解读慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导2

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1、解读解读慢性肾脏病慢性肾脏病矿物质与骨异常矿物质与骨异常诊治指导诊治指导青岛大学附属医院肾内科青岛大学附属医院肾内科CKD-MBDCKD-MBD指南发展史指南发展史20032006200820062009KDOQI/KDOQI/美国美国CSN/加拿大CARI/澳大利亚JSDT/日本KDIGO/KDIGO/全球全球作为作为CKD-MBDCKD-MBD指南的里程碑，指南的里程碑，KDOQIKDOQI和和KDIGOKDIGO至今仍被最广泛使用至今仍被最广泛使用;然而，然而，各国制定临床指导意见时，仍应充分考虑到当地特殊的情况各国制定临床指导意见时，仍应充分考虑到当地特殊的情况1 1。1.Manns

2、BJ,Hodsman A,Zimmerman DL,et al.Am J Kidney Dis.2010 May;55(5):800-12.中华肾脏病学会中华肾脏病学会20132013年年CKD-MBDCKD-MBD诊治指导诊治指导KDIGOKDOQI09年后研究中国研究及情况慢性肾脏病慢性肾脏病矿物质与骨异常矿物质与骨异常诊治指导诊治指导449篇参考文献国内近40名专家意见 1 1：CKD-MBDCKD-MBD与中国情况与中国情况 2 2：CKD-MBDCKD-MBD的诊断的诊断 3 3：CKD-MBDCKD-MBD的治疗的治疗 内容概要内容概要CKD-MBDCKD-MBD的定义的定义慢性肾

3、脏病病矿物质和骨异常（慢性肾脏病病矿物质和骨异常（CKD-MBDCKD-MBD）的定义）的定义：由慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征综合征，临床上出现以下一项或多项表现：1.钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；2.骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度的异常；3.血管或其他软组织钙化。CKD-MBDCKD-MBD是慢性肾脏病进展是慢性肾脏病进展不可避免不可避免的结果的结果 矿物质代谢异常发生在CKD早期2；起初通过PTH、FGF23大量分泌维持钙磷稳定2,4；然而随着GFR下降，该平衡被打破，CKD3期开始，血磷升高1,3；高磷血症是发展至终末期和接受透析治高磷血症是发展至终末期和接受透析

4、治疗的患者不可避免的结果，并且通常伴疗的患者不可避免的结果，并且通常伴随继发性甲旁亢和肾性骨病随继发性甲旁亢和肾性骨病2 2 1.Martinez I,et al.Am J Kidney Dis.1997;29:496-502.2.Coladonato JA.J Am Soc Nephrol.2005 Nov;16 Suppl 2:S107-14.3.Craver L,et al.Nephrol Dial Transplant.2007;22(4):1171-1176 4.John GB,Cheng CY,Kuro-o M.Am J Kidney Dis.2011 Jul;58(1):127-

5、34.我国目前我国目前CKD-MBDCKD-MBD管理存在诸多问题管理存在诸多问题疾病知晓率低CKD-MBD相关指标缺乏早期和动态监测检测手段不够健全，方法不统一治疗方法、药物剂量、疗程不规范；治疗达标率低疾病知晓率低提示临床评估的不完善疾病知晓率低提示临床评估的不完善颜佳毅等。中华肾脏病杂志2012年1期。慢性肾脏病中、晚期患者矿物质和骨代谢紊乱的知晓率、治疗率和控制率。与ND组比较，aP0.01；与PD组比较，bP0.01上海仁济医院，503例CKD3期以上患者我国对相关指标的检测率仍不理想我国对相关指标的检测率仍不理想陈晓农等。上海医学2012年9期。改善全球肾脏病预后组织慢性肾脏病矿物

6、质和骨异常指南上海市调查问卷分析。例如：上海54所综合性医院，除钙磷检测外一些指南推荐的常规检测执行率仅约18-54%我国透析患者血磷控制情况亟待改善我国透析患者血磷控制情况亟待改善 DOPPS IN CHINADOPPS IN CHINA刘志红（2013年）。中华医学会肾脏病分会2013年学术年会幻灯，福州。平均值=4.6 4.8 4.8 4.7 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3 5.7 5.5 6.2 （mg/dL）针对我国现状，提供专家指导意见针对我国现状，提供专家指导意见 1 1：CKD-MBDCKD-MBD与中国情况与中国情况 2 2：CKD-MBDCKD-MBD的诊断的诊断

