围术期低氧血症常见原因分析.pdf

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1、围术期低氧血症 常见 原因 分析 北京大学第三医院麻醉科 曾鸿 缺氧类型 低张性 循环性 血液性 组织性 缺氧 低氧血症是指血液中含氧不足，动脉血氧分压 （ PaO2）低于同龄人的正常下限，主要表现为 血 氧分压 与 血氧饱和度 下降 低氧血症是 围术期 的常见并发症，可诱发和加重 麻醉手术后其它并发症，尤其在胸腹部大手术、 高龄和吸烟患者、心肺功能障碍的全麻患者中更 为多见，严重者可持续数日，甚至危及生命 低氧血症 低氧血症 SaO292%持续 20s以上 轻度 90%-92% 中度 85%-89% 重度 85% Chest,1993,104(3):899-933 SPO2和 PaO2的对应

2、关系 SPO2(%) 99 98 97 96 95 94 90 80 70 60 50 PaO2(mmHg) 159 110 92 81 74 69 57 44 37 31 27 SPO2和 PaO2的对应关系（ pH=7.4,T=37 ） 低氧血症 神志 紫绀 SpO2 (%) PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) 轻度 清醒 无 80 55 50 中度 嗜睡或谵妄 轻度或明显 80-60 55-40 70 重度 昏迷 严重 60 90 现代麻醉学第 4版：在 1个大气压下呼吸空气时 PaO2 60mmHg 低氧血症病因 肺泡 -动脉氧分压差 是判断换气功能正常与否的一个依据 P

3、(A a)O2=(PIO2 PaCO2 1/R)-PaO2 PIO2为吸入气氧分压 =FIO2（吸入氧浓度） (大气压 47)； R为呼吸商，等于 0.8 正常值： 吸空气时为 20mmHg；吸纯氧时低于 70mmHg 儿童为 5mmHg； 正常青年人平均为 8mmHg； 60 80岁 可达 24mmHg；一般不超过 30mmHg 心源性肺 水肿 围术期 低氧血症 吸入氧 分压低 弥散功 能障碍 右向左 分流 原因复杂 ，与患者、麻 醉、手术 3个因素相关 麻醉 因素 手术 因素 患者 因素 围术期低氧血症 肺泡通 气不足 V/Q比 值失调 患者因素 老年 心肺功能减退，肌肉松弛肌张力减弱，麻

4、醉药物的代谢缓慢 分 低氧血症 (%) 严重低氧血症 (%) 组 入 PACU 拔管后 总计 入 PACU 拔管后 总计 成人组 (n=781) 5.12 4.16 9.23 2.69 0.64 3.33 小儿组 (n=327) 1.83 4.59 6.42 0 1.53 1.53 老年组 (n=109) 9.17 13.8 22.9 1.83 2.75 4.59 PACU不同年龄组病人全麻苏醒期间低氧血症的原因分析 .中国现代医学杂志 ,2006， 16(3):431-433. 患者因素 高 ASA 评分 全身情况已恶化，多种生理功能都处于代偿或 失代偿期，常具有高麻醉风险和高术后并发症 心

5、功能： 有无呼吸困难、治疗有无改善 COPD： 病史，近期有否急性发病或感染，询问呼吸困难、 痰变化及喘鸣病史 患者因素 肥胖 胸腹顺应性差，膈肌上抬，通气不足和 FRC下降 颈部短粗，易出现舌后坠和上呼吸道梗阻 OSA 上呼吸道解剖异常 舌后坠 气道梗阻 哮喘 /COPD 近期有哮喘症状 FEV1/FVC%与低氧血 症相关 吸烟 小气道慢性炎症，肺功能受损 RBC携氧能力降低 如输注库存血、离体后自体血放置过久 红细胞内 2,3-DPG、 ATP含量下降 手术因素 手术部位 胸腹联合手术和上腹部手术 后低氧血症发生率最高， 达 38% 52% 伤口疼痛 明显影响患者胸廓活动及咳嗽排痰 手术创

6、伤、胸腹壁顺应性下降、膈肌功能障碍、腹内压 增高、胸腹部弹力绷带绑扎表现为 限制性通气功能障碍 手术因素 手术部位 颌面部、五官科、上呼吸道手术 呼吸道血凝块及分泌 物阻塞及由此并发肺炎和肺不张 肺部手术 清除病灶、分解粘连和处理肺门部时，可能 导致肺水肿、肺不张及气道阻塞，加之肺部和胸壁创伤， 使其最易发生术后低氧血症 食管癌手术 高于肺部手术 颅脑手术 创伤部位水肿，常伴有高颅压，并进而影响 呼吸中枢对呼吸功能的调节 手术因素 增加耗氧 伤口部位的炎性反应、寒颤、发热 等都将导致氧 耗量的增加 创伤严重、范围大、手术时间长 者术后都有发生 低氧血症的可能 发生率、持续时间与手术时间长短成

7、正相关 （ 3h发生率明显增高） 麻醉因素 区域麻醉 椎管内麻醉如果阻滞平面过广，可导致肋间肌和 膈肌不同程度麻痹，出现呼吸抑制 镇静、镇痛药物剂量过大或给药速度过快，可产 生中枢性呼吸抑制 麻醉因素 全身麻醉 全麻较局部麻醉更易出现，且发生率及持续时间 与麻醉时间呈正相关 全麻减少肺泡巨噬细胞、增加肺泡毛细血管通透性、 抑制肺泡表面活性物质的释放等 麻醉引起 FRC降低和小气道的闭合 ，使闭合容量 (CC) FRC，增加肺内分流 抑制低氧性肺血管收缩 麻醉因素 全麻较局部麻醉更易出现，且发生率及持续时间 与麻醉时间呈正相关 显著影响膈肌运动，通气 /血流比率降低，增加肺内分 流 0.1 MA

