锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折

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1、锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折【摘要】 目的 探讨锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)治疗胫骨远端骨折的效果。方法 对我院2001年1月至2005年2月采用LCP治疗的胫骨远端骨折，选择其中资料完整、随访有效者共42 例，进行分析。年龄(45.37.2) 岁，按AO分型A型10 例，B型19 例，C型13 例。软组织好的病例早期切开复位LCP内固定，软组织条件不好的病例用阶段治疗，早期跟骨牵引，软组织恢复后二期切开复位，LCP固定。术后随访(13.52.3)个月。结果 有1 例切口裂开，2 例切口浅表感染，换药后均很快愈合。骨折愈合时间为A型(17.53.5

2、)周，B型(19.34.1)周，C型(21.44.3)周。无畸形愈合、不愈合、肢体缩短、关节面二期塌陷。根据Tornetta等临床治疗结果评价标准进行评价，术后12个月踝关节综合功能恢复情况优良率为A型100，B型89.5，C型76.9。结论 选择软组织损伤较轻的病例，把握正确的手术时机，采用LCP治疗胫骨远端骨折是一种好的微创的治疗方法。 【关键词】 胫骨骨折；Pilon骨折；LCP；空心钉；微创 Abstract：Objective Approaching the effect of treatment of disal tibia fracture with Locking Compre

3、ssion Plate(LCP).Methods We reviewed the distal tibia fractures treated in our hospital between Jan 2001 and Feb 2005.42 cases with complete data and effective followup were chosen and analyzed.Age was 45.37.2 years.According to AO classification，10 cases were type A，19 cases were type B and 13 case

4、s were type C.Patients with good soft tissue condition were treated with stagedprotocols.After the calcaneal traction in the first stage，the soft tissue recovered and then the patients were treated with open reduction and LCP internal fixation. The time of followup was 13.5 2.3 months.Results One ca

5、se suffered from disruption of wound.2 cases suffered from the surface infection of incision.But they healed from changing of the dress in short term.The mean healing time was 17.53.5 weeks in cases of type A，19.34.1 weeks in cases of type B and 21.44.3 weeks in cases of type C.There was no patient

6、with malunion，nonunion，shortening of limb or secondary clasp of articular surface.According to Tornetta clinical standard of therapeutic result.The rate of excellent and good comprehensive function of ankle was 100 in cases of type A，89 in cases of type B and 77.4 in cases of type C at the postopera

7、tive 12 monthes.Conclusion For the patients with good soft tissue condition，the treatment with LCP at the right time is a good management protocol with minimally invasive. Key words：tibia fracture；pilon fracture；LCP；cannulated screw；minimally invasive 胫骨远端骨折有很多种治疗方法，包括切开复位钢板内固定、空心钉固定、外固定支架/外固定支架结合有限

8、内固定、两阶段方案治疗。前一种方法因很高的并发症发生率现已很少应用，目前常用的为外固定支架和两阶段方案治疗。而两阶段方案治疗又有很多种固定物选择，常用的有三叶草钢板、空心钉、解剖钢板及锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)。我院自2001年1月至2005年2月采用LCP治疗胫骨远端骨折55 例，选择其中资料完整、随访有效者42 例，现结合文献资料分析报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组42 例，男29 例，女13 例；年龄(45.37.2) 岁；左侧20 例，右侧22 例。均不合并严重的血管神经损伤及危及生命的合并伤。按AO胫腓骨远端骨折分型，

9、A型10 例，其中A1型4 例，A2型3 例，A3型3 例；B型19 例，其中B1型4 例，B2型7 例，B3型8 例；C型13 例，其中C1型6 例，C2型4 例，C3型3 例。根据AO软组织损伤分类，开放骨折及软组织损伤情况见表11。 1.2 治疗疗法 对于闭合骨折、软组织条件好的患者及A型骨折的1 例开放骨折，早期见软组织肿胀不堪，可以耐受手术，行微创切开复位LCP内固定。所有软组织损伤严重的闭合骨折均予跟骨牵引，其余的开放骨折清创缝合后跟骨牵引，抬高患肢，伤后1020 d软组织肿胀消退，皮肤出现皱表1 软组织损伤情况统计 手术方法：硬膜外麻醉，患者平卧，合并腓骨骨折的病人先处理腓骨。腓

