震颤的基础与临床-陈先文

《震颤的基础与临床-陈先文》由会员分享，可在线阅读，更多相关《震颤的基础与临床-陈先文（32页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、震颤的基础与临床震颤的基础与临床 安医大一附院神经科安医大一附院神经科 陈先文陈先文定义定义l震颤（震颤（tremor）指促动肌）指促动肌-拮抗肌群交替收缩拮抗肌群交替收缩或不规则同步收缩引起身体的任何部位的不自或不规则同步收缩引起身体的任何部位的不自主节律性振荡运动主节律性振荡运动l鉴别：肌阵挛、阵挛、肌束颤动、部分癫痫持鉴别：肌阵挛、阵挛、肌束颤动、部分癫痫持续状态、寒战等续状态、寒战等 分类分类l（一）行为学分类（一）行为学分类静止性震颤（静止性震颤（resting tremor）动作性震颤动作性震颤(action tremor)l姿势性震颤姿势性震颤(postural tremor)l

2、运动性震颤运动性震颤(kinetic tremor)l任务特异性震颤（任务特异性震颤（task-specific tremor）混合性震颤混合性震颤(mixed tremor)分类分类（二）病因分类（二）病因分类 l生理性震颤生理性震颤l病理性震颤病理性震颤原发性震颤原发性震颤帕金森病震颤帕金森病震颤小脑性震颤小脑性震颤脑干震颤脑干震颤酒精性震颤酒精性震颤药物中毒性震颤药物中毒性震颤肌张力障碍性震颤肌张力障碍性震颤周围神经病性震颤周围神经病性震颤分类分类（三）震颤频率分类（三）震颤频率分类 l低频低频(6 Hz)原发性震颤（年龄较轻）原发性震颤（年龄较轻）增强的生理性震颤增强的生理性震颤直立性

3、震颤直立性震颤肌张力障碍性震颤肌张力障碍性震颤心因性震颤心因性震颤病理病理 病变部位包括大脑皮质、白质、基底节、丘脑、中脑、小脑及外周神经，病变的性质包括血管性、变性、炎症、肿瘤、外伤、脱髓鞘等 l静止性震颤：基底节病变l意向性震颤：小脑及其传出通路损害lHolmes震颤：上位脑干/小脑、丘脑病变l继发性软腭震颤：见于小脑/脑干病变，特征性病理改变是下橄榄核假性肥大l有些震颤只有递质代谢或神经功能环路的活动异常，并无病理组织上的异常，例如原发性震颤 震颤的病理生理机制震颤的病理生理机制l机械性振荡机械性振荡l反射性振荡反射性振荡l中枢振荡器中枢振荡器l前馈及反馈通路扰乱引起的振荡前馈及反馈通路

4、扰乱引起的振荡 震颤的病理生理机制震颤的病理生理机制l机械性振荡机械性振荡机械性振荡属物理现象，其频率仅受到肢体的惰性机械性振荡属物理现象，其频率仅受到肢体的惰性（僵硬程度、重量）的影响，与肌肉收缩活动无关（僵硬程度、重量）的影响，与肌肉收缩活动无关肢体增加负荷后，机械性振荡频率降低肢体增加负荷后，机械性振荡频率降低 身体不同部位的机械性振荡频率不同身体不同部位的机械性振荡频率不同 震颤的病理生理机制震颤的病理生理机制l反射性振荡反射性振荡通过中枢神经系统反射活动形成，如牵张反射通过中枢神经系统反射活动形成，如牵张反射 理论上，离中枢越远的身体部位，神经传导时间较理论上，离中枢越远的身体部位，

