躯干骨折(学生版)课件

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1、中医骨伤科学南京中医药大学附属姜堰中医院南京中医药大学附属姜堰中医院骨伤科教研室骨伤科教研室 王盛明王盛明躯干骨折躯干骨折一、肋骨骨折一、肋骨骨折二、脊柱骨折脱位及脊髓损伤二、脊柱骨折脱位及脊髓损伤三、骨盆骨折三、骨盆骨折教学目的要求教学目的要求 o 熟悉和掌握脊柱骨折脱位及脊髓损伤的病因病机、临床表现、诊断要点、辨证论治o 了解肋骨骨折、骨盆骨折病因病机、临床表现、诊断要点、辨证论治 教学重点、难点教学重点、难点 o 脊柱骨折脱位及脊髓损伤的病因病机、临床脊柱骨折脱位及脊髓损伤的病因病机、临床表现、诊断要点表现、诊断要点o 肋骨骨折临床表现、诊断要点肋骨骨折临床表现、诊断要点o 骨盆骨折临床

2、表现、诊断要点、辨证论治骨盆骨折临床表现、诊断要点、辨证论治（急救原则）（急救原则）第四节第四节 躯干骨骨折躯干骨骨折一、肋骨骨折一、肋骨骨折直接暴力直接暴力-易伤胸部内脏易伤胸部内脏间接暴力间接暴力-腋中线多见腋中线多见 肌肉收缩力肌肉收缩力-老年人多见老年人多见好发部位：好发部位：4-4-7-7肋骨肋骨肋骨骨折肋骨骨折【病因病机病因病机】多根多处骨折多根多处骨折气胸气胸 1 1.闭合性气胸闭合性气胸 2 2.开放性气胸开放性气胸 3 3.张力性气胸张力性气胸肋骨骨折肋骨骨折【病因病机病因病机】浮动胸壁及反常呼吸浮动胸壁及反常呼吸肋骨骨折肋骨骨折【病因病机病因病机】o 病史病史o 症状症状n

3、疼痛疼痛o 体征体征n肿胀、肿胀、瘀斑瘀斑n压痛，压痛，骨擦音骨擦音n胸廓挤压试验胸廓挤压试验（+）o 并发症：气胸、血胸，休克并发症：气胸、血胸，休克o 影像学检查影像学检查肋骨骨折肋骨骨折【临床表现与诊断要点临床表现与诊断要点】肋骨骨折肋骨骨折【辨证论治辨证论治】o 整复整复o 固定固定o 药物治疗药物治疗o 功能锻炼功能锻炼一根或多根肋骨一处骨折一根或多根肋骨一处骨折 1 1、胶布固定、胶布固定 2 2、绷带固定、绷带固定肋骨骨折肋骨骨折【辨证论治辨证论治】固定方法固定方法多根肋骨双骨折多根肋骨双骨折 1 1、局部加压、局部加压 2 2、肋骨牵引固定、肋骨牵引固定 3 3、手术内固定、手

4、术内固定纸壳、绷带固定法纸壳、绷带固定法胶布固定法胶布固定法手巾钳牵引法手巾钳牵引法钢丝牵引法钢丝牵引法肋骨骨折肋骨骨折【辨证论治辨证论治】多根肋骨双骨折多根肋骨双骨折 1 1、局部加压、局部加压 2 2、肋骨牵引固定、肋骨牵引固定 3 3、手术内固定、手术内固定肋骨骨折肋骨骨折【辨证论治辨证论治】多根肋骨双骨折多根肋骨双骨折 1 1、局部加压、局部加压 2 2、肋骨牵引固定、肋骨牵引固定 3 3、手术内固定、手术内固定肋骨骨折肋骨骨折【预后和调护预后和调护】o 肋骨骨折一般预后良好肋骨骨折一般预后良好o 并发肺部感染，注意止痛、抗炎治疗并发肺部感染，注意止痛、抗炎治疗o 治疗期间应禁止吸烟，