10、骨嵴后侧的直切口或轻度弯曲的切口显露腓骨，注意不要损伤腓浅神经。显露腓骨后解剖复位，4孔或5孔1/3管型钢板固定。胫骨取内踝尖上长约5 cm纵行切口，透视下牵引，复位胫骨骨折。关节面复位困难者，沿切口打开关节，可将前侧和内侧的骨块用尖钩和小骨钳拉开，显露关节，即可清楚的看见关节中央和后方的骨块。后方的骨块常常是复位的关键，用克氏针作为操纵杆能很好地帮助复位，消除其可能的旋转。冲击棒和骨膜剥离器可用于复位压缩性骨块。用距骨作为模板将所有的关节骨块一个一个地复位，修复解剖结构。一旦复位整齐，用尖头复位钳或临时克氏针把持位置，克氏针更符合以后空心钉的应用。这些克氏针要平行于关节面，以便做骨块间加压时

11、不产生台阶。另一块与前联合韧带一起的胫骨前外侧关键骨块也要确切地复位固定。理想的固定是另做一个小的刺入切口，避开胫前动脉打入螺钉。临时的固定要用X线检查后才能开始做最后的固定。如果可能用拉力螺钉达到骨块间解剖重建后的稳定固定，便可以早期活动，得到优良结果。所有具有关节压缩和/或干骺端骨缺损的(B2、B3、C2、C3型)骨折都需用自体骨或骨的替代物充填。复位胫骨及关节面后，从切口向上插入LCP钢板，钢板位于骨膜外，钢板的长度为骨折近端至少要打入4枚螺钉、透视见侧位钢板位置良好，经皮或从切口打入锁定螺钉。 1.3 术后处理 常规予以抗生素预防感染，在麻醉未醒时，用托架将踝关节置于90位，以防跖屈畸

12、形。患肢抬高，拔除引流1 d后开始物理治疗。57 d开始双拐下床活动。根据固定的稳定程度和病人意愿，允许足趾部分负重(1015 kg)。肿胀完全消退后(23周)，用可拆卸的髌韧带负重步行器23个月1。根据骨折的影像资料以及临床随访，810周后可开始完全负重。关节广泛粉碎或需大块植骨的病人，确切的愈合时间需45个月。 1.4 随访 所选均为资料完整、随访有效者，平均随访时间(13.52.3)个月。对骨折的复位情况、愈合情况、有无成角畸形、有无疼痛及肿胀和跛行、踝关节活动范围、生活、娱乐等进行随访。 2 结 果 2.1 一般情况 1 例软组织损伤严重，2 例切口浅表感染，换药后均很快愈合，其余病例

13、切口均一期愈合。A型骨折术后摄片见骨折对位对线均良好。所有病例均无畸形愈合、肢体缩短、关节面二期塌陷。 2.2 关节面复位及骨折愈合情况 对于B、C型骨折，根据Pilon骨折复位放射学评价标准进行评价2。a)解剖复位：无内、外踝向内侧或外侧移位；无成角移位；内外踝纵向移位小于1 mm；后侧大碎片向近侧移位小于2 mm；无距骨移位。b)复位可：无内、外踝向内侧或外侧移位；无成角移位；外踝向后移位25 mm；后侧大碎片向近侧移位25 mm；无距骨移位。c)复位差：任何内、外踝向内侧或外侧移位；外踝向后移位大于5 mm或后踝移位大于5 mm；距骨移位。所有病例未出现延迟愈合、不愈合。结果见表2。表2

14、 骨折复位质量及愈合情况 2.3 踝关节活动范围及综合功能恢复情况 不同时间点踝关节活动度随访结果见表3。根据Tornetta等3Pilon骨折临床治疗结果评价标准进行评价，a)优：无疼痛，背屈大于5，跖屈大于40；成角畸形小于3；b)良：间隙性疼痛，可用非类固醇药缓解；背屈05，跖屈3040；外翻成角畸形35，内翻小于3；c)可：疼痛已影响日常生活，需用麻醉药缓解；背屈50，跖屈2530；外翻58，内翻35；d)差：顽固性疼痛，背屈小于5，跖屈小于25；外翻大于8，内翻大于5。踝关节综合功能评价结果见表4。表3 患者不同时间点踝关节活动度随访结果比较(背跖屈) 表4 术后12个月患者踝关节综

15、合功能恢复情况 3 讨 论 3.1 胫腓骨远端骨折的治疗策略 除对骨折移位不明显或关节囊保持完整、无明显脱位、保留关节面正常解剖形态的严重粉碎性骨折以及全身情况差的患者予以保守治疗外，骨折明显移位或嵌插、缺损，伴有血管、神经损伤，轴向对线不良，关节间隙改变大于2 mm，手法复位难以依靠关节囊和韧带进行精确复位，均须积极进行手术治疗4。常用的手术方法有以下几种。 a)切开复位支撑钢板内固定。一期手术重建有四条原则5：重建腓骨；重建胫骨关节面；自体松质骨或皮质松质骨移植；支撑接骨板固定。腓骨常用4孔或5孔的1/3管型接骨板于腓骨外侧或背侧防滑部位固定。在胫骨最常应用标准的入路：切口在胫骨嵴外侧缘直

