堵塞性与限制性通过气障碍的呼吸功能指标异同

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1、堵塞性与限制性通过气障碍的呼吸功能指标异同。阻塞性限制性VC减低或正常减低RV增加减低TCL正常或增加减低RV/TCL明显增加正常或略增加FEV1减低正常或增加FEV1/FVC减低正常或增加MMFR减低正常或减低第六版）肺动脉高压肺动脉高压（pulmonary hyper tension, PH）是一种临床常见病症，病因复杂，可 由多种心、肺或肺血管疾病引起。PH时因肺循环阻力增加，右心负荷增大，最 终导致右心衰竭，从而引起一系列临床表现，病程中 PH 常呈进行性发展。目前 PH 的诊断标准为：海平面、静息状态下，右心导管测量所得平均肺动脉压 （meanpulmonary artery pre

2、ssure ， mPAP）25mmHg ， 或 者 运 动 状 态 下 mPAP30mmHg。此外，诊断动脉性肺动脉高压（pulmonary art erial hyper tension， PAH），除需满足上述标准之外，还应包括肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）或左心室舒张末压15mmHg。肺动脉高压的严重程度可根 据静息 mPAP 水平分为“轻”（2635mmHg）、“中 ”（3645mmHg）、“重”（45mmHg） 三度。超声心动图是筛查 PH 最重要的无创性检查方法，超声心动图拟诊 PH 的 推荐标准为肺动脉收缩压$40

3、mmHg。急性肺水肿的处理原则（一）病因治疗 对肺水肿的预后至关重要，可减轻或纠正肺血管内外液体交换紊乱。 输液速度过快者应立即停止或减慢速度。尿毒症患者可用透析治疗。感染诱发 者应立即应用适当抗生素。毒气吸入者应立即脱离现场，给予解毒剂。麻醉剂 过量摄入者应立即洗胃及给予对抗药。（二）吗啡每剂510mg皮下或静脉注射可减轻焦虑，并通过中枢性交感抑制 作用降低周围血管阻力，将血液从肺循环转移到体循环。还可松弛呼吸道平滑 肌，改善通气。对心原性肺水肿效果最好，但禁用于休克、呼吸抑制和慢性阻 塞肺病合并肺水肿者。（三）利尿 静脉注射咲喃苯胺酸（速尿）40100mg或丁尿胺1mg可迅速利尿、 减少循

4、环血量和升高血浆胶体渗透压，减少微血管滤过液体量。此外静脉注射 速尿还可扩张静脉，减少静脉回流，甚至在利尿作用发挥前即可产生减轻肺水 肿的作用。但不宜用于血容量不足者。（四）氧疗 肺水肿患者通常需要吸入较高浓度氧气才能改善低氧血症，最好用 面罩给氧。湿化器内置7595酒精或 10硅酮有助于消除泡沫。低氧血症难 以纠正者可应用呼吸机经面罩或人工气道给氧，有助于升高间质静水压减少心 输出量并降低微血管内静水压力，减少液体滤出血管外，但禁用于心输出量不 足者。（五）扩血管药静滴硝普钠1530卩g/min可扩张小动脉和小静脉。a受体阻滞 剂可阻断儿茶酚胺、组胺和 5-羟色胺等介质的血管收缩作用，扩张肺

5、和体循环 的小动脉、小静脉。两者均可降低心脏前后负荷，减少肺循环血流量和微血管 静水压力，进而减轻肺水肿。常用苄胺唑啉0. 21mg/min或笨苄0. 51mg/kg 静滴。但应注意调整滴数和补充血容量，保持动脉血压在正常范围。（六）强心药 主要适用于快速心房纤颤或扑动诱发的肺水肿。两周内未用过洋 地黄类药物者，可用毒毛旋花子貳k0, 25mg或毛花貳丙0. 40. 8mg溶于葡 萄糖内缓慢静注。（七）氨茶碱 静脉注射氨苯碱0. 25g可有效地扩张支气管，改善心肌收缩力， 增加肾血流量和钠排除。但应注意注射速度，预防对心脏的不利影响。（八）肾上腺糖皮质激素 对肺水肿的治疗价值存在分歧。一些研究

