优质课件ESCDAPT指南解读改

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1、 2017 ESC 冠状动脉疾病冠状动脉疾病DAPT指南更新指南更新1 2017 ESC DAPT指南的重要更新指南的重要更新 Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419计划行PCI时，应接受P2Y12抑制剂预治疗使用质子泵抑制剂(PPI)降低消化道出血风险需停用P2Y12抑制剂的择期手术应在1个月后进行替格瑞洛应在择期手术前3天停用如果出血风险高于缺血风险，双联抗栓治疗可以替代三联抗栓治疗推荐的变化推荐的变化之前之前2017使用口服抗凝药的患者可以考虑在12个月后停用抗血小

2、板药物不推荐常规使用血小板功能检测指导治疗2017新推荐新推荐在DAPT期间出现活动性出血，应重新调整DAPT用药种类和治疗时长应动态评估和调整DAPT最初计划的维持时间置入支架的ACS患者PRECISE-DAPT评分25分时，可在P2Y12抑制剂治疗6个月后停用应用药物球囊的SCAD患者可以维持DAPT 6个月推荐侵入治疗的NSTE-ACS患者早期应用替格瑞洛/氯吡格雷若心梗12个月后依然维持DAPT，P2Y12抑制剂优先选择替格瑞洛60mg bid新新/修订概念修订概念金属支架和金属支架和DAPT时长时长P2Y12抑制剂之间的换药抑制剂之间的换药应用风险评分指导确定应用风险评分指导确定DA

3、PT时长时长-PRECISE DAPT评分-DAPT评分特殊内容特殊内容-复杂PCI的确定-对OAC和APT不利的内容-根据性别和特殊人群的推荐未置入支架患者的未置入支架患者的DAPT时长时长-药物治疗-CABG和心脏手术抗凝和抗凝和DAPT-急性期和长期-剂量PCI：经皮冠状动脉介入治疗；DAPT：双联抗血小板治疗；SCAD：稳定性冠状动脉疾病；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；OAC：口服抗凝药；APT：抗血小板治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术2 指南更新的证据基础：指南更新的证据基础：历时历时21年，年，35项项RCT，超过，超过225,000例患者数据例患者数据Valg

4、imigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419阿司匹林阿司匹林噻氯吡啶噻氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛DAPT时长发表的年份圆的大小代表样本的大小圆周颜色代表研究对象人群的类型置入支架时有多种临床表现临床表现为急性冠脉综合征DAPT用于有心梗史的患者DAPT用于一级预防图例2千人5千人1万人2万人RCT：随机对照试验；DAPT：双联抗血小板治疗3 新指南讨论的重点内容新指南讨论的重点内容 DAPT 获益与风险评估获益与风险评估 P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始

5、给药时机受体抑制剂的药物选择和初始给药时机 口服口服P2Y12受体抑制剂的换药问题受体抑制剂的换药问题 不同诊断、不同治疗策略的不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题问题 PCI术后择期非心脏手术的术后择期非心脏手术的DAPT管理管理 降低降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理出血风险的策略及出血后的处理Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx4194 DAPT的获益和风险的获益和风险because continued antiplatelet therapy is also a

6、ssociated with increased bleeding risk,it is necessary because continued antiplatelet therapy is also associated with increased bleeding risk,it is necessary to weigh this risk against the potential benefit.to weigh this risk against the potential benefit.由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险

7、相关，因此有必要将这一风险与潜在获益进行比较将这一风险与潜在获益进行比较1获益获益1风险风险1*在在 PLATO 研究中观察到降低心血管死亡的显著获益研究中观察到降低心血管死亡的显著获益1：PLATO：ACS患者中，替格瑞洛患者中，替格瑞洛90mg治疗治疗12个月较氯吡格雷显著降低心血管死亡率个月较氯吡格雷显著降低心血管死亡率21%（P=0.001）21.Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419（Web Addenda）2.Wallentin L,et al.N Engl

8、J Med.2009;361:1045-1057.降低支架血栓降低支架血栓降低自发心梗降低自发心梗降低心血管死亡降低心血管死亡*增加出血增加出血DAPT：双联抗血小板治疗；ACS：急性冠脉综合征5 指南推荐使用指南推荐使用PRECISE-DAPT和和DAPT评分评分评估风险评估风险/获益，确定双抗疗程获益，确定双抗疗程Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419PRECISE-DAPT评分评分DAPT评分评分冠脉支架置入后DAPT持续治疗12个月无事件后评估时间分值计算分值范围