7、3 3：CKD-MBDCKD-MBD的治疗的治疗 对生化指标对生化指标积极定期积极定期进行监测进行监测Ca和P的检测iPTH的检测ALP的检测骨化二醇的检测CKD3期6-12个月根据基线水平和CKD进展情况决定6-12个月根据基线水平和治疗干预措施决定CKD4期3-6个月6-12个月6-12个月（如iPTH升高可增加频率）CKD5(D)期1-3个月3-6个月6-12个月（如iPTH升高可增加频率）需要注意的问题和原则需要注意的问题和原则1.对于CKD3-5D期患者，需根据生化指标的变化趋势以及对CKD-MBD相关评估结果综合考虑而非单个实验室检测结果来制定治疗决策2.2.对于对于CKD3-5D

8、CKD3-5D期患者，建议分别对血清钙和磷的水平进行评估，指导临床治疗，而不以钙期患者，建议分别对血清钙和磷的水平进行评估，指导临床治疗，而不以钙磷乘积的结果指导临床磷乘积的结果指导临床3.在CKD3-5D期患者的实验室检查报告中，临床实验室应该向临床医师提供关于实际使用的检测方法的信息，并报告在操作规范、样本来源以及样本处理细节等方面的任何变更，以协助临床医师对生化检查结果做出合理的解读随着随着CKDCKD进展矿物质代谢紊乱进展矿物质代谢紊乱患病率上升患病率上升来自来自SEEKSEEKLevin A,et al.Kidney Int.2007;71:31-38.100806040200 80

9、 7970 6960 5950 4940 3930 2920 20GFR range(mL/min/1.73m2)钙钙 8.4 mg/dL 4.6 mg/dL 4.6 mg/dL全段全段PTH 65 pg/mLPTH 65 pg/mL病人比例病人比例(%)(%)153个中心，1903例非透析CKD患者血磷作为血磷作为始动因素始动因素多途径促进血管钙化多途径促进血管钙化高磷血症通过以下途径促进血管钙化进展：1.使具有收缩性的VSMC转化成软骨原性细胞，并通过Na-P协调转运蛋白使VSMA细胞基质矿物质化；2.介导VSMC细胞凋亡3.抑制单核/巨噬细胞分化为破骨样细胞4.升高FGF235.减少Kl

10、otho蛋白的表达1.Kendrick J,Chonchol M.Am J Kidney Dis.2011 Nov;58(5):826-34.2.Tonelli M,Pannu N,Manns B.N Engl J Med.2010 Apr 8;362(14):1312-24.3.Sharon M.Moe,Neal X.Chen.Circulation Research.2004;95:560-567几乎所有透析患者均伴随高磷血症283%的透析患者存在冠状动脉钙化3血磷水平升高增加心血管钙化风险血磷水平升高增加心血管钙化风险Adeney KL,Siscovick DS,Ix JH,et al.

11、J Am Soc Nephrol.2009;20(2):381-387.胸降主动脉33%P=0.001二尖瓣61%P=0.008一项以社区为基础的队列研究分析了439例无心血管疾病临床表现的CKD患者，旨在探究血磷浓度与心血管钙化的相关性。在对年龄、种族、性别和肾功能进行多因素矫正后发现，血磷每升高1mg/dL，CKD患者冠脉、胸降主动脉和二尖瓣的钙化流行率（Prevalence Ratio）别显著上升22%、33%和61%（P均0.05），增加对PTH和维生素D水平矫正，显著相关性仍然存在。冠状动脉22%P=0.001血磷浓度每上升1mg/dL，心血管各部位钙化风险均显著上升我国透析患者我国

12、透析患者首要死因首要死因是心血管疾病是心血管疾病心血管事件是透析患者死亡的首要原因张冬。全国血液透析病例信息登记系统的建立及血液透析患者贫血治疗情况分析D。北京：军医进修学院解放军总医院，2012。血磷是透析患者心血管事件最重要的血磷是透析患者心血管事件最重要的可纠正因素可纠正因素Schneider A,Jardine AG,Schneider MP,et al.Am J Nephrol.2013;37(2):144-51.AURORAAURORA研究研究利用随机生存森林模型分析主要心血管不良事件（利用随机生存森林模型分析主要心血管不良事件（MACEMACE）影响因子的重要性）影响因子的重要性