6、表明，它能 减轻炎症反应，减少微血管通透性，促进表面活性物质合成，增强心肌收缩力 降低外周血管阻力和稳定溶酶体膜。可应用于高原肺水肿，中毒性肺水肿和心 肌炎合并肺水肿。通常用地塞米松2040mg/d或氢化可地松400800mg/d静 脉注射，连续 23 天。（九）减少肺循环血量 患者坐位，双腿下垂或四肢轮流扎缚静脉止血带，每 20min轮番放松一肢体5min,可减少静脉回心血量。适用于输液超负荷或心原 性肺水肿，禁用于休克和贫血患者。网上答案）肺栓塞诊断、处理（一）根据临床情况疑诊PTE （疑诊）如患者出现上述临床症状、体征，特别是存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、 胸痛、晕厥、休

7、兊，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应迚行如下检查：1. 血浆D-二聚体（D-dimer）敏感性高而特异性差。急性PTE时升高。若其含量低于500 g/L, 有重要的排除诊断价值。酶联克疫吸附法（ELISA）是较为可靠的检测方法。2. 动脉血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差P J （A-a）0 J2增 大,部分患者的血气结果可以正常。3. 心电图大多数病例表现有非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过速。当有 肺动脉及右心压力升高时，可出现VJ1VJ4的T 波倒置和ST段异常、S J I QJ HTJ H 征（即I导联S波加深，川导联出现Q/q波及T波倒

8、置）、完全或不完全性右束支传导阻滞、 肺型 P 波、电轴右偏及顺钟向转位等。对心电图改变，需作动态观察，注意与急性冠状动 脉综合征相鉴别。4. X线胸片可显示：肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加； 肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩 大;肺组织继収改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全， 肺不张侧可见横膈抬高，有时合幵少至中量胸腔积液。 X 线胸片对鉴别其他胸部疾病有重要 帮助。5. 超声心动图在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的PTE病例， 可以収现右心室壁局部运动幅度降低；右心

9、室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常； 近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。若在右心房或右心 室収现血栓，同时患者的临床表现符合PTE,可作出诊断。超声检查偶可因収现肺动脉近端 的血栓而直接确诊。若存在慢性血栓栓塞性肺动脉高压，可见右心室壁肤厚。6. 下肢深静脉超声检查下肢为DVT最多収部位，超声检查为诊断DVT最简便的方法，若 阳性可以诊断DVT，同时对PTE有重要提示意义。（二）对疑诊病例迚一步明确诊断（确诊）在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1 项阳性即可明确诊断。1.螺旋CT 是目前最常用的PTE确诊手段

10、。采用特殊操作技术迚行CT肺动脉造影（CTPA）, 能够准确収现段以上肺动脉内的血栓。直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完 全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，进端血管不显影：间接征 象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及进端血管分支 减少或消失（图 2-8-2） 。115 内科学（第丂版） 07 医学物理整理2. 放射性核素肺通气/血流灌注扫描是PTE的重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺血 流灌注缺损，幵与通气显像不匹配。一般可将扫描结果分为三类：高度可能：其征象为至 少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异

11、常；正常或接近 正常；非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。若结果呈高度可能，具有诊断意 义。3. 磁共振显像（MRI） MRI肺动脉造影（MRPA ）对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性 均较高。另可用于对碘造影剂过敏的患者。4. 肺动脉造影为诊断PTE的经典与参比方法。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或 不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。 属有创性检查技术，有収生致命性或严重幵収症的可能性，故应严栺掌握其适应证。【治疗方案及原则】（一）一般处理与呼吸循环支持治疗对高度疑诊或确诊PTE的患者，应迚行严密监护，监测呼吸、心率、血压、

12、静脉压、心电 图及动脉血气的变化；卧床休息，保持大便通畅，避克用力，以克促迚深静脉血栓脱落；可 适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用 多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上 腺素等。（二）溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）对于次大面积PTE, 若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议；对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。 溶栓的时间窗一般定为14天以内，但若近期有新収PTE征象可适当延长。溶栓应尽可能在 PTE 确诊的前提下慎重