5、神经传导时间较长，振荡频率较低长，振荡频率较低反射性振荡的频率受机械性振荡频率的影响，肢体反射性振荡的频率受机械性振荡频率的影响，肢体增加负荷后，反射性振荡频率也降低增加负荷后，反射性振荡频率也降低 震颤的病理生理机制震颤的病理生理机制l中枢振荡器中枢振荡器单个核团内的神经元具有节律性兴奋的特性，通过缝隙连接单个核团内的神经元具有节律性兴奋的特性，通过缝隙连接或突触连接发放得以同步化，下传并驱动下运动神经元产生或突触连接发放得以同步化，下传并驱动下运动神经元产生节律性兴奋节律性兴奋l丘脑腹外侧核丘脑腹外侧核l下橄榄核下橄榄核多个核团通过神经纤维联系构成环路，兴奋活动在环路中周多个核团通过神经纤

6、维联系构成环路，兴奋活动在环路中周期性传递而产生振荡活动期性传递而产生振荡活动l帕金森病：皮层帕金森病：皮层-基底节基底节-丘脑丘脑-皮层环路皮层环路l特发性震颤：下橄榄核特发性震颤：下橄榄核-小脑振荡小脑振荡 肌电发放频率不随负荷增加而降低肌电发放频率不随负荷增加而降低小脑小脑-齿状核齿状核-红核环路红核环路皮层皮层-基底节基底节-丘脑丘脑-皮层环路皮层环路震颤的病理生理机制震颤的病理生理机制l中枢前馈或反馈通路扰乱中枢前馈或反馈通路扰乱 肢体简单运动动作肌肉兴奋为三相式：主动肌肢体简单运动动作肌肉兴奋为三相式：主动肌-拮拮抗肌抗肌-主动肌主动肌第二相拮抗肌兴奋由小脑第二相拮抗肌兴奋由小脑-

7、丘脑丘脑-皮层通路通过前馈皮层通路通过前馈机制实现机制实现小脑病变将导致主动肌小脑病变将导致主动肌-拮抗肌兴奋不协调，主动拮抗肌兴奋不协调，主动肌肌-拮抗肌对运动偏差的不断修正将导致肢体产生拮抗肌对运动偏差的不断修正将导致肢体产生振荡运动振荡运动 在进行指向运动时将表现为意向性震颤在进行指向运动时将表现为意向性震颤 小脑前馈控制示意图小脑前馈控制示意图震颤临床震颤临床增强的生理性震颤增强的生理性震颤l诱因：惊吓、焦虑、代谢紊乱（甲亢、嗜铬细胞瘤、诱因：惊吓、焦虑、代谢紊乱（甲亢、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进、低血糖）、体力活动、戒酒、肾上腺皮质功能亢进、低血糖）、体力活动、戒酒、停用镇静剂、

8、某些药物反应（肾上腺素、锂剂、烟酸、停用镇静剂、某些药物反应（肾上腺素、锂剂、烟酸、氨茶碱、糖皮质激素）、饮用富含黄嘌呤类似物的饮氨茶碱、糖皮质激素）、饮用富含黄嘌呤类似物的饮料（茶、咖啡）料（茶、咖啡）l主要表现为姿势性震颤主要表现为姿势性震颤 l治疗：去除诱因，治疗：去除诱因，-肾上腺素能受体拮抗剂肾上腺素能受体拮抗剂 原发性震颤原发性震颤l1/2患者有家族史，已发现两个致病基因位点，定位于3q13(称为“FET1”)和2p22-25(称为“ETM”或“ET2”)l发生机制：下橄榄核-小脑振荡、小脑齿状核-丘脑-皮层通路l各年龄组均可发病，但多见于40岁以上的中、老年人 l隐匿起病，逐渐进

9、展，典型为姿势性及运动性震颤，频率一般为38Hzl以手部受累最多见，其次是头面部，躯干和下肢很少受累。l疲劳、情绪波动可使其加重，酒精、受体阻断剂可使其减轻原发性震颤原发性震颤l诊断：隐匿起病，缓慢进展的姿势性或动作性震颤，不伴其他神经症状诊断：隐匿起病，缓慢进展的姿势性或动作性震颤，不伴其他神经症状或体征，应考虑或体征，应考虑ET。阳性家族史及饮酒后震颤减轻有助于诊断。阳性家族史及饮酒后震颤减轻有助于诊断。美国运动障碍学会诊断标准：美国运动障碍学会诊断标准：(1)主要诊断标准：主要诊断标准：双手及前臂的动作性震颤；双手及前臂的动作性震颤；除齿轮现象外，不伴有除齿轮现象外，不伴有其他神经系统体