8、C吸入麻醉药就足以消除正常的 低氧性通气反 应 ，而这种浓度在吸入全麻患者术后可持续数小时 麻醉因素 药物 抑制呼吸化学性调节、呼吸中枢 肺泡 PO292。手术 1.5h，手 术出血 300ml，输液 1200ml，尿量 150ml 手术结束后送 PACU。恢复室内无呼吸困难与费力， 面罩吸氧下 SpO286 94，吸空气后降到 SpO275 82 该病人发生了什么？怎么办？ 患者倪 xx， 50岁， 60kg，因“颈椎病术后 2年， 左上肢疼痛 5天”入院，入院诊断为“ 颈椎病术后、 C6/7椎间盘突出症 ” 颈椎 MRI： C3-5椎体术后改变， C5平面脊髓软化灶， C6/7椎间盘髓核脱

9、出 胸片：未见明显异常 腹部 B超、心电图：正常 血常规、出凝血时间、肝肾电解质均无明显异常 病例 2 行 C6/7椎间盘 ACDF术 麻醉过程 舒芬太尼 15ug、丙泊酚 120mg、爱可松 50mg麻醉诱导后气管插管 七氟醚、瑞芬太尼维持麻醉 术中患者生命体征平稳，无呛咳、无体动 术中无追加舒芬太尼、爱可松 手术历时 2小时左右 ,输液 1500ml，尿量 400ml 手术结束时，患者自主呼吸恢复，有体动， 不耐 受气管导管，频繁呛咳 ，予拮抗、吸净口腔分泌 物后拔除气管导管 拔管后 23分钟，患者 SpO2开始下降，波动 7080%，面罩纯氧后 SpO2也能升至 95%以上， 吸空气后又

10、下降 听诊两肺呼吸音粗，予 甲强龙 40mg静注，观察 20分钟后 SpO2稳定在 90%左右 该病人发生了什么？怎么办？ 病例 3 患者蒋 xx， 82岁，因“摔倒致右髋部肿痛伴活动 受限 1天”入院，入院诊断为 “右股骨颈骨折” 既往史： 50年前曾患腰肌脓肿行手术治疗 高血压病史、慢性支气管炎 COPD病史 专科检查： 两肺呼吸音粗 ，腰椎侧弯，右髋部压 痛明显、稍有肿胀 病例 3 胸片：慢性支气管炎、肺气肿 、主动脉弓钙化 肺功能：重度阻塞性通气功能障碍 （ 配合欠佳 ） 心电图：窦性心律、 ST-T改变 心超： EF70%、室间隔增厚、主动脉瓣退变伴 轻 微反流 、二尖瓣轻微反流、肺

11、动脉高压（ 中度 ）、 左室舒张功能减低 血常规 、出凝血时间、肝肾电解质均 无特殊 患者行 右半髋置换术 麻醉过程： HR70次 /分、 BP160/85mmHg、 SpO2 92%、 RR20 次 /分 麻醉选择 CSEA，平面 T10，麻醉顺利 术中生命体征平稳，患者偶有咳嗽，咳出脓痰 手术历时 1.5小时，输液 1500ml，尿量 300ml 术中硬膜外给药 0.375%罗哌卡因分次 5ml 手术结束送 PACU观察， 5分钟后 PACU通知该病 人 SpO2在 6070%(吸氧 )，神志模糊，不能交流 立即面罩加压给氧，两肺听诊可闻及较多痰鸣音， 口腔吸痰吸出较多脓痰 处理后患者在文

12、丘氏面罩吸氧下 SpO2上升 90%左 右，呼吸仍较急促 该病人发生了什么？怎么办？ 病例 1 考虑 骨水泥植入综合征 加压植入的骨水泥将长干骨的骨髓腔的空气、脂肪、 骨髓碎片挤压进入骨静脉系统致肺内血栓形成。 骨水泥聚合过程中产热，导致血液热损害而致气栓同 时亦可影响凝血系统。 骨水泥的植入激活凝血酶原成为凝血酶，诱发 DIC，致 肺内弥漫性微血栓形成。 植入的骨水泥单体和附加物被吸收入血，诱发机体和 组织发生过敏反应使机体释放组胺和 PGE2等多种血管 活性物质 病例 1 胸片示肺间质水肿，出现肺气体交换功能下降， 表现低氧血症 甲强龙 80mg 控制输液 速尿 10mg 头高位吸氧增加功

13、能残气量和氧储备 病例 2 ICU情况： T 36.5 、 HR 65次 /分、 BP 148/61mmHg、 RR 20次 /分、 3L/min鼻导管给氧下 SpO2维持在 8595%两肺可闻及湿性啰音、痰鸣音 术 前 术 后 两肺感染性改变（考虑误吸） 病例 3 ICU情况： T 36.8 、 HR 84次 /分、 BP 155/72mmHg、 RR 2530次 /分、 痰较多，两肺 可闻及湿性啰音、痰鸣音 予气管插管， 呼吸机辅助通气 术 前 术后第一次 术后第二次 两肺多发感染、 两侧胸腔少量 积液 两肺多发感染、两 侧胸腔少量积液， 有所好转 小结 重在预防 病因治疗 判断准确 反应迅速