13、迚行。对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。溶栓治疗的主要幵収症为出血。最严重的是颅内出血，収生率约1%2%，収生者近半数死 亡。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静 脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避克反复穿刺血管。溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血和近期自収性颅内出血。相对禁忌证有： 2 周内的大 手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺； 2 个月内的缺血性脑卒中； 10 天 内的胃肠道出血； 15 天内的严重创伤； 1 个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高 血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg ）；近期曾行心肺复苏；血

14、小板计数100X10 9/L； 妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大 面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。溶栓方案 与剂量：尿激酶：负荷量4400IU/kg,静注10分钟，随后以2200IU/（kgh）持续静滴12 小 时；另可考虑2小时溶栓方案：按20000IU/kg剂量，持续静滴2小时。链激酶：负荷量 250000IU,静注30分钟，随后以100000IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用 药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。链激

15、酶6个月内不宜再次使用。rt-PA. 国内多中心研究结果提示rtPA 50mg持续静脉滴注2小时已经取得理想的溶栓效果，而将 rt-PA增加到100mg幵未能提高溶栓治疗的有效率，这与欧美的研究结果不同，因此推荐 rtPA50mg 持续静注2 小时为国人标准治疗方案。使用尿激酶、链激酶溶栓时无须同时使用肝素治疗；但以rt-PA溶栓，当 rt-PA注射结束后， 应继续使用肝素。118 内科学（第丂版） 07 医学物理整理用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每24小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血 活酶时间（APTT）,当其水平降至正常值的2倍时，即应启动觃范的肝素治疗。溶栓后应注意对临床及

16、相关辅助检查情况迚行动态观察，评估溶栓疗效。（三）抗凝治疗为PTE 和 DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复収，为机体収挥自身的纤 溶机制溶解血栓创造条件。抗凝血药物主要有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）和华法 林（warfarin） o 抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。临床疑诊PTE时，即可开始使用UFH或LMWH迚行有效的抗凝治疗。应用UFH/LMWH前应测定基础APTT、PT及血常觃（含血小板计数、血红蛋白）；应注意 是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等o对于确 诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。

17、1. 普通肝素的推荐用法予30005000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/（ kgh）持续静滴。 在开始治疗后的最初24小时内每46小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT 达到幵维持于正常值的1.52.5 倍 o达稳定治疗水平后，改为每天测定APTT 次。肝素亦 可用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量30005000IU,然后按250IU/kg剂量每12 小时皮下注射一次。调节注射剂量，使注射后68小时的APTT达到治疗水平。因可能会引起肝素诱导的血小板减少症（HIT）， 在使用UFH时，第1周每12天、第2周 起每34天必须复查血小板计数一次。若出现血小板迅速或

18、持续降低达30%以上，或血小 板计数100X10 T9/L,应停用UFH。2. 低分子肝素的用法根据体重给药，不需监测APTT和调整剂量，具体药物和用法参考第 三篇第十五章。UFH或LMWH须至少应用5天，直到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，UFH或LMWH须用至10天或更长。3. 华法林在肝素开始应用后的第13天加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.05.0mg。 由于华法林需要数天才能収挥全部作用，因此与肝素需至少重叠应用45 天，当连续两天 测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.03.0）时，或PT延长至正常值的1.52.5倍时， 方可停止使用肝素，单独口服华法林治疗。

19、应根据INR或PT调节华法林的剂量。抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为36个月。部分病例的危险 因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3 个月即可；对于栓子来源不明 的首収病例，需至少给予6个月的抗凝；对复収性VTE、幵収肺心病或危险因素长期存在 者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。119 内科学（第丂版） 07 医学物理整理妊娠的前3个月 和最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可 以服用华法林。华法林的主要幵収症是出血o华法林所致出血可以用维生素K拈抗。华法林有可能引起血 管性紫癜，导致皮肣坏死，多収生于治

20、疗的前几周。（四）肺动脉血栓摘除术 风险大，病死率高，需要较高的技术条件，仅适用于经积枀的内科治疗无效的紧急情况，如 致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积PTE，或有溶栓禁忌征者。（五）肺动脉导管碎解和抽吸血栓用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓，同时还可迚行局部小剂量溶栓。适应证为肺动脉主干 或主要分支的大面积PTE,幵存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积枀的内科 治疗无效；缺乏手术条件。（六）放置腔静脉滤器为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢DVT 病例,还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后如无禁忌证,宜长期口服华法林抗凝,定期复查 有无滤器上血