5、避免辛辣刺激食品治疗期间应禁止吸烟，避免辛辣刺激食品第四节第四节 躯干骨骨折躯干骨骨折二、脊柱骨折脱位及脊髓损伤二、脊柱骨折脱位及脊髓损伤【病因病机病因病机】DenisDenis三柱理论三柱理论前柱前柱：前纵韧带、椎体和：前纵韧带、椎体和椎间盘的前椎间盘的前2/32/3中柱中柱：后纵韧带，椎体和：后纵韧带，椎体和椎间盘的后椎间盘的后1/31/3后柱后柱：椎弓、黄韧带、关：椎弓、黄韧带、关节突关节、棘间、棘节突关节、棘间、棘上韧带上韧带 DenisDenis三柱理论三柱理论 DenisDenis和和McAfee-1983McAfee-1983：“三柱概念三柱概念”前柱前柱中柱中柱后柱后柱 Den

6、isDeniso 一度：机械性不稳定一度：机械性不稳定 前柱和后柱损伤前柱和后柱损伤 中柱和后柱损伤中柱和后柱损伤o 二度：神经性不稳定二度：神经性不稳定 中柱受累中柱受累 椎管变窄产生神经症状椎管变窄产生神经症状o 三度：机械性和神经性不稳定三度：机械性和神经性不稳定 三柱损伤，骨折脱位型损伤三柱损伤，骨折脱位型损伤BradfordBradfordo 急性不稳定急性不稳定 伤后立即发生显著移位伤后立即发生显著移位者，极可能伴发神经损伤者，极可能伴发神经损伤o 慢性不稳定慢性不稳定 伤后数月或数年内发生伤后数月或数年内发生成角畸形加重者，可能继成角畸形加重者，可能继发迟发性神经症状发迟发性神经

7、症状【病因病机病因病机】4 4、脊髓损伤、脊髓损伤骨折脱位骨折脱位椎间盘突出椎间盘突出黄韧带皱折挤压黄韧带皱折挤压硬膜内外血肿硬膜内外血肿脊髓实质损伤脊髓实质损伤脊柱骨折脱位合并脊髓神经损伤脊柱骨折脱位合并脊髓神经损伤14%14%脊髓马尾神经损伤脊髓马尾神经损伤截瘫截瘫【病因病理病因病理】实质性损害早期表现（实质性损害早期表现（24-48h24-48h）2424小时逐渐出现上级神经元瘫痪特征小时逐渐出现上级神经元瘫痪特征终止标志：肛门反射终止标志：肛门反射 龟头球海棉体肌反射龟头球海棉体肌反射 跖反射跖反射Babinski Sign(+)Babinski Sign(+)暂时性超强度的功能抑制暂

8、时性超强度的功能抑制迟缓性瘫痪迟缓性瘫痪数小时开始恢复，数小时开始恢复，6 6周完全恢复周完全恢复脊髓震荡脊髓震荡脊髓休克脊髓休克脊髓休克是严重脊髓损伤后功能丧失的一个过程表现脊髓休克是严重脊髓损伤后功能丧失的一个过程表现脊髓震荡是一种诊断，其脊髓病理改变轻微，可恢复正常脊髓震荡是一种诊断，其脊髓病理改变轻微，可恢复正常【病因病机病因病机】完全损伤完全损伤(永久性瘫痪永久性瘫痪 )不完全损伤不完全损伤 组织水肿组织水肿 椎管内出血椎管内出血 骨折脱位或异物压迫骨折脱位或异物压迫脊髓受压脊髓受压脊髓挫裂伤脊髓挫裂伤神经根支配主要肌肉情况神经根支配主要肌肉情况神经根神经根 主要支配肌肉主要支配肌肉

9、颈颈5 5 三角肌（三角肌（C5-6C5-6）颈颈6 6 肱二头肌（肱二头肌（C5-7),C5-7),肱桡肌肱桡肌颈颈7 7 肱三头肌（肱三头肌（C7-8C7-8）颈颈8 8 指伸、屈肌、手内在肌指伸、屈肌、手内在肌胸段胸段 躯干、按节段分布躯干、按节段分布腰腰1 1 提睾肌提睾肌腰腰2 2 髂腰肌（髂腰肌（L2-3)L2-3)腰腰3 3 股四头肌（股四头肌（L2-4)L2-4)腰腰4 4 胫前肌（胫前肌（L4-S1)L4-S1)腰腰5 5 伸拇长肌（伸拇长肌（L4-S1),L4-S1),腓骨肌腓骨肌骶骶1 1 腓长肌（腓长肌（L4-S2)L4-S2)骶骶2-3 2-3 屈指肌、括约肌屈指肌、