10、征；其他神经系统体征；或仅有头部震颤，但不伴有肌张力障碍。或仅有头部震颤，但不伴有肌张力障碍。(2)次要诊断标准：次要诊断标准：病程超过病程超过3年；年；有阳性家族史；有阳性家族史；饮酒后震颤减轻。饮酒后震颤减轻。(3)排除标准：排除标准：伴有其他神经系统体征，或震颤发生前不久有外伤史；伴有其他神经系统体征，或震颤发生前不久有外伤史；由药物、焦虑、抑郁、甲亢等引起的生理亢进性震颤；由药物、焦虑、抑郁、甲亢等引起的生理亢进性震颤；有精神性有精神性(心心因性因性)震颤的病史；震颤的病史；突然起病或分段进展；突然起病或分段进展；原发性直立性震颤；原发性直立性震颤；仅有位置特异性或目标特异性震颤，包括

11、职业性震颤和原发性书写震颤；仅有位置特异性或目标特异性震颤，包括职业性震颤和原发性书写震颤；仅有言语、舌、颏或腿部震颤。仅有言语、舌、颏或腿部震颤。l鉴别：应注意排除其他神经疾病、系统性疾病、药物或心因性因素引起鉴别：应注意排除其他神经疾病、系统性疾病、药物或心因性因素引起的震颤。易被误诊为增强的生理性震颤和早期的震颤。易被误诊为增强的生理性震颤和早期PD原发性震颤原发性震颤特发性震颤特发性震颤帕金森病震颤帕金森病震颤家族史家族史大多数有（大多数有（5060%）少见少见发病年龄发病年龄所有年龄段所有年龄段中老年，中老年，震颤类型震颤类型姿势性或动作性姿势性或动作性静止性有时伴姿势性静止性有时伴

12、姿势性震颤部位震颤部位手、头手、头手、腿、躯干手、腿、躯干伴随症状或体征伴随症状或体征无无肌强直、动作缓慢、姿势步态肌强直、动作缓慢、姿势步态对酒精的反应对酒精的反应震颤缓解震颤缓解震颤不缓解震颤不缓解对药物的反应对药物的反应普萘洛尔、扑痫酮有效普萘洛尔、扑痫酮有效左旋多巴有效左旋多巴有效原发性震颤原发性震颤l治疗治疗药物药物l一线：心得安、扑痫酮一线：心得安、扑痫酮l二线：阿替洛尔、索他洛尔、加巴喷丁、和托吡酯二线：阿替洛尔、索他洛尔、加巴喷丁、和托吡酯 l辅助用药：氯硝安定、地西泮、阿普唑仑辅助用药：氯硝安定、地西泮、阿普唑仑A型肉毒素局部注射：能有效减轻手部、头部、声型肉毒素局部注射：能

13、有效减轻手部、头部、声带等部位的震颤，疗效维持约带等部位的震颤，疗效维持约3-6月月神经核团损毁术和深部脑刺激术神经核团损毁术和深部脑刺激术(DBS)，靶点为丘，靶点为丘脑腹中间核脑腹中间核帕金森病震颤帕金森病震颤 l发生机制：皮层发生机制：皮层-基底节基底节-丘脑丘脑-皮层环路振荡活皮层环路振荡活动动l原发性原发性PD：典型表现为静止性震颤，但部分：典型表现为静止性震颤，但部分伴不同程度姿势性和动作性震颤伴不同程度姿势性和动作性震颤l帕金森综合征：多表现为姿势性或动作性震颤，帕金森综合征：多表现为姿势性或动作性震颤，少数有静止性震颤少数有静止性震颤l老年人孤立静止性震颤老年人孤立静止性震颤小