21、栓形成。（丂）CTEPH的治疗若阻塞部卩位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术；口服华法林3.05. 0mg/d, 根据 INR_ARDS 定义诊断治疗ALI/ARDS 是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼 吸衰竭。其主要病理特征为由于肺微血管通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液 体，进而导致肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。病理生理改变以肺容 积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调为主【诊断】 中华医学会呼吸病学分会 1 999 年制定的诊断标准如下： 1.有 ALI/ARDS 的高危因素。2. 急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。3. 低氧

22、血症：ALI时动脉血氧分压（PaO ! 2）/吸入氧分数值（FiO ! 2）W300 ； ARDS 时 PaO ! 2/FiO （ 2W200。4. 胸部 X 线检查显示两肺浸润阴影。5.PAWK18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。同时符合以上 5 项条件者，可以诊断 ALI 或 ARDS。【治疗】 治疗原则与一般急性呼吸衰竭相同。主要治疗措施包括：积极治疗原发病，氧疗， 机械通气以及调节液体平衡等。（一）原发病的治疗是治疗 ALI/ARDS 首要原则和基础，应积极寻找原发病灶并予以彻底治疗。感 染是导致 ALI/ARDS 的常见原因，也是 ALI/ARDS 的首位高危因素；而 ALI/A

23、RDS 又易并发感染，所以对于所有患者都应怀疑感染的可能，除非有明 确的其他导致 ALI/ARDS 的原因存在。治疗上宜选择广谱抗生素。（二）纠正缺氧采取有效措施，尽快提高PaO ! 2。一般需高浓度给氧，使PaO ! 2$60mmHg或 SaO ! 290%。轻症者可使用面罩给氧，但多数患者需使用机械通气。（三）机械通气（四）液体管理 为减轻肺水肿，应合理限制液体入量，以可允许的较低循环容量来维持有效循环， 保持肺脏于相对“干”的状态。（五）营养支持与监护ARDS 时机体处于高代谢状态，应补充足够的营养。静脉营养可引起感染和血 栓形成等并发症，应提倡全胃肠营养，不仅可避免静脉营养的不足，而且

24、能够保 护胃肠黏膜，防止肠道菌群异位。ARDS患者应入住ICU,动态监测呼吸、循 环、水电解质、酸碱平衡及其他重要脏器的功能，以便及时调整治疗方案。（六）其他治疗糖皮质激素、表面活性物质、鱼油和一氧化氮等在 ALI/ARDS 中的治疗价值尚 不确定。试述支气管哮喘的诊断标准以及非急性发作期病情的评价。（一）诊断标准1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性 刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5. 临床

25、表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性： 支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率 $20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。2.非急性发作期（亦称慢性持续期） 许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相 当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等）， 肺通气功能下降。过去曾以患者白天、夜间哮喘发作的频度和肺功能测定指标为 依据，将非急性发作期的哮喘病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和 重度持续 4 级，目的则认为长期评估哮喘的控制水平是更为可靠和有用的严重 性评估方法，对哮喘的评估和治疗的指导意义更大

26、。哮喘控制水平分为控制、部 分控制和未控制 3 个等级，每个等级的具体指标见表 2-7-2。睡眠呼吸障碍综合征的定义,分型和治疗措施.睡眠呼吸暂停低通气综合征是指每晚睡眠过程中呼吸暂停反复収作30 次以上或睡眠呼吸暂 停低通气指数（apnea hypopnea index, AHI）5次/小时幵伴有嗜睡等临床症状。呼吸暂停 是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10 秒以上；低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度（幅度） 较基础水平降低50%以上，幵伴有血氧饱和度较基础水平下降4%或微醒觉；睡眠呼吸暂停 低通气指数是指每小时睡眠时间内呼吸暂停加低通气的次数。（二）分类 根据睡眠过程中呼吸暂停时胸腹呼吸运

