脊髓损伤康复治疗

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1、脊髓损伤的康复治疗脊髓损伤的康复治疗北京大学第三医院北京大学第三医院康复医学中心康复医学中心杨延砚杨延砚北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心定义定义 脊髓损伤（脊髓损伤（Spinal Cord Injury，SCI）由于各种原因引起的脊髓结构、功由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下脊髓神经能的损害，造成损伤水平以下脊髓神经功能的障碍。功能的障碍。外伤性外伤性 非外伤性非外伤性流行病学流行病学2002年北京地区外伤性脊髓损伤原因2002年北京地区外伤性脊髓损伤原因41.3%41.3%22.3%22.3%18.6%18.6%1.1%1.1%0.4%0.4%1

2、6.3%16.3%高处坠落高处坠落交通事故交通事故重物砸伤重物砸伤运动损伤运动损伤锐器伤锐器伤记录不详记录不详流行病学流行病学6.76.760601986年1986年2002年2002年北京市外伤性脊髓损伤发病率（北京市外伤性脊髓损伤发病率（/百万人口）百万人口）诊断诊断北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心临床诊断临床诊断脊椎损伤诊断脊椎损伤诊断脊髓损伤诊断脊髓损伤诊断复合损伤诊断复合损伤诊断并发症诊断并发症诊断其他疾病诊断其他疾病诊断北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心临床诊断临床诊断脊髓损伤类型脊髓损伤类型 脊髓损伤类型脊髓损伤类型 完全性脊髓损伤完

3、全性脊髓损伤 不完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤 脊髓轻微损伤或脊髓轻微损伤或 脊髓震荡脊髓震荡 肛球反射肛球反射北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心临床诊断临床诊断脊髓损伤类型脊髓损伤类型完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤 脊髓损伤平面以下最低脊髓损伤平面以下最低 位骶段（位骶段（S4 S5 ）感觉、感觉、运动运动功能完全丧失。功能完全丧失。不完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤 在神经平面以下包括最低位的骶段保在神经平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉或运动功能。留部分感觉或运动功能。北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心临床诊断临床诊断脊髓损伤类型脊髓损伤类型 不

4、完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤 中央索综合征中央索综合征 前索综合征前索综合征 后索综合征后索综合征 脊髓半切综合征脊髓半切综合征 圆锥综合征圆锥综合征 马尾综合征马尾综合征北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心临床诊断临床诊断脊髓损伤类型脊髓损伤类型脊髓半切综合征脊髓半切综合征圆锥综合征圆锥综合征马尾综合征马尾综合征北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心临床诊断临床诊断脊髓损伤水平脊髓损伤水平 感觉感觉/运动平面（运动平面（sensory/motor level）SCI后，保持正常感觉后，保持正常感觉/运动功能的运动功能的最低脊髓节段水平，左右不一致时须分

5、最低脊髓节段水平，左右不一致时须分别记录。别记录。神经平面（神经平面（neurological level）身体两侧有正常感觉和运动功能的身体两侧有正常感觉和运动功能的最低脊髓节段。最低脊髓节段。北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心临床诊断临床诊断脊髓损伤水平脊髓损伤水平 美国脊髓损伤学会美国脊髓损伤学会（American Spinal Injury Association，ASIA）关键感觉点（关键感觉点（Key Sensory Areas/Key Points）关键肌（关键肌（Key Muscles）北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心枕二窝三四肩锁

6、枕二窝三四肩锁肘五拇六指间错肘五拇六指间错胸一胸二到腋窝胸一胸二到腋窝T T 三十一排排坐三十一排排坐十二沟，腰二股十二沟，腰二股三髁四踝芭蕾五三髁四踝芭蕾五骶从足跟到膕窝骶从足跟到膕窝三结四五肛周落三结四五肛周落感觉平面感觉平面28 Key points 北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心屈肘伸肘五六七屈肘伸肘五六七中指小指在八一中指小指在八一屈髋伸踝二三四屈髋伸踝二三四伸趾屈踝是五一伸趾屈踝是五一 C5屈肘肌（肱二头肌，肱肌）屈肘肌（肱二头肌，肱肌）C6伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）C7伸肘肌（肱三头肌）伸肘肌（肱三头肌）C8中指屈指肌（固有