14、脑震颤小脑震颤l与小脑-丘脑-皮层前馈调节扰乱有关 l主要表现为意向性震颤，又称共济失调震颤(ataxic tremor)，频率为24Hz l小脑中线病变还可引起头和躯干34Hz的姿势性震颤，通常表现为前后方向的摇摆动作，这一现象又被称作蹒跚（titubation）l无有效治疗药物，有丘脑腹外侧核损毁或DBS有效报道HOLMES震颤震颤l因因Holmes在在1904年最早描述得名，曾称为红核性震颤（年最早描述得名，曾称为红核性震颤（rubral tremor）、中脑性震颤）、中脑性震颤(midbrain tremor)l病变部位主要位于中脑，累及齿状核病变部位主要位于中脑，累及齿状核-红核红核

15、-丘脑上行纤维和中脑丘脑上行纤维和中脑腹侧被盖内侧部腹侧被盖内侧部l粗大、不规则的静止性、动作性震颤，有时伴姿势性震颤，频率粗大、不规则的静止性、动作性震颤，有时伴姿势性震颤，频率25Hzl主要见于多发性硬化和主要见于多发性硬化和Wilson病，偶尔见于血管性或其他原因病，偶尔见于血管性或其他原因所致的中脑和底丘脑病变，罕见于应用抗精神病药物。震颤一般所致的中脑和底丘脑病变，罕见于应用抗精神病药物。震颤一般发生在病变后发生在病变后4周周2年年lHolmes震颤对药物治疗反应大多不佳，偶尔抗胆碱能制剂、左震颤对药物治疗反应大多不佳，偶尔抗胆碱能制剂、左旋多巴有效，有作者报道氯硝西泮、旋多巴有效，

16、有作者报道氯硝西泮、-受体拮抗剂加丙戊酸钠、受体拮抗剂加丙戊酸钠、有一定效果。对侧丘脑腹外侧核立体定向损毁术可解除震颤有一定效果。对侧丘脑腹外侧核立体定向损毁术可解除震颤 原发性书写震颤原发性书写震颤 l原发性书写震颤（原发性书写震颤（primary writing tremor）是最常见的任务特异性震颤是最常见的任务特异性震颤l执行书写动作时出现执行书写动作时出现57Hz的手部震颤，少数的手部震颤，少数情况下手部做类似书写动作时也可诱发情况下手部做类似书写动作时也可诱发l诊断：与原发性震颤和书写痉挛鉴别诊断：与原发性震颤和书写痉挛鉴别l治疗：饮酒、心得安、扑痫酮有一定疗效，治疗：饮酒、心得安

17、、扑痫酮有一定疗效，A型肉毒素局部注射亦有效。可换用对侧肢体书型肉毒素局部注射亦有效。可换用对侧肢体书写写直立性震颤直立性震颤l本病发病年龄在本病发病年龄在3070岁之间，以岁之间，以6070岁最多，无性别差异岁最多，无性别差异l病因不明，有人认为是原发性震颤的变异型，但两者在震颤频率、病因不明，有人认为是原发性震颤的变异型，但两者在震颤频率、发病年龄、家族史、受累部位、对药物治疗的反应均有较大差异，发病年龄、家族史、受累部位、对药物治疗的反应均有较大差异，可能属于两种不同性质的疾病可能属于两种不同性质的疾病l其特点是站立姿势时出现下肢震颤，同时感到站立姿势难以维持其特点是站立姿势时出现下肢震

18、颤，同时感到站立姿势难以维持而被迫不停走动。在肌肉做等长收缩时亦可诱发而被迫不停走动。在肌肉做等长收缩时亦可诱发l震颤幅度很小，肉眼观察不甚明显震颤幅度很小，肉眼观察不甚明显lEMG显示下肢肌肉的震颤频率为显示下肢肌肉的震颤频率为1418Hz，对诊断有重要价值，对诊断有重要价值l氯硝西泮、苯巴比妥及扑痫酮治疗有效，对酒精及心得安反应不氯硝西泮、苯巴比妥及扑痫酮治疗有效，对酒精及心得安反应不佳佳 软腭震颤软腭震颤 l根据病因可分为原发性和继发性两种类型根据病因可分为原发性和继发性两种类型原发性软腭震颤病因不明原发性软腭震颤病因不明继发性软腭震颤：脑血管病、炎症、肿瘤、外伤、脱髓鞘性疾病、变性病等

19、继发性软腭震颤：脑血管病、炎症、肿瘤、外伤、脱髓鞘性疾病、变性病等l继发性震颤病理上见到下橄榄核假性肥大，推测这一病变干扰了下橄榄继发性震颤病理上见到下橄榄核假性肥大，推测这一病变干扰了下橄榄核核-小脑小脑-红核红核-下橄榄核之间的环路活动，使脑干运动核团神经元产生异下橄榄核之间的环路活动，使脑干运动核团神经元产生异常节律性放电常节律性放电l原发性软腭震颤表现为软腭原发性软腭震颤表现为软腭12Hz节律性肌收缩，常伴耳部节律性肌收缩，常伴耳部“卡嗒卡嗒”声，声，无小脑及脑干损害征象，睡眠中震颤消失无小脑及脑干损害征象，睡眠中震颤消失l继发性软腭震颤除有软腭震颤外，还可伴有邻近肌群（眼外肌、舌、咽

20、、继发性软腭震颤除有软腭震颤外，还可伴有邻近肌群（眼外肌、舌、咽、喉、面、颈部肌群）震颤，有时伴有肢体震颤，多伴有小脑、脑干损害喉、面、颈部肌群）震颤，有时伴有肢体震颤，多伴有小脑、脑干损害的症状和体征，无耳部的症状和体征，无耳部“卡嗒卡嗒”声。这种震颤在睡眠中仍然存在。声。这种震颤在睡眠中仍然存在。MRI可发现对侧下橄榄核肥大，同时可伴有小脑、脑干病变。可发现对侧下橄榄核肥大，同时可伴有小脑、脑干病变。l对症治疗药物为丙戊酸钠、氯硝西泮等抗癫痫药，可以减轻震颤的程度。对症治疗药物为丙戊酸钠、氯硝西泮等抗癫痫药，可以减轻震颤的程度。软腭局部注射软腭局部注射A型肉毒素亦有效。继发性软腭震颤以病因

21、治疗为主型肉毒素亦有效。继发性软腭震颤以病因治疗为主 软腭震颤软腭震颤下橄榄核肥大下橄榄核肥大酒精性震颤酒精性震颤 l酒精戒断震颤酒精戒断震颤酗酒者戒酒时出现的震颤是一种类似于增强的生理性震颤的酗酒者戒酒时出现的震颤是一种类似于增强的生理性震颤的特殊动作性震颤特殊动作性震颤在戒断后在戒断后2436 h达到高峰，重者无法站立、说话、进食，达到高峰，重者无法站立、说话、进食，可同时伴有烦躁不安、恶心、呕吐、脸面潮红、心动过速等可同时伴有烦躁不安、恶心、呕吐、脸面潮红、心动过速等交感兴奋症状，有时伴错觉、幻觉、癫痫发作交感兴奋症状，有时伴错觉、幻觉、癫痫发作一般数天后症状缓解，镇静剂、心得安可减轻震

22、颤一般数天后症状缓解，镇静剂、心得安可减轻震颤l慢性酒精中毒性震颤慢性酒精中毒性震颤可能由小脑损害引起，类似小脑性震颤可能由小脑损害引起，类似小脑性震颤与戒断震颤共存与戒断震颤共存药物性震颤药物性震颤 l拟交感能制剂、抗精神病药物、利血平、三环类抗抑郁药、吲哚衍生物、抗惊厥拟交感能制剂、抗精神病药物、利血平、三环类抗抑郁药、吲哚衍生物、抗惊厥药物、糖皮质激素、拟胆碱能制剂、钙离子拮抗剂药物、糖皮质激素、拟胆碱能制剂、钙离子拮抗剂 等等l药物性震颤表现形式多种多样药物性震颤表现形式多种多样常见致震颤药物包括：拟交感能药物、丙戊酸钠、甲状腺激素、糖皮质激素、氨茶碱常见致震颤药物包括：拟交感能药物、

23、丙戊酸钠、甲状腺激素、糖皮质激素、氨茶碱等等长期应用镇静剂（苯二氮卓类、巴比妥类）撤药时也可引起增强的生理性震颤长期应用镇静剂（苯二氮卓类、巴比妥类）撤药时也可引起增强的生理性震颤抗精神病药物、利血平、胃复安等通过干扰多巴胺递质系统引起静止性震颤，但更多抗精神病药物、利血平、胃复安等通过干扰多巴胺递质系统引起静止性震颤，但更多为姿势性或动作性震颤为姿势性或动作性震颤抗精神病药物还可引起迟发性震颤（抗精神病药物还可引起迟发性震颤（tardive tremor）l可伴有其他神经症状和体征：帕金森综合征；小脑性共济失调可伴有其他神经症状和体征：帕金森综合征；小脑性共济失调l用药史及停药后震颤减轻或消

24、失可帮助诊断用药史及停药后震颤减轻或消失可帮助诊断l治疗上主要是去除诱因，对症治疗可根据震颤发生机制选用抗胆碱能制剂、治疗上主要是去除诱因，对症治疗可根据震颤发生机制选用抗胆碱能制剂、-肾肾上腺素能受体阻断剂上腺素能受体阻断剂 肌张力障碍性震颤肌张力障碍性震颤 l肌张力障碍可伴有震颤，通常表现为局限性姿势性或肌张力障碍可伴有震颤，通常表现为局限性姿势性或动作性震颤动作性震颤l典型的肌张力障碍震颤是痉挛性斜颈伴发的头部震颤典型的肌张力障碍震颤是痉挛性斜颈伴发的头部震颤（肌张力障碍性头部震颤）（肌张力障碍性头部震颤）l职业性肌张力障碍，如书写痉挛、音乐家痉挛、打字职业性肌张力障碍，如书写痉挛、音乐

25、家痉挛、打字痉挛等，也可伴有震颤痉挛等，也可伴有震颤l诊断的关键是震颤同时有肌张力障碍存在诊断的关键是震颤同时有肌张力障碍存在l治疗着重于改善肌张力障碍，药物治疗可试用氯硝西治疗着重于改善肌张力障碍，药物治疗可试用氯硝西泮及抗胆碱能制剂、肉毒素封闭泮及抗胆碱能制剂、肉毒素封闭心因性震颤（心因性震颤（psychogenic tremor）l又称癔病性震颤，指精神心理因素引起的震颤又称癔病性震颤，指精神心理因素引起的震颤l特点有：特点有：发病突然、病程中可突然缓解发病突然、病程中可突然缓解震颤表现形式复杂多变、震颤的频率及方向波动不定震颤表现形式复杂多变、震颤的频率及方向波动不定受注意力影响，分散注意力或主动运动对侧肢体时，震颤减受注意力影响，分散注意力或主动运动对侧肢体时，震颤减轻或停止轻或停止受累肢体有共激活现象（受累肢体有共激活现象（co-activation），表现为被动运动），表现为被动运动肢体时阻力增高，若阻力消失则震颤亦消失肢体时阻力增高，若阻力消失则震颤亦消失暗示或安慰剂治疗可能有效，但有时非常顽固暗示或安慰剂治疗可能有效，但有时非常顽固 THANKS FOR YOUR ATTENTION