并房颤、房扑药物治疗效果一般不理想。可以使用普罗帕酮或胺碘酮（方法同房不理想。可以使用普罗帕酮或胺碘酮（方法同房颤）。但若应用一种药物后效果不好，不推荐序颤）。但若应用一种药物后效果不好，不推荐序贯使用其他药物或联合用药，而应使用电复律。贯使用其他药物或联合用药，而应使用电复律。复律后应建议射频消融治疗。复律后应建议射

65、频消融治疗。禁用洋地黄、禁用洋地黄、阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。剂。6.6.室性期前收缩（室早）室性期前收缩（室早）室早是常见的心律失常。典型的心电图特征室早是常见的心律失常。典型的心电图特征：提前发生的宽大畸形的：提前发生的宽大畸形的QRSQRS波群，其前无波群，其前无P P波波，其后有完全性代偿间期，其后有完全性代偿间期，T T波的方向与波的方向与QRSQRS主主波方向相反。波方向相反。诊治建议：诊治建议：主要目的是预防室性心动过速、心室颤动和猝死主要目的是预防室性心动过速、心室颤动和猝死的发生，对于室早的处理要根据不同患者的情况的发生，对于室早的处理要根据不同

66、患者的情况分别对待，避免动辄应用静脉抗心律失常药物的分别对待，避免动辄应用静脉抗心律失常药物的做法做法 对室早的患者，应详细询问病史并进行体检，对室早的患者，应详细询问病史并进行体检，了解有无器质性心脏病，有无诱发因素，并询问了解有无器质性心脏病，有无诱发因素，并询问既往心律失常的发生和治疗情况。应进行相应检既往心律失常的发生和治疗情况。应进行相应检查（如心电图，超声心动图，心肌标记物，电解查（如心电图，超声心动图，心肌标记物，电解质，血气等），判断室早是否合并器质性心脏病质，血气等），判断室早是否合并器质性心脏病，是否合并心肌缺血，心功能不全、呼吸衰竭，是否合并心肌缺血，心功能不全、呼吸衰竭，低血氧，酸碱失衡或电解质紊乱等情况低血氧，酸碱失衡或电解质紊乱等情况 判断室早是否可诱发其他严重心律失常。判断室早是否可诱发其他严重心律失常。合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能不全者，首先要按照相应指南进行规范化治疗基不全者，首先要按照相应指南进行规范化治疗基础疾病。应纠正其他内环境紊乱，尤其是低血钾础疾病。应纠正其他内环境紊乱，尤其是低血钾。合并器