27、动的情况，临床上将睡眠呼吸暂停综合征分为中枢型 （CSAS）,阻塞型（OSAS）,混合型（MSAS）。中枢型指呼吸暂停过程中呼吸动力消失；阻塞型 指呼吸暂停过程中呼吸动力仍然存在；混合型指一次呼吸暂停过程中前半部分为中枢型特 点,后半部分为阻塞型特点。如图2-13-1,三种类型中以阻塞型最常见,目前把阻塞型和混 合型两种类型统称为阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）。【治疗】（一）中枢型睡眠呼吸暂停综合征的治疗CSAS 临床上较少见,治疗的研究不多,包括几个方面。1. 原収病的治疗积枀治疗原収病。如神经系统疾病、充血性心力衰竭的治疗等。2. 呼吸兴奋药物主要是增加呼吸中枢的驱动力,改善

28、呼吸暂停和低氧血症。常用的药物有： 阿米三嗪（50mg, 23 次/日）、乙酰唑胺（125250mg, 34 次/日或250mg睡前服用） 和茶碱（100200mg, 23 次/日）。3. 氧疗可以纠正低氧血症,对继収于充血性心力衰竭的患者,可降低呼吸暂停和低通气的 次数，对神经肌肉疾病有可能加重高碳酸血症，但若合幵OSAHS则可能加重阻塞性呼吸暂 停。4. 辅助通气治疗对严重患者,应用机械通气可增强自主呼吸,可选用无创正压通气和有创 机械通气。（二）阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗1. 一般治疗（1）减肤：包括饮食控制、药物或手术。（2）睡眠体位改变：侧位睡眠,抬高床头。（3）戒烟酒,避

29、克服用镇静剂。2. 药物治疗疗效不肯定，可弑用乙酰唑胺、甲羟孕酮（安宫黄体酮20mg, 3次/日）、普罗 替林（1 0mg, 3次/日）等治疗。莫达非尼（modafin il） 有改善白天嗜睡作用，应用于接受 CPAP 治疗后嗜睡症状改善不明显的患者,有一定的疗效。如有变应性鼻炎、鼻阻塞等,可用缩血 管药或非特异性抗炎药喷鼻,能减轻临床症状。3. 器械治疗（1）经鼻持续气道内正压通气（nasal-continuous positive airway pressure, CPAP）:治疗 是治疗中重度OSAHS患者的首选方法，采用气道内持续正压送气，可使患者的功能残气量增加，减 176 内科学（

30、第丂版） 07 医学物理整理低上气道阻力，特别是通过机械压力使上气道畅通，同时通过刺激气道感受器增加上呼吸道 肌张力，从而防止睡眠时上气道塌陷。可以有效地消除夜间打鼾、改善睡眠结极、改善夜间 呼吸暂停和低通气、纠正夜间低氧血症，也显著改善白天嗜睡、头痛及记忆力减退等症状。 适应证：AHI5次/小时的患者；AHI15次/小时，但白天嗜睡等症状明显的患者； 手术治疗失败或复収者；不能耐受其他方法治疗者。不良反应：口鼻黏膜干燥、憋气、局部压迫、结膜炎和皮肣过敏等。选择合适的鼻罩和加用 湿化装置可以减轻不适症状。禁忌证：昏迷，有肺大疱、咯血、气胸和血压不稳定者。（2） 双 水平气道内正压（b il e

31、vel positive airway pressure, BiPAP）治疗：使用鼻（面）罩 呼吸机 时，在吸气和呼气相分别给予不同的送气压力，在患者自然吸气时，送气压力较高，而自然 呼气时，送气压力较低。因而既保证上气道开放，又更符合呼吸生理过程，增加了治疗依从 性，适用于CPAP压力需求较高的患者，老年人有心、肺血管疾患者(如合幵COPD)。(3) 自动调压智能(Auto-CPAP)呼吸机治疗：根据患者夜间气道阻塞程度的不同，呼吸机送气 压力随时变化。疗效和耐受性可能优于CPAP治疗，但价栺贵，难以普及。 呼吸机压力调定：受患者睡眠体位、睡眠阶段和呼吸时相等因素影响，夜间气道阻塞的程度 和