10、括约肌上运动神经元瘫上运动神经元瘫下运动神经元瘫下运动神经元瘫部位部位大脑皮层运动神经元大脑皮层运动神经元锥体束锥体束脊髓前角运动神经细胞脊髓前角运动神经细胞神经根或周围神经神经根或周围神经特点特点脊髓节间反射增强脊髓节间反射增强脊髓节间反射消失脊髓节间反射消失痉挛性瘫痪（硬瘫）痉挛性瘫痪（硬瘫）迟缓性瘫痪（软瘫）迟缓性瘫痪（软瘫）肌张力肌张力肌张力亢进肌张力亢进肌张力减退肌张力减退肌萎缩肌萎缩轻度轻度(废用性废用性)明显明显(早期早期 出现出现)腱反射腱反射亢进亢进消失消失病理征病理征阳性阳性阴性阴性电生理电生理无诱发电位无诱发电位 不完全或完全性表现不完全或完全性表现无诱发电位无诱发电位

11、不完全或完全性表现不完全或完全性表现肛门反射肛门反射存在存在消失消失反射性膀胱反射性膀胱无张力膀胱或自主性膀胱无张力膀胱或自主性膀胱阴茎异常勃起阴茎异常勃起阴茎不能勃起阴茎不能勃起 剧烈反射剧烈反射各种反射消失各种反射消失上、下运动神经元损伤的鉴别诊断上、下运动神经元损伤的鉴别诊断【临床表现与诊断要点临床表现与诊断要点】o 病史病史n 外伤后，脊柱局部疼痛、压痛、肿胀、皮下瘀血外伤后，脊柱局部疼痛、压痛、肿胀、皮下瘀血o 症状体征症状体征n 脊柱功能障碍脊柱功能障碍n 脊椎后凸畸形脊椎后凸畸形n 腹胀、腹痛、便秘等腹胀、腹痛、便秘等n 截瘫：损伤平面以下运动、感觉、反射等障碍及大截瘫：损伤平面

12、以下运动、感觉、反射等障碍及大小便功能障碍小便功能障碍o 辅助检查辅助检查一、非手术治疗：一、非手术治疗：适应症适应症 稳定性骨折脱位稳定性骨折脱位二、手术治疗：二、手术治疗：适应症适应症 1.1.不稳定型骨折不稳定型骨折 2.2.骨折脱位伴截瘫骨折脱位伴截瘫 手术时机手术时机 1.10 1.10D D 2.3W 2.3W陈旧：不稳定、疼痛陈旧：不稳定、疼痛-后路融合后路融合 神经症状神经症状-前路前路【辨证论治辨证论治】1 1、现场急救、现场急救n 固定、搬运、休克、呼吸道通畅，内脏合并伤固定、搬运、休克、呼吸道通畅，内脏合并伤 2 2、脊柱骨折、脊柱骨折n 复位、固定和功能锻炼复位、固定和

13、功能锻炼n 手术和非手术选择手术和非手术选择 3 3、截瘫、截瘫n 脱水、皮质激素、东莨菪碱、低温、高压氧脱水、皮质激素、东莨菪碱、低温、高压氧n 外科治疗：尽早整复骨折脱位、神经减压外科治疗：尽早整复骨折脱位、神经减压 4 4、预防及治疗并发症、预防及治疗并发症 5 5、功能重建与康复治疗、功能重建与康复治疗治疗原则治疗原则急救搬运急救搬运颅骨牵引颅骨牵引颈椎骨折脱位颈椎骨折脱位自身复位功能疗法自身复位功能疗法胸腰椎骨折复位胸腰椎骨折复位自身复位功能疗法自身复位功能疗法牵引过伸按压法牵引过伸按压法双踝悬吊法双踝悬吊法切开复位切开复位脊柱骨折脱位脊柱骨折脱位【中医辨证治疗中医辨证治疗】1.1.

14、早期早期n 治法：行气活血导滞治法：行气活血导滞n 方药：内服腰伤一方加减、大成汤、麻子仁丸，外方药：内服腰伤一方加减、大成汤、麻子仁丸，外敷双柏油膏敷双柏油膏2.2.中期中期n 治法：续筋接骨治法：续筋接骨n 方药：内服接骨丹或腰伤二方，外敷接骨续筋膏。方药：内服接骨丹或腰伤二方，外敷接骨续筋膏。3.3.后期后期n 治法：舒筋活络治法：舒筋活络n 方药：内服腰伤二方、补肾活血汤、十全大补汤、方药：内服腰伤二方、补肾活血汤、十全大补汤、外贴狗皮膏外贴狗皮膏外伤性截瘫外伤性截瘫【中医辨证治疗中医辨证治疗】1.1.早期早期n 治则：活血祛瘀、疏通督脉，兼壮筋续骨治则：活血祛瘀、疏通督脉，兼壮筋续骨

15、n 方药：活血祛瘀汤，或补阳还五汤加减方药：活血祛瘀汤，或补阳还五汤加减2.2.中期中期n 治则：补肾壮阳，温经通络。治则：补肾壮阳，温经通络。n 方药：补肾壮阳汤加补骨脂、穿山甲方药：补肾壮阳汤加补骨脂、穿山甲3.3.后期后期n 治则：养血柔肝、镇痉熄风治则：养血柔肝、镇痉熄风n 方药：四物汤加蜈蚣、全蝎、地鳖虫、钩藤、伸筋方药：四物汤加蜈蚣、全蝎、地鳖虫、钩藤、伸筋草等草等 气血两虚者，八珍汤、补中益气汤、归脾汤气血两虚者，八珍汤、补中益气汤、归脾汤第四节第四节 躯干骨骨折躯干骨骨折三、骨盆骨折三、骨盆骨折【应用解剖应用解剖】o 骨骼与韧带骨骼与韧带o 骨盆腔肌肉骨盆腔肌肉o 骨盆的血管骨

16、盆的血管 o 骨盆周围的神经骨盆周围的神经 o 骨盆腔内的脏器骨盆腔内的脏器 解剖特点解剖特点o 骨盆是由骶、尾、髋（髂、耻、坐）骨连接而成的坚强的骨环结构。o 两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节，髋臼与股骨构成髋关节，两侧耻骨借纤维软骨构成耻骨联合。o 骨盆是脊柱与下肢间的桥梁，躯干的重量通过骨盆传达到下肢，下肢的震荡也通过骨盆上达脊柱。解剖特点解剖特点o 骨盆后部是由两个负重的主弓（承重弓）构成，骶骨是这两个主弓的汇合点。o 股骶弓由两侧髋臼向上通过髋骨的加厚部分到达骶骨，此弓在站立位时支持体重。o 坐骶弓由两侧坐骨结节向上经过坐骨体从髂骨的加厚部分到达骶骨，此弓在坐位时支持体重。解剖特点解剖特点

17、解剖特点解剖特点o 骨盆前部由两个束弓组成（联结弓）。束弓的作用是防止主弓向两侧分开，两侧耻骨体及其水平支约束股骶弓，两侧耻骨下支及坐骨支支持坐骶弓。o 束弓远不如主弓坚强有力，受外力作用时束弓先骨折，当主弓有骨折时，束弓很少有不发生骨折的（在耻骨联合分离时可无骨折），耻骨的上支较下支更易骨折。骨盆骨折多发于骨盆骨折多发于青壮年，常有严重青壮年，常有严重的并发症和多发伤，的并发症和多发伤，腹膜后出血处理棘腹膜后出血处理棘手，死亡率较高，手，死亡率较高，占占10%。直接、间接暴力、肌肉直接、间接暴力、肌肉牵拉力牵拉力盆腔脏器损伤盆腔脏器损伤血管损伤血管损伤失血性休克失血性休克死亡率死亡率10%1

18、0%骨盆骨折骨盆骨折病因病理及分型病因病理及分型o 骨盆骨折多由强大直接暴力所致，如车祸碾压，塌方，机械碰撞等。o 骨盆骨折按骨盆环断裂的程度分三类：1.骨盆边缘孤立性骨折（骨盆环无断裂的骨折）：骨折发生于骨盆边缘处，骨盆环未受累，没影响骨盆环的完整性。包括髂骨翼的骨折；耻骨支骨折；髂前上、下棘骨折；坐骨结节骨折；骶骨骨折；尾骨骨折等。病因病理及分型病因病理及分型病因病理及分型病因病理及分型o 2.骨盆环单弓断裂无移位骨折包括一侧或双侧耻骨上、下支骨折；耻骨联合分离；一侧骶髂关节脱位或一侧骶髂关节附近的髂骨骨折等。病因病理及分型病因病理及分型o 3.骨盆环双弓断裂移位骨折 包括一侧耻骨上下支骨

19、折合并同侧骶髂关节脱位或髂骨骨折；耻骨联合分离合并一侧骶髂关节脱位或髂骨骨折；骨盆环多处骨折等。A1A1撕脱骨折撕脱骨折A2A2耻骨坐骨支骨折耻骨坐骨支骨折A3骶尾骨骨折骶尾骨骨折A A型稳定骨折型稳定骨折Tile分类分类1988B1型翻书样外旋损伤型翻书样外旋损伤后方结构完整后方结构完整B2-1同侧同侧B2-2对侧对侧B2型侧方挤压内旋损伤型侧方挤压内旋损伤B3型双侧型双侧B型损伤型损伤B B型旋转不稳定型旋转不稳定C1型单侧C2型双侧C3型：C2型+髋臼骨折C型旋转垂直不稳定型旋转垂直不稳定骨盆底破裂骨盆底破裂C1-1C1-1型合并型合并骼骨骨折骼骨骨折C1-2C1-2合并骶髂关合并骶髂关

20、节骨折脱位节骨折脱位C1-3C1-3合并合并骶骨骨折骶骨骨折C1C1型型1.1.无损骨盆弓完整骨折无损骨盆弓完整骨折2.盆弓一处骨折（单弓骨折）盆弓一处骨折（单弓骨折）3.3.盆弓两处以上盆弓两处以上骨折（双弓骨骨折（双弓骨折）折）4.4.髋臼骨折合并中心脱位髋臼骨折合并中心脱位诊断要点诊断要点o 1.患者伤后局部疼痛、肿胀、瘀斑，不能站立、坐起、翻身，下肢活动困难。o 2.骨盆挤压试验阳性：即以两手向内对向挤压两侧髂骨翼时，骨折处疼痛加剧。o 3.骨盆分离试验阳性：即以两手分别置于两侧髂前上棘向后外方推压骨盆时，骨折处疼痛加剧。o 4.摄骨盆正位X线片可明确骨折部位和类型。诊断要点诊断要点并

21、发症并发症o在临床上对于骨盆骨折的病人应先检查其全身情况，注意观察其生命体征，并注意有无头、胸、腹、四肢等的复合性损伤。骨盆骨折常见的并发症有：并发症并发症o 1.血管损伤：骨盆骨折可引起盆腔内血管破裂，往往经抢救处理，血压仍然继续下降，导致进行性贫血，骨盆附近瘀血肿胀范围不断扩大，有出血性休克的表现。o 此外，盆腔后壁静脉丛破裂可形成腹膜后血肿。严重骨盆骨折的失血量可达25004000毫升，这是骨盆骨折后早期造成死亡的主要原因。并发症并发症o 2.神经损伤：多因骨折移位牵拉或骨折块压迫所致，可引起腰丛、骶丛、闭孔神经或股神经损伤。伤后可出现臀部或肢体某部的麻木、感觉减退或消失、肌肉萎缩无力，

22、多为可逆性，一般经治疗后能逐渐恢复。o 3.尿道破裂：多发生在后尿道，表现为尿滴血、膀胱膨胀、排尿困难、会阴部血肿及尿外渗等症状。并发症并发症o 4.膀胱破裂：多由骨折端刺破膀胱，特别是在膀胱充盈时容易发生。可分为腹膜外破裂与腹膜内破裂两种。o 前者无腹膜刺激征，患者仍可自行排出少量血尿，尿外渗至耻骨上前腹壁及膀胱直肠间隙，致使下腹肿胀、发硬及明显压痛；o 后者因尿液流入腹膜腔而引起腹膜刺激征，如腹痛、恶心、呕吐、腹肌紧张、下腹压痛、反跳痛及膀胱空虚等。并发症并发症o 5.直肠破裂：患者下腹部疼痛，有里急后重感，直肠指诊时有压痛和血迹。腹膜内破裂时出现腹膜刺激征，而腹膜外破裂则在肛门周围发生严