7、指屈肌）中指屈指肌（固有指屈肌）T1小指外展肌（小指外展肌）小指外展肌（小指外展肌）L2屈髋肌（髂腰肌）屈髋肌（髂腰肌）L3伸膝肌（股四头肌）伸膝肌（股四头肌）L4踝背伸肌（胫前肌）踝背伸肌（胫前肌）L5长伸趾肌（踇长伸肌）长伸趾肌（踇长伸肌）S1踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）运动平面运动平面10 key muscles北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复诊断康复诊断 四肢瘫（四肢瘫（Tetraplegia/Quadriplegia）截瘫（截瘫（Paraplegia）四肢轻瘫四肢轻瘫 轻截瘫轻截瘫 高位截瘫高位截瘫康复评定康复评定北京大学第三医

8、院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复评定康复评定脊髓损伤程度脊髓损伤程度病损分级（病损分级（Impairment Scale，IS）修订的修订的Frankel 分级分级A-完全性损伤完全性损伤损伤平面以下无任何感觉、运动功能，无骶残留损伤平面以下无任何感觉、运动功能，无骶残留B-不完全性损伤不完全性损伤损伤平面以下保留感觉功能，无运动功能损伤平面以下保留感觉功能，无运动功能C-不完全性损伤不完全性损伤损伤平面以下保留部分运动功能，但一半以上关损伤平面以下保留部分运动功能，但一半以上关键肌肌力键肌肌力 级级D-不完全性损伤不完全性损伤损伤平面以下保留部分运动功能，且一半以上关损伤平面以

9、下保留部分运动功能，且一半以上关键肌肌力键肌肌力 级级E-正常正常运动与感觉功能正常运动与感觉功能正常北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复评定康复评定感觉感觉/运动功能运动功能北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复评定康复评定肌张力肌张力改良改良Ashworth量表量表0级级 无肌张力的增加无肌张力的增加 级级 肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在ROM之末呈现最小之末呈现最小的阻力，或出现突然的卡住和释放的阻力，或出现突然的卡住和释放+级级 肌张力轻度增加，被动屈伸时在肌张力轻度增加，被动屈伸时在ROM后后

10、50%范围内出现突然的范围内出现突然的卡住，然后在卡住，然后在ROM的后的后50%的范围内，始终呈现一定的阻力的范围内，始终呈现一定的阻力 级级 肌张力较明显增加，通过肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时，阻力均较明显地增的大部分时，阻力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动加，但受累部分仍能较易地被移动 级级 肌张力严重增高，被动活动困难肌张力严重增高，被动活动困难 级级 僵直，受累部分不能屈伸僵直，受累部分不能屈伸 北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复评定康复评定肌张力肌张力 阵挛阵挛 踝阵挛踝阵挛&髌阵挛髌阵挛 踝阵挛分级（踝阵挛分级（Zierski法）法）

11、0级级无踝阵挛无踝阵挛1级级踝阵挛时间持续踝阵挛时间持续14秒秒2级级踝阵挛时间持续踝阵挛时间持续59秒秒3级级踝阵挛时间持续踝阵挛时间持续1014秒秒4级级踝阵挛时间持续超过踝阵挛时间持续超过15秒秒北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复评定康复评定疼痛疼痛目测类比评分法目测类比评分法 Visual Analogous Scale，VAS麦吉尔疼痛问卷麦吉尔疼痛问卷 Mc Gill Pain Questionnaire，MPQ疼痛定级指数疼痛定级指数现在疼痛强度现在疼痛强度选词总数选词总数疼痛情况和持续时间选词疼痛情况和持续时间选词北京大学第三医院康复医学中心北京大学第