9、评估的双抗疗程短期DAPT（3-6个月）vs.标准/长期DAPT（12-24个月）标准DAPT（12个月）vs.长期DAPT（30个月）HBWBC年龄CrCI出血史对应分值年龄吸烟糖尿病心梗发病PCI史或心梗史紫杉醇药物洗脱支架支架直径3mmCHF或LVEF30%静脉支架0100分-210分进行决策的阈值建议分值25短期DAPT分值25标准/长期DAPT分值2长期DAPT分值1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、慢性非终末期肾功能不全(CrCl1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、糖尿病(需接受药物治疗)、慢性非终末期肾功能不全(CrCl60 mL/min)、年龄6

10、5岁。随机接受替格瑞洛60mg bid、倍林达90mg bid或安慰剂治疗，所有患者均同时接受阿司匹林75-150mg qd治疗。中位随访时间33个月。主要疗效终点：心血管死亡、心梗或卒中。主要安全性终点：TIMI主要出血。替格瑞洛90mg适应症为急性冠脉综合征患者治疗12个月，替格瑞洛90mg未被批准用于12个月后的治疗。15 PEGASUS研究：替格瑞洛研究：替格瑞洛60mg延长治疗延长治疗不增加致死性出血或颅内出血风险不增加致死性出血或颅内出血风险尽管替格瑞洛尽管替格瑞洛60mg增加了增加了TIMI主要出血，但未增加致死性出血或颅内出血主要出血，但未增加致死性出血或颅内出血TIMI主要出

11、血TIMI轻微出血致死性出血或颅内出血颅内出血致死性出血P0.001P=NSP=NSP=NSP12个月个月推荐等级推荐等级IIb CSCAD药物治疗药物治疗高出血风险否是12个月个月DAPT推荐等级推荐等级I A1个月个月DAPT推荐等级推荐等级IIa C或或DAPT12个月个月推荐等级推荐等级IIb B无DAPT指征，除非伴随或之前存在DAPT指征DAPT：双联抗血小板治疗；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；SCAD：稳定性冠状动脉疾病；ACS：急性冠脉综合征；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；DCB：要无涂层球囊SCADACS18 支架相关再发缺血事件的高

12、风险特征支架相关再发缺血事件的高风险特征之前足量抗血小板治疗情况下发生过支架血栓仅存的一支通畅冠脉血管置入支架弥漫性多支血管病变，尤其是糖尿病患者中置入至少3个支架慢性肾脏疾病（如内生肌酐清除率60mm慢性完全性闭塞病变（CTO）的治疗Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx41919 新指南讨论的重点内容新指南讨论的重点内容 DAPT 获益与风险评估获益与风险评估 P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机受体抑制剂的药物选择和初始给药时机 口服口服P2Y12受体抑制剂的换药

13、问题受体抑制剂的换药问题 不同诊断、不同治疗策略的不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题问题 PCI术后择期非心脏手术的术后择期非心脏手术的DAPT管理管理 降低降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理出血风险的策略及出血后的处理Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx41920 接受择期手术患者停用接受择期手术患者停用DAPT和恢复和恢复DAPT时间时间Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093

14、/eurheartj/ehx419氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛替格瑞洛替格瑞洛2普拉格雷普拉格雷普拉格雷普拉格雷2阿司匹林阿司匹林1停用停用P2Y12抑制剂的最少天数抑制剂的最少天数手术后时间手术后时间预期平均血小板功能恢复时间预期平均血小板功能恢复时间1 决定停用阿司匹林时应考虑到外科手术出血风险的个体差异决定停用阿司匹林时应考虑到外科手术出血风险的个体差异2 不需要口服抗凝药的患者中不需要口服抗凝药的患者中DAPT：双联抗血小板治疗外科术前停用外科术前停用P2Y12抑制剂，替格瑞洛应在术前至少抑制剂，替格瑞洛应在术前至少3天停用，氯吡天停用，氯吡格雷应在术前至少格雷应在