23、重感染。临床表现与诊断临床表现与诊断治疗治疗 牵牵 引引 骨盆兜骨盆兜 钢钢 板板 螺螺 钉钉 骶骨棒骶骨棒 外固定架外固定架并发症的治疗并发症的治疗骨盆骨折治疗骨盆骨折治疗临床表现与诊断临床表现与诊断治疗治疗 牵牵 引引 骨盆兜骨盆兜 钢钢 板板 螺螺 钉钉 骶骨棒骶骨棒 外固定架外固定架并发症的治疗并发症的治疗骨盆骨折治疗骨盆骨折治疗治疗方法治疗方法o 1.急救处理 由于骨盆骨折早期死亡率较高，因此在处理骨盆骨折患者时应把抢救创伤性出血性休克放在第一位。对于失血过多造成血脱者，若估计出血量已接近或超过总量的1/2，在积极的抗休克治疗下，休克不能纠正，甚或进行性加重时可考虑结扎髂内动脉。若合

24、并盆腔内脏的损伤，应请专科会诊。治疗方法治疗方法o 2、整复方法：o 对于骨盆环完整的骨折：一般不必复位，卧床2周3周即可下地活动。o 对于骨盆环单处骨折：卧硬板床4周6周即可。o 对于骨盆环两处断裂者：若病情许可可手法复位。复位的方法应根据骨折移位情况而定。髂骨翼外旋、耻骨联合分离者，患者仰卧，术者先纵向牵引患侧下肢以纠正半侧骨盆向上移位，然后用两手对挤髂骨部，使骨折整复。或者使患者侧卧于硬板床上，患侧向上，用推按的手法对骨盆略加压力，使分离的骨折段复位。治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法o 髂骨翼内旋、耻骨联合向对侧移位者，患者仰卧，术者先纵向牵引纠正患侧骨盆向上移位，然后以两手分别置于两侧

25、髂前上棘向外推按，分离骨盆，使骨折段复位。治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法o 3、固定方法：o 对于无移位的骨盆骨折一般不必固定。o 对于髂骨翼外旋、耻骨联合分离者，手法复位后可采用多头带包扎或骨盆兜悬吊固定，约4周6周。o 骨盆向上移位者，可采用患侧下肢皮牵引。o 向上移位超过2厘米者，应采用股骨髁上或胫骨结节骨牵引，牵引重量为体重的1/51/7，牵引时间需6周8周。治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法o 4.练功活动：骨盆周围有坚强的筋肉，骨折整复后不易再移位，且骨盆为松质骨，血运丰富，容易愈合。o 未损伤骨盆后弓者，伤后第1周练习下肢肌肉收缩及踝关节屈伸活动，伤后第2周练习髋关节与膝关节的屈

26、伸活动，伤后第3周可扶拐下地站立活动。o 骨盆后弓损伤者，牵引期间应加强下肢肌肉收缩和关节屈伸活动，解除固定后即可下床开始扶拐站立与步行锻炼。治疗方法治疗方法o 5.药物治疗：早期宜活血祛瘀、消肿止痛，内服复元活血汤或回生第一丹。若合并大出血发生血脱者，应急投独参汤加炮姜、附子；中、后期应强筋壮骨、舒筋通络，可内服健步虎潜丸等。骨盆骨折骨盆骨折【临床思路】o 骨盆骨折多为强大暴力所致，常合并失血性骨盆骨折多为强大暴力所致，常合并失血性休克、脏器损伤、神经血管伤等休克、脏器损伤、神经血管伤等o 临床救治原则临床救治原则n 密切观察病情（休克、合并伤）密切观察病情（休克、合并伤）n 对症处理，抢救生命对症处理，抢救生命n 骨盆骨折处理骨盆骨折处理