12、三医院康复医学中心康复评定康复评定性功能障碍性功能障碍 有无精神性勃起的可能有无精神性勃起的可能 有无触摸性勃起的可能有无触摸性勃起的可能 有无性高潮体验的可能有无性高潮体验的可能北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复评定康复评定心理障碍心理障碍 汉密尔顿焦虑量表（汉密尔顿焦虑量表（HAMA）汉密尔顿抑郁量表（汉密尔顿抑郁量表（HRST）Zung氏氏抑郁量表（抑郁量表（SAS）Zung 氏焦虑量表氏焦虑量表（SAS）北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复评定康复评定ADL 日常生活活动能力日常生活活动能力 Activities of Daily Li

13、ving，ADL 改良改良Barthel指数指数 Modified Barthel Index，MBI 四肢瘫功能指数四肢瘫功能指数 Quadriplegic Index of function，QIF北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复评定康复评定ADL功能独立性测评功能独立性测评（Functional Independence Measure，FIM）FIM评分标准评分标准评分评分特征特征独立性独立性7完全独立完全独立不需他人帮助不需他人帮助6基本独立基本独立5轻度依赖，需他人指导轻度依赖，需他人指导需他人帮助需他人帮助4轻度依赖，需少量帮助轻度依赖，需少量帮助3中

14、度依赖，需中等量帮助中度依赖，需中等量帮助2基本上不独立，需大量帮助基本上不独立，需大量帮助完全依赖完全依赖1完全不独立完全不独立康复目标康复目标北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复目标康复目标基本目标基本目标 近期目标：针对具体功能障碍近期目标：针对具体功能障碍 中期目标：增加患者的独立能力中期目标：增加患者的独立能力 自然属性的康复自然属性的康复 远期目标：使患者能回归社会，进远期目标：使患者能回归社会，进行创造性生活（行创造性生活（productive life）社会属性的康复社会属性的康复北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复目标康复目标功

15、能恢复预测功能恢复预测完全性脊髓损伤患者功能恢复预测完全性脊髓损伤患者功能恢复预测C13完全依赖完全依赖C4不能步行，在轮椅上需大部分依赖不能步行，在轮椅上需大部分依赖C5不能步行，在轮椅上需中度依赖不能步行，在轮椅上需中度依赖C6不能步行，在轮椅上需小部分依赖不能步行，在轮椅上需小部分依赖C78在轮椅上独立，步行可能性较小在轮椅上独立，步行可能性较小T112在轮椅上独立，用在轮椅上独立，用KAFO加双拐可步行，但能耗较大加双拐可步行，但能耗较大L1S1在轮椅上独立，用在轮椅上独立，用AFO加手杖或能独立步行加手杖或能独立步行北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复目标康复

16、目标功能恢复预测功能恢复预测不同损伤程度脊髓损伤患者转归不同损伤程度脊髓损伤患者转归20%20%15%15%85%85%40%40%残损指数（残损指数（ISIS）北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复目标康复目标截瘫患者步行能力预测截瘫患者步行能力预测步行运动指数（步行运动指数（ambulatory motor index，AMI）评价肌群：髋屈肌、髋外展肌、髋伸肌、膝伸肌、膝评价肌群：髋屈肌、髋外展肌、髋伸肌、膝伸肌、膝屈肌屈肌评价标准：评价标准：0无；无；1差；差；2尚可；尚可；3良；良；4正常正常预测标准：预测标准：6分分 有可能步行有可能步行68分分 KAFO+双

17、拐双拐12分分 社区性步行社区性步行北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复目标康复目标如何确立如何确立脊髓损伤水平脊髓损伤水平脊髓损伤程度脊髓损伤程度年龄年龄体质体质并发症并发症心理状态心理状态治治疗疗人人员员患者患者Client-Client-c centeredentered家属家属康复康复目标目标临床治疗临床治疗北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心临床治疗临床治疗急救急救 院前急救院前急救 初步诊断初步诊断 制动稳定制动稳定/稳定病情稳定病情 移离现场移离现场 转运转运 院内急救院内急救 保持生命体征平稳保持生命体征平稳 维持脊柱稳定性维持脊柱稳