15、术前至少5天停用，普拉格雷应在术前至少天停用，普拉格雷应在术前至少7天停用天停用IIaB21 新指南讨论的重点内容新指南讨论的重点内容 DAPT 获益与风险评估获益与风险评估 P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机受体抑制剂的药物选择和初始给药时机 口服口服P2Y12受体抑制剂的换药问题受体抑制剂的换药问题 不同诊断、不同治疗策略的不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题问题 PCI术后择期非心脏手术的术后择期非心脏手术的DAPT管理管理 降低降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理出血风险的策略及出血后的处理Valgimigli M,et al.European Heart Journal

16、(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx41922 指南对降低指南对降低DAPT出血风险的推荐出血风险的推荐*虽然使用PPI不增加心血管事件风险的证据是有奥美拉唑研究获得，基于药物-药物相互作用研究，奥美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高倾向的临床药物相互作用，而泮托拉唑和雷贝拉唑的药物相互作用倾向最低Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419推荐如果术者是经桡动脉的专业术者，推荐经桡动脉而非股动脉接受DAPT治疗的患者，推荐阿司匹林日剂量75-10

17、0mg推荐推荐DAPT治疗联用治疗联用PPI*不推荐择期支架置入前后常规行血小板功能检查来调整抗血小板治疗从从IIa类提升为类提升为I类推荐类推荐DAPT：双联抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂23 与股动脉路径相比，桡动脉路径显著降低与股动脉路径相比，桡动脉路径显著降低ACS患者严重患者严重出血和心血管事件风险出血和心血管事件风险Valgimigli M et al.Lancet.2015;385:2465-76MATRIX研究：随机、多中心、优效性试验，入选8404例ACS患者，随机分为经桡动脉（n=4197）或股动脉（n=4207）入路行冠脉造影和PCI。主要终点：30天主要不良心血管事

18、件（死亡、心梗或卒中）和净不良临床事件（主要不良心血管事件或BARC非CABG相关主要出血）全因死亡、心梗、卒中全因死亡、心梗、卒中RR 0.85；95%CI 0.74-0.99；P=0.0307累积发生率（%）随机后时间（天）8.8%10.3%全因死亡、心梗、卒中、全因死亡、心梗、卒中、BARCBARC定义的出血定义的出血3 3或或5 5级级随机后时间（天）累积发生率（%）RR 0.83；95%CI 0.73-0.96；P=0.00929.8%11.7%股动脉股动脉桡动脉桡动脉股动脉股动脉桡动脉桡动脉ACS：急性冠脉综合征；BARC：出血学术研究联合会；HR：风险比；CI：置信区间24 DA

19、PT+/-OAC治疗期间的出血管理治疗期间的出血管理轻微出血轻微出血任何无需药物干预或进一步评估的出血如：皮肤淤血或瘀斑、患者自行处理的鼻出血、非常小的结膜出血 持续持续 DAPT 治疗治疗Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物考虑持续 OAC 或隔次用药让患者放心识别可能的预防策略并与患者讨论告诉患者药物依从性的重要意义DAPT管理OAC管理一般管理图例25 DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理治疗期间的出血管理小出血

20、小出血任何需要医疗照顾但无需住院的出血如：无法自我解决的鼻出血、中度结膜出血、无明显失血的泌尿生殖道出血或上/下消化道出血、轻微咳血 持续持续 DAPT 治疗治疗考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物；PPI：质子泵抑制剂；INR：国际标准化比值；NOAC：新型口服康宁血药物识别与出血相关的并发症（如消化性溃疡、痔疮、

21、肿瘤）并进行可能的治疗如果之前未使用PPI，加用PPI告诉患者药物依从性的重要意义DAPT管理OAC管理一般管理图例考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非极高危血栓风险如果有临床指征一周内再启动治疗。考虑Vit.K拮抗剂目标INR值2.0-2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂量的指征（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置）接受三联治疗者考虑改为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC使用双联治疗者，考虑停用抗血小板治疗26 DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理治疗期间的出血管理中度出血中度出血任何出血导致血红蛋白丢失3g/dl和/或需要住院，血流动力学稳定，不会快速进展如：泌尿生殖道出血或上

22、/下消化道出血失血显著，需要输血使用使用SAPT 治疗，优选治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消抑制剂，尤其在上消化出血患者化出血患者认为安全后尽快恢复认为安全后尽快恢复DAPT考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂，尤其再次发生出血时Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物；SAPT：单药抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂三联治疗者考虑减为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC发生胃肠道出血时考虑静脉滴注PPI识别与出