13、重要性重要性年龄年龄糖尿病糖尿病超敏超敏C-C-反应蛋白反应蛋白磷磷白蛋白白蛋白透析龄透析龄收缩压收缩压现时吸烟者现时吸烟者性别性别B Betaeta抑制剂治疗抑制剂治疗总胆固醇总胆固醇BMIBMI司维拉姆治疗司维拉姆治疗ACEI/ARBACEI/ARB治疗治疗地域地域Kt/VKt/V血红蛋白血红蛋白LDLLDL舒张压舒张压甘油三酯甘油三酯血磷每升高血磷每升高1 1单位，心血管死亡风险上升单位，心血管死亡风险上升50%50%Eddington H,Hoefield R,Sinha S,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2010 Dec;5(12):2251-7.血磷升高1

14、mg/dL全因死亡风险26%50%心血管死亡风险HR=1.3；P=0.01HR=1.5；P=0.002前瞻性纵向研究，纳入1203例非透析CKD患者，评估血磷水平与死亡风险的关联无论钙与无论钙与PTHPTH水平，血磷升高均会增加死亡风险水平，血磷升高均会增加死亡风险Tentori F,Blayney MJ,Albert JM,et al.Am J Kidney Dis.2008 Sep;52(3):519-30.CKD-MBDCKD-MBD诊断：骨诊断：骨骨活检骨活检指征包括：不明原因的骨折持续性骨痛不明原因的高钙血症不明原因的低磷血症可能的铝中毒使用双磷酸盐治疗CKD-MBD骨密度检测 不建

15、议常规行BMD检查骨转换预测检测血清iPTH和碱性磷酸酶，其指标的显著升高或降低可以预测可能的骨转化类型对于CKD3-5期患者，有条件的情况下可检测骨源性胶原代谢转换标记物，来评估骨病的严重程度1.骨活检是诊断CKD-MBD的金标准，但由于临床操作困难，对于出现CKD-MBD证据的CKD 3-5期患者，不要求进行常规骨活检。对于出现骨活检指征的患者，有条件的情况下建议行骨活检，以明确诊断2.对于有CKD-MBD证据的CKD3-5期患者，骨密度不能预测CKD3-5期患者发生骨折的风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型3.对于CKD3-5期患者，建议使用血清iPTH和碱性磷酸酶来评价骨病严重程度，上

16、述指标的显著上高或降低可以预测骨转化类型；有条件的情况下可检测骨源性胶原代谢转换标记物，来评估骨病的严重程度钙化检测指征方法频率显著高磷血症需要个体化高剂量磷酸盐结合剂治疗者等待肾移植者CKD5D期患者医生评估后认为需要检测者侧位腹部X光片检测是否存在血管钙化超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化有条件可采用CT及多层螺旋CT评估心血管钙化6-12个月当当CKD3-5DCKD3-5D期患者合并存在血管期患者合并存在血管/瓣膜钙化时，建议将其心血管疾瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别，并可据此指导病风险列为最高级别，并可据此指导CKD-MBDCKD-MBD患者的管理患者的管理CKD-MB

17、DCKD-MBD诊断：血管钙化诊断：血管钙化首次明确对钙化检测频率进行规范严重钙化患者长期死亡率是无钙化患者的严重钙化患者长期死亡率是无钙化患者的4 4倍倍Block GA,Raggi P,Bellasi A,et al.Kidney Int.2007;71(5):438-441.3.3/100/年7/100/年14.7/100/年死亡率127127例新透析患者，中位随访例新透析患者，中位随访4444个月，个月，基线基线CAC 400CAC 400的患者死亡率是的患者死亡率是CAC=0CAC=0的患者的的患者的4 4倍倍心血管钙化检测势在必行心血管钙化检测势在必行一项研究对129例新入透析患者