18、定性 预防早期并发症预防早期并发症北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心临床治疗临床治疗早期处理早期处理 原则原则 尽早治疗尽早治疗 整复骨折脱位，有效制动固定，重建脊柱稳定性整复骨折脱位，有效制动固定，重建脊柱稳定性 治疗脊髓损伤治疗脊髓损伤 早期预防各种并发症早期预防各种并发症 尽可能保留残存功能，为日后康复创造条件尽可能保留残存功能，为日后康复创造条件北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心临床治疗临床治疗手术治疗手术治疗 目标目标 解剖学复位解剖学复位 重建脊柱稳定性重建脊柱稳定性 有效的椎管减压有效的椎管减压 脊髓功能重建脊髓功能重建北京大学第三医院

19、康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心临床治疗临床治疗药物治疗药物治疗 甲基强的松龙（甲基强的松龙（MP）神经节苷酯（神经节苷酯（GM-1）神经生长因子（神经生长因子（NGF）中药中药 其他其他康康复复治治疗疗北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗解剖生理基础解剖生理基础 肌肉系统肌肉系统 肌肉跨越肌肉跨越 功能代偿功能代偿 神经系统神经系统 神经跨越神经跨越 神经指令功能再训练神经指令功能再训练 神经反射功能再训练神经反射功能再训练北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗开始时机开始时机 脊髓损伤后期或恢复期脊髓损伤后期或恢

20、复期 脊髓损伤急性稳定期脊髓损伤急性稳定期 脊髓损伤急性不稳定期脊髓损伤急性不稳定期北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗康复内容康复内容良姿位摆放和体位变换良姿位摆放和体位变换呼吸功能训练呼吸功能训练膀胱功能训练膀胱功能训练肌力训练肌力训练关节活动度练习关节活动度练习坐位坐位/平衡训练平衡训练立位立位/平衡训练平衡训练步态训练步态训练 转移或移乘训练转移或移乘训练 轮椅训练轮椅训练 ADL训练训练 支具的制作与应用支具的制作与应用 性问题咨询性问题咨询 并发症处理并发症处理 心理康复心理康复 北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康

21、复治疗良姿位摆放良姿位摆放/体位变换体位变换图片及图片及Video欠奉欠奉北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗良姿位摆放良姿位摆放/体位变换体位变换斜床斜床图片及图片及Video欠奉欠奉北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗呼吸呼吸/排痰训练排痰训练图片及图片及Video欠奉欠奉北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗膀胱功能训练膀胱功能训练图片及图片及Video欠奉欠奉北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗膀胱功能训练膀胱功能训练图片及图片及Video欠奉欠

22、奉北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗肌力肌力/关节活动度练习关节活动度练习图片及图片及Video欠奉欠奉北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗坐位平衡训练坐位平衡训练图片及图片及Video欠奉欠奉北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗立位平衡训练立位平衡训练图片及图片及Video欠奉欠奉北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗立位平衡训练立位平衡训练图片及图片及Video欠奉欠奉北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗步态训练

23、步态训练图片及图片及Video欠奉欠奉北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗步态训练步态训练跨越障碍物跨越障碍物/上下台阶上下台阶图片及图片及Video欠奉欠奉北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗步态训练步态训练功能性步行功能性步行安全：独立行走时稳定，不用他人帮助而且无须忧虑跌倒；安全：独立行走时稳定，不用他人帮助而且无须忧虑跌倒；姿势基本正常；姿势基本正常；不用步行框架等笨重的助行器；不用步行框架等笨重的助行器；站立时双手能游离作其它活动；站立时双手能游离作其它活动；较不费力；较不费力；注意力不用过度集中在步行上，因而不