16、行，跨过踝关节以内踝尖为准弯向内侧。腓骨的后外侧切口和胫骨的前方切口之间必须有67 cm的距离，以保证前方皮肤桥的血供。切口需直接到骨，避免表浅皮瓣。尽量少的剥离并细心处理骨膜，以免进一步破坏骨块的血供。 b)有限内固定结合外固定架。一般先用外固定架使骨折间接复位，可同时固定腓骨骨折。软组织恢复后，有限切开复位，拉力螺钉或小支持钢板固定骨折块。切口位置的选择和关节面、碎骨块的复位步骤可按术前计划进行，少剥离软组织，尽可能使骨折块与骨膜和关节囊相连。 c)分步延期切开复位内固定。即入院后先行跟骨牵引，抬高患肢，牵引状态下进行主动功能锻炼，使用甘露醇、七叶皂甙钠促进肿胀消退，预防性使用抗生素，在局

17、部水疱愈合或肿胀基本消退后行手术内固定。很多研究认为以往切开复位内固定(open reduction and internal fixation，ORIF)治疗中感染的发生率很高，可能是因为伤后早期软组织肿胀、抵抗力差，此时行ORIF易发生感染，而分步治疗方案很有效。 很多作者认为6，AO原则一期重建主要适用于低能量型损伤的ORIF，对于高能量型损伤引起的复杂性和/或开放性骨折，仍提倡有限内固定和外固定架结合的治疗手段。20世纪70年代以来，对于开放性胫腓骨远端骨折在彻底清创基础上放置内固定器，尤其是运用外固定支架的手术治疗已被广泛接受。目前也已形成胫腓骨远端骨折手术治疗的“生物学原则”，强调

18、细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离，间接复位，稳定固定后早期活动和晚期负重等，LCP微创治疗符合“生物学原则”。 3.2 LCP手术时间及病例的选择 外科手术的最好时机取决于软组织的状态。应能允许23 h的手术时间。只有简单骨折、软组织损伤小的病例，可能在最初的68 h内得到确实的固定7。对于开放性骨折，总的治疗原则需要初期的清创，结合应用某种类型的初步外固定。确实的骨和软组织重建要在以后进行8。对软组织损伤严重的或粉碎性骨折，其手术时机应作两步处理：第一步稳定软组织，抬高患肢，跟骨牵引或有限固定腓骨并外固定支架固定，维持肢体的长度，防止软组织挛缩，等待肿胀消退，皮肤皱褶出现，软组织条件许可，

19、这样也允许详细的影像学(CT扫描)评估，制定术前计划。第二步行胫骨切开复位内固定时间多在5 d3周之间为宜。 LCP治疗比较适合软组织损伤不严重的闭合骨折，或轻度开放清创缝合后软组织恢复良好的骨折。LCP固定采用微创技术置入钢板，不会导致软组织的进一步损伤，减少了对关节周围软组织的剥离，骨块保留了血供，这就大大减少了与软组织相关的并发症，缩短了愈合时间。有限切开复位或间接复位满意，关节面复位后用微创钢板螺钉内固定及辅助空心螺钉内固定，这提供了牢固的固定，术后可以早期活动踝关节，并部分负重锻炼。有学者研究认为稳定的内固定、早期关节活动是远期踝关节功能恢复的关键。早期活动及部分负重可以提高踝关节的

20、活动度，这也将提供给软骨更好的营养及修复7。 本组中各型骨折病例均获得了较低的术后并发症发生率、较快速的骨折愈合、良好的远期功能恢复，无畸形愈合、肢体短缩、关节面二期塌陷。这可能和我们没有选择软组织损伤严重的病例或严重的开放骨折有关，这样的病例我们一般用外固定支架治疗。本组均骨折复位满意，固定牢靠，术后早期活动踝关节，并部分负重锻炼，故获得了满意的骨折愈合及功能恢复。【参考文献】 1王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则M.北京：华夏出版社，2005：72.2Burwell HN，Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movementJ.J Bone Joint Surg(Br)，1965，47(4)：634660.3Tornetta P，Weiner L，Bergman M，et al.Pilon fractures：treatment with combined internal and external fixationJ.J Orthop Trauma，1993，7(6)：489496.4沈洪兴，张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展J.中华骨科杂志，2002，22(8)：505508.