18、进行电子束CT扫描确定动脉钙化情况，结果发现，64%新入透析患者无论是否伴随高血钙均出现了血管钙化1；这一比例在维持透析患者中更是高达83%2。1.Spiegel DM,Raggi P,Mehta R,et al.Hemodialysis Int.2004;8:265-272.2.Raggi P,Boulay A,Chasan-Taber S,et al.J Am Coll Cardiol.2002;39:695-701.钙化的持续进展性要求我们尽早开展检测钙化的持续进展性要求我们尽早开展检测Goodman WG et al.N Engl J Med.2000;343:1478.透析龄（年）C

19、TCT仍然是钙化检测金标准仍然是钙化检测金标准MVMVRCALADLADMV=二尖瓣二尖瓣RCA=右冠状动脉右冠状动脉LAD=左前降支左前降支左侧左侧=单层单层右侧右侧=多层多层腰椎侧位腰椎侧位X X光平片钙化积分具有较高参考价值光平片钙化积分具有较高参考价值Bellasi A,Ferramosca E,Muntner P,et al.Kidney Int.2006 Nov;70(9):1623-8.X光平片通过Kauppila法获得(Atherosclerosis 1997;132:235-240)超声评价瓣膜钙化的地位得到提升超声评价瓣膜钙化的地位得到提升主动脉瓣或者二尖瓣钙化可以简单的通

20、过超声心动图检测，无需行量化。主动脉瓣或者二尖瓣钙化可以简单的通过超声心动图检测，无需行量化。P Raggi,A Bellasi,E Ferramosca,et al.Kidney Int.2007;71(8):802-807 “积极预防和治疗积极预防和治疗CKD-MBDCKD-MBD”1 1：CKD-MBDCKD-MBD与中国情况与中国情况 2 2：CKD-MBDCKD-MBD的诊断的诊断 3 3：CKD-MBDCKD-MBD的治疗的治疗 钙磷异常纠正是钙磷异常纠正是CKD-MBDCKD-MBD治疗的治疗的中心环节中心环节Shanahan CM,Crouthamel MH,Kapustin

21、A,et al.Circ Res.2011 Sep 2;109(6):697-711.钙磷代谢异常贯穿整个钙磷代谢异常贯穿整个CKD-MBDCKD-MBD病程病程CKD分期血磷*血钙*CKD3-4期实验室指标正常范围实验室指标正常范围CKD5(D)期3.5-5.5 mg/dL8.4-9.5mg/dLCKD3-4期实验室指标正常范围实验室指标正常范围CKD5(D)期尽量接近正常实验室指标正常范围CKD3-4期实验室指标正常范围实验室指标正常范围CKD5(D)期3.5-5.5 mg/dL实验室指标正常范围*，血磷实验室指标正常范围：2.5-4.5mg/dL；血磷浓度单位转换：mmol/L=mg/d

22、L 0.32*，血钙实验室指标正常范围：8.5-10mg/dL；血钙浓度单位转换：mmol/L=mg/dL 0.25诊治指导钙磷水平目标值融合了诊治指导钙磷水平目标值融合了KDOQIKDOQI和和KDIGOKDIGO的意见的意见National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis 2003;42(4)(suppl 3):S1-S201.Kidney Int Suppl.2009(113):S1-130.1.CKD 3-5期非透析患者的最佳PTH水平尚不清楚。需要对这些患者iPTH水平进行早期监测和动态评估2.CKD3-5期非透析患者，如果iPTH水平超过正常上限

23、，建议首先评估是否存在高首先评估是否存在高磷血症磷血症、低钙血症和维生素D缺乏，在积极控制可调节因素的基础上，如果iPTH进行性升高并持续高于正常值上限，建议使用活性维生素D及其类似物治疗3.建议CKD5期患者的iPTH水平控制于正常值高限的大约二到九倍4.CKD 3-5D期合并药物治疗无效的伴严重甲状旁腺功能亢进患者，建议行甲状旁腺切除术对对PTHPTH的纠正指导亦与的纠正指导亦与KDIGO/JSDTKDIGO/JSDT指南一致指南一致1,21,2降磷优先于降降磷优先于降PTHPTH1.Kidney Int Suppl.2009(113):S1-130.2.Fukagawa M,Yokoya

24、ma K,Koiwa F,et al.Therapeutic Apheresis and Dialysis.2013;17(3):247-288.高磷血症直接介导高磷血症直接介导CKD-MBDCKD-MBD病程的各个环节病程的各个环节Tonelli M,Pannu N,Manns B.N Engl J Med.2010 Apr 8;362(14):1312-24.将血磷水平控制在目标范围对患者预后至关重要将血磷水平控制在目标范围对患者预后至关重要Floege J,Kim J,Ireland E,et al.Nephrol Dial Transplant.2011 Jun;26(6):1948-

25、55.欧洲队列研究：7970例MHD患者，随访21个月血磷与死亡风险均呈血磷与死亡风险均呈“U U”型关系型关系限制蛋白摄入可能抵消降磷带来的获益限制蛋白摄入可能抵消降磷带来的获益蛋白摄入受限，即使血磷水平降低，患者死亡率仍然较高Shinaberger CS,Greenland S,Kopple JD,et al.Am J Clin Nutr.2008 Dec;88(6):1511-8.传统透析无法保障充分除磷传统透析无法保障充分除磷除夜间透析，其他透析方式均无法保持磷平衡2而采用夜间透析势必增加患者经济负担和医疗投入31.Pennick M,Poole L,Dennis K,et al.Re

26、n Fail.2012;34(3):263-70.2.Kuhlmann MK.Blood Purif.2010;29(2):137-44.3.李玲玲,李书昌,陈 静 等。解放军护理杂志 2011年15期根据KDOQI推荐的透析患者蛋白摄入量(1.2g/kg)计算：正常蛋白质摄入体重70kg的透析患者每周可经肠道吸收4200mg的磷酸盐19090天内磷结合剂干预可降低死亡风险达天内磷结合剂干预可降低死亡风险达25%25%1004410044例新透析患者，倾向性校正分组后进行多因素校正，例新透析患者，倾向性校正分组后进行多因素校正，9090天内使用磷结合剂的患者死亡风险显著降低天内使用磷结合剂的患

27、者死亡风险显著降低25%25%HR=0.75;95%CI 0.66-0.87;P0.0001Isakova T,Gutirrez OM,Chang Y,t al.J Am Soc Nephrol.2009 Feb;20(2):388-96.磷结合剂应根据患者实际情况行个体化选择磷结合剂应根据患者实际情况行个体化选择目前常用含钙磷结合剂的优缺点目前常用含钙磷结合剂的优缺点优点缺点碳酸钙有效；随时可用潜在的高钙血症相关风险，包括，骨外钙化和PTH抑制；消化道不良反应醋酸钙有效；相比碳酸钙较强磷酸盐结合潜力，减少对钙的吸收潜在的高钙血症相关风险，包括，骨外钙化和PTH抑制；消化道不良反应；较碳酸钙贵

28、Kidney Int Suppl.2009(113):S1-130.含钙磷结合剂的使用应遵循指征和相关禁忌含钙磷结合剂的使用应遵循指征和相关禁忌指征含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙等）血磷高于目标值，而血钙水平在正常范围或降低；禁忌包括：持续或反复存在高钙血症合并动脉钙化和/或无动力性骨病和/或血清iPTH持续过低同时每日元素钙总量（饮食+钙剂）不超过2000mg研究数据提示研究数据提示含钙磷结合剂并不适合多数透析患者含钙磷结合剂并不适合多数透析患者持续/反复高钙血症动脉钙化持续低PTH无动力性骨病31.6%31.6%1 183%83%2 219-50%19-50%4 446%46%3 31.Te

29、ntori F.Semin Dial.2010;23(1):10-14.2.Sharon M.Moe,Neal X.Chen.Circulation Research.2004;95:560-5673.Jeloka T,Mali M,Jhamnani A,et al.J Assoc Physicians India.2012;60:102-105.4.Kidney Int Suppl.2009(113):S1-130.含钙磷结合剂会恶化高钙血症和钙化进展含钙磷结合剂会恶化高钙血症和钙化进展Chertow GM,Burke SK,Raggi P.Kidney Int.2002 Jul;62(1)