24、影响其它活动；注意力不用过度集中在步行上，因而不影响其它活动；心血管功能能够负担：表现为步行效率心血管功能能够负担：表现为步行效率(步行速度步行速度m/minm/min 步步行行3 3min min 后的心率后的心率)大于大于30%30%；有一定的速度和耐力：能连续走有一定的速度和耐力：能连续走5 5min,min,并走过并走过550550m m左右。左右。北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗步态训练步态训练社区性功能性步行社区性功能性步行 有能力在家庭周围地区采购，散步，有能力在家庭周围地区采购，散步，逛公园，到附近医疗机构就诊等。逛公园，到附近医疗机构就

25、诊等。终日穿戴支具并能耐受终日穿戴支具并能耐受能连续走能连续走900900m m左右左右能上下楼梯能上下楼梯能独立进行能独立进行ADLADL家庭性功能性步行家庭性功能性步行北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗步态训练步态训练治疗性步行：社区功能性步行的标准均不具备，治疗性步行：社区功能性步行的标准均不具备，但用但用KAFOKAFO及拐能作短暂步行，及拐能作短暂步行，T3-L2T3-L2损伤患者的损伤患者的步行即属此类。步行即属此类。给患者以能站能走的感觉，形成心理支持给患者以能站能走的感觉，形成心理支持减小对坐骨结节等处的压迫，减少压疮发生的机会减小对坐骨结

26、节等处的压迫，减少压疮发生的机会肢体负重可防止骨质疏松的发生肢体负重可防止骨质疏松的发生下肢活动可改善血液淋巴循环下肢活动可改善血液淋巴循环减缓肌萎缩减缓肌萎缩促进尿便排出促进尿便排出减少对他人的依赖减少对他人的依赖北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗转移转移/移乘训练移乘训练图片及图片及Video欠奉欠奉北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗转移转移/移乘训练移乘训练轮椅轮椅 床面转移床面转移 床面床面椅子转移椅子转移地面地面轮椅转移轮椅转移图片及图片及Video欠奉欠奉北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学

27、中心康复治疗康复治疗轮椅训练轮椅训练图片及图片及Video欠奉欠奉北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗ADL训练训练图片及图片及Video欠奉欠奉北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗手功能训练手功能训练图片及图片及Video欠奉欠奉北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗支具的制作与应用支具的制作与应用图片及图片及Video欠奉欠奉北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗支具的制作与应用支具的制作与应用图片及图片及Video欠奉欠奉北京大学第三医院康复医学中心

28、北京大学第三医院康复医学中心 “Sex lies at the root of life,and Sex lies at the root of life,and we can never learn to reverence life we can never learn to reverence life until we know how to understand sex.”until we know how to understand sex.”Havelock EllisHavelock Ellis康复治疗康复治疗性问题性问题北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心

29、康复治疗康复治疗并发症处理并发症处理 尿路感染尿路感染 神经源性膀胱神经源性膀胱 神经源性大肠神经源性大肠 压疮压疮 痉挛痉挛 挛缩挛缩骨质疏松骨质疏松疼痛疼痛深静脉血栓深静脉血栓异位骨化异位骨化植物神经过反射植物神经过反射北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗心理问题心理问题 轮椅训练轮椅训练 步行训练步行训练 ADL训练训练 支具的制作支具的制作 心理康复心理康复 性问题咨询性问题咨询 并发症处理并发症处理 良姿位摆放和体位变换良姿位摆放和体位变换呼吸功能训练呼吸功能训练膀胱功能训练膀胱功能训练肌力训练肌力训练关节活动度练习关节活动度练习坐位坐位/平衡训练平衡训练立位立位/平衡训练平衡训练转移或移乘训练转移或移乘训练北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗心理问题心理问题图片及图片及Video欠奉欠奉北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗流程流程入院入院初次评定初次评定 设定康复目标，制定康复方案设定康复目标，制定康复方案实施康复方案实施康复方案再次评定再次评定 目标是否达到目标是否达到 康复教育康复教育 出院出院否否是是北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心康复治疗康复治疗康复教育康复教育