32、所需的最低有效治疗压力也随时变化。因此在迚行CPAP治疗前，应在医院先行压力检测 (pressure titration)弑验，选出幵设定最佳治疗压力后在家中长期治疗，幵定期复诊， 再根据病情变化调整送气压力。一般来说，使用CPAP治疗，压力设置在611 cmH|20范围， 可满足大多数0SAHS患者的治疗需要。(4) 口腔矫治器(oral appliance，0A)治疗：下颌前移器是目前临床应用较多的一种，通过 前移下颌位置，使舌根部及舌骨前移，上气道扩大。优点是简单、温和、费用低。适应证；单 纯性鼾症：轻、中度OSAHS患者；不能耐受其他治疗方法者。有颞颌关节炎或功能障 碍者不宜采用。4.

33、 手术治疗(1) 鼻手术：对鼻中隔偏曲、鼻甲肤大、鼻息肉等，可相应地采用鼻中隔矫正术、鼻息肉摘 除术、鼻甲切除术等。(2) 腭垂软腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP) ： 是目 前最常 用的手 术方法。 适用 于口咽部狭窄的患者，如软腭过低、松弛，腭垂粗长及扁桃体肤大者。幵収症有术后出血、 鼻腔反流、感染等，短期疗效尚好，手术后复収较常见(50%70%)。值得注意的是，术后 鼾声消失幵不意味着呼吸暂停和低氧血症的改善，无鼾声的呼吸暂停更危险，会延误迚一步 的治疗。因此术后仍应随访和监测患者。手术时必须行有效的呼吸支持，避克収生窒息。(3) 激光辅助咽成形术

34、：利用激光迚行咽部成形术，局部麻醉，可以门诊迚行，降低了手术 风险，疗效和适应证同UPPP。177 内科学(第丂版)07 医学物理整理(4) 低温射频消融术：是一种软组织射频微创手术，利用射频能量使目标组织容积缩小和顺 应性降低。具有手术安全、创伤小，能重复治疗、患者昐接受、可在门诊迚行等特点，适应 于单纯性鼾症或轻中度OSAHS患者，对消除打鼾及减轻气道阻塞有短期疗效。(5) 正颌手术：包括下颌前移术、颏前移术、颏前移和舌骨肌肉切断悬吊术、双颌前移术等。 适用于各种原因的下颌后缩、小颌畸形与下颌弓狭窄等患者。可单独迚行，也可作为UPPP 治疗失败的后继部分。术前应认真确定阻塞的部位，严栺限定

35、于舌根水平狭窄的患者。 _慢性阻塞性肺疾病要与哪些疾病相鉴别，试述其鉴别要点。【鉴别诊断】(一)支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以収作性喘息为特征，収作时两肺布满哮鸣音，常有家庭或个人 过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验 阳性。某些患者可能存在慢性支气管炎合幵支气管哮喘，在这种情况下，表现为气流受限不 完全可逆，从而使两种疾病难以区分。（二）支气管扩张 有反复収作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合幵感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性 湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷収状，高分辨CT可见支气管扩张改变。（三）肺结核可有午后低热、乏力、盗汗

36、等结核中毒症状，痰检可収现抗酸杆菌，胸部X线片检查可収 现病灶。（四）弥漫性泛细支气管炎大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X胸片和高分辨率CT显示弥漫性 小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。（五）支气管肺癌98 内科学（第丂版）07 医学物理整理刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质収生改变，胸部X线片及CT 可収现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至 肺活检，可有助于明确诊断。（六）其他原因所致呼吸气腔扩大 肺气肿是一病理诊断名词。呼吸气腔均匀觃则扩大而不伴有肺泡壁的破坏时，虽不符合肺气 肿的严栺定义，但临床上也常习惯称为肺气肿，如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、 Down 综 合征中的先天性肺气肿等。临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定 没有气流受限的改变，即FEV J 1/FVC170%,与COPD不同。试述低氧血症和高碳酸血症的发生机制。肺炎的分类咯血和呕血的鉴别医院获得性肺炎和社区获得性肺炎的不同特点?自发性气胸的临床类型和特点。