30、:245-52.52周基线52周26周5252周内高钙血症发病率周内高钙血症发病率2626周和周和5252周时冠脉钙化进展周时冠脉钙化进展20132013年荟萃分析提示年荟萃分析提示非含钙磷结合剂相比钙剂降低死亡率非含钙磷结合剂相比钙剂降低死亡率22%22%1111项项与钙剂对比的与钙剂对比的RCTRCT研究被纳入分析研究被纳入分析（司维拉姆（司维拉姆 N=N=1010，碳酸镧碳酸镧 N=N=1 1)Sophie A Jamal,Ben Vandermeer,Paolo Raggi,et al.The Lancet 19 July 2013(Article in Press DOI:10.10

31、16/S0140-6736(13)60897-1)降低22%全因死亡风险优点缺点司维拉姆有效；非含钙/金属；不被吸收；相比钙制剂，具有潜在减轻冠状动脉或主动脉钙化的作用；降低LDL-C水平；可改善酸碱平衡*费用高；出现低钙血症时需补充钙剂；消化道不良反应碳酸镧有效；非含钙；咀嚼片费用高；胃肠道不良反应。胃肠道有吸收，造成潜在蓄积风险常见非含钙磷结合剂的优缺点常见非含钙磷结合剂的优缺点*碳酸司维拉姆中国三期研究显示：中国三期研究显示：司维拉姆能有效大幅度降磷达司维拉姆能有效大幅度降磷达0.69mmol/L0.69mmol/LS creeningB aselineD ay 15D ay 29D a

32、y 43D ay 57Serum Phosphorus(mmol/L)1.41.61.82.02.22.42.62.83.0W ashoutP eriodD ose T itrationP eriodP lacebo S evelam er C arbonate2.522.572.461.88P0.0001处方碳酸司维拉姆的患者，血磷水平显著下降0.69mmol/L（P0.0001）安慰剂组无显著变化Chen N,Wu X,Ding X,et al.Nephrol Dial Transplant.2013 Oct 22.Epub ahead of printNICENICE指南指出：指南指出：

33、司维拉姆被发现是疗效司维拉姆被发现是疗效最佳最佳的磷结合剂的磷结合剂碳酸司维拉姆碳酸司维拉姆9090天内降磷程度最大的治疗手段天内降磷程度最大的治疗手段NICE clinical guideline 157 hyperphosphataemia in chronic kidney disease.Mar 2013.NICE指南对现有磷结合剂进行网络荟萃分析，发现90天内中位降磷程度高出碳酸钙达0.648mmol/L，优于其他包括碳酸镧在内的常用磷结合剂研究显示：研究显示：司维拉姆司维拉姆8 8周可实现周可实现71%71%的血磷达标率的血磷达标率Delmez J,Block G,Robertso

34、n J,et al.Clin Nephrol.2007 Dec;68(6):386-91.71%79例透析患者使用司维拉姆6000mg/日，8周内，71%的患者血磷控制在3.3-5.5mg/dLTreat to GoalTreat to Goal研究显示研究显示司维拉姆显著延缓司维拉姆显著延缓维持性透析维持性透析患者钙化进展患者钙化进展Chertow GM,Burke SK,Raggi P.Treat to Goal Working Group.Kidney Int.2002;62:245-252.RINDRIND二次分析显示二次分析显示司维拉姆显著降低死亡风险达司维拉姆显著降低死亡风险达68

35、%68%13 deathsP=0.01611 deathsMonths0612182430364248546066Survival Distribution Function0.000.250.500.751.00司维拉姆钙剂 Sevelamer HCl 60 57 57 51 47 25 4 Calcium 67 63 60 55 45 22 5HR=3.1P=0.02Block GA,Raggi P,Bellasi A,et al.Kidney Int.2007 Mar;71(5):438-41.对RIND研究中127例受试者进行中位44个月的随访 治疗CKD-MBD是通过控制生化指标达到改善预后的目的；高磷血症是血管钙化的始动因素。降低过高血磷维持血钙稳定，延缓钙化是治疗的核心；磷结合剂应根据患者实际情况行个体化选择：目前证据并不支持含钙磷结合剂的广泛应用；非含钙磷结合剂相比钙剂降低死亡率达22%；司维拉姆是全新非钙非金属的磷结合剂，有效降低血磷的同时显著延缓钙化进展；司维拉姆有效降低透析患者死亡风险，显著提高透析患者生存率 总结总结