23、血相关的并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行可能的治疗告诉患者药物依从性的重要意义DAPT管理OAC管理一般管理图例27 DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理治疗期间的出血管理危及生命的出血危及生命的出血严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中严重出血严重出血任何严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中任何严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中如：严重泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血如：大量明显泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血，活动性颅内，脊髓或眼内出血，或导致血液动力学不稳定的任何出血立即停用所有抗栓药物一旦出血停止，再次评估需要一

24、旦出血停止，再次评估需要DAPT还是还是SAPT，SAPT优选优选P2Y12抑制剂，尤其在上消抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中化道出血的患者中停用OAC或使用OAC逆转剂低血压时给予补液不管血红蛋白值是多少，考虑红细胞输注血小板输注发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI如果可能，紧急手术或内镜治疗出血源 考虑停用DAPT，继续SAPT，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中 治疗后持续出血或无法治疗时，考虑停用所有抗栓药物 一旦出血停止，再次评估需要一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是还是SAPT治疗，优选治疗，优选P2Y12抑制剂，抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中尤其在上消化道

25、出血的患者中 再次启动DAPT后，考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时 考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非血栓风险巨大（如二尖瓣机械性心脏瓣膜、心脏辅助装置）如果有临床指征一周内再启动治疗。考虑Vit.K拮抗剂目标INR值2.0-2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂量的指征（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置）接受三联治疗者考虑改为氯吡格雷+OAC双联治疗，患者使用双联治疗时，如果认为安全可考虑停用抗血小板治疗 发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI 血红蛋白7.8g/dl时，考虑输注红细胞 考虑输注血小板 如

26、果可能，紧急手术或内镜治疗出血源Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT管理OAC管理一般管理图例DAPT：双联抗血小板治疗；OAC：口服抗凝血药物；SADP：单药抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂；INR：国际标准化比值；NOAC：新型抗凝血药物28 总结总结 DAPT风险风险/获益评估：置入支架后使用获益评估：置入支架后使用PRECISE-DAPT；DAPT治疗治疗1年无年无事件时使用事件时使用DAPT评分评分 P2Y12抑制剂选择：抑制剂选择：ACS患者优选新

27、型患者优选新型P2Y12抑制剂抑制剂 P2Y12抑制剂给药时机：抑制剂给药时机：PCI术前尽早术前尽早“预治疗预治疗”口服口服P2Y12抑制剂换药：急性期换药均需再负荷；从氯吡格雷换为替格瑞洛抑制剂换药：急性期换药均需再负荷；从氯吡格雷换为替格瑞洛无需考虑此前氯吡格雷给药时机和剂量无需考虑此前氯吡格雷给药时机和剂量 双抗疗程：依据缺血和出血风险确定双抗疗程双抗疗程：依据缺血和出血风险确定双抗疗程 行行PCI的的ACS患者：如出血风险不高首选新型患者：如出血风险不高首选新型P2Y12抑制剂，治疗抑制剂，治疗12个月；如出血风个月；如出血风险高建议选用替格瑞洛或氯吡格雷治疗险高建议选用替格瑞洛或氯

28、吡格雷治疗6个月个月 接受药物治疗的接受药物治疗的ACS患者：出血风险不高首选替格瑞洛，治疗患者：出血风险不高首选替格瑞洛，治疗12个月；出血风险高个月；出血风险高建议氯吡格雷治疗建议氯吡格雷治疗1个月以上个月以上 存在高缺血风险的存在高缺血风险的MI史患者无论之前史患者无论之前PCI治疗还是药物治疗，若可耐受治疗还是药物治疗，若可耐受DAPT且无出且无出血并发症，可考虑替格瑞洛血并发症，可考虑替格瑞洛60mg bid和阿司匹林延长双抗治疗超过和阿司匹林延长双抗治疗超过12个月个月 出血风险管理：出血风险管理：选择桡动脉入路、控制选择桡动脉入路、控制ASA用量、联用用量、联用PPI等预防出血等预防出血 出血发生后依据出血严重程度和缺血风险进行管理决策出血发生后依据出血严重程度和缺血风险进行管理决策Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419DAPT：双联抗血小板治疗；ACS：急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗29