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1、胸痹心痛病的中医辨证要点及辨证分型治疗. 冠心病心绞痛中医疗法胸痹心痛病相当于西医的缺血性心脏病心绞痛，胸痹心痛重症即真心痛相当于西医学的缺血性心脏病心肌梗死。 熟悉中医知识，了解中医治疗方法，为冠心病心绞痛提供更 多的治疗方案。胸痹心痛病位在心，与肝、脾、肾关系密切，病机表现 为本虚（气虚、阳虚多见）标实（血瘀、痰浊多见），心脉痹阻 是病机关键。但胸痹心痛多表现为虚实夹杂，寒凝、气滞、痰浊、瘀 血等可相互兼杂或互相转化，心之气、血、阴、阳的亏虚也 可相互兼见，并可合并他脏亏虚之证，病程长，病情较重； 又可变生瘀血闭阻心脉、水饮凌心射肺、阳虚欲脱等危重证 候。因此，临床治疗本病必须严密观察病情
2、，灵活掌握，辨 证论治，不可执一方一法而通治本病。一、胸痹心痛病的辨证要点1辨疼痛部位局限于胸膺部位，多为气滞或血瘀；放 射至肩背、咽喉、脘腹、甚至臂属、手指者，为痹阻较著； 胸痛彻背、背痛彻心者，多为寒凝心脉或阳气暴脱。2辨疼痛性质是辨别胸痹心痛的寒热虚实，在气在血 的主要参考，临证时再结合其他症状、脉象而作出准确判断。 属寒者，疼痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧；属热者，胸闷、 灼痛，得热痛甚；属虚者，痛势较缓，其痛绵绵或隐隐作痛， 喜揉喜按；属实者，痛势较剧，其痛如刺、如绞；属气滞者， 闷重而痛轻；属血瘀者，痛如针刺，痛有定处。3辨疼痛程度疼痛持续时间短暂，瞬间即逝者多轻， 持续不止者多重，
3、若持续数小时甚至数日不休者常为重病或 危候。一般疼痛发作次数与病情轻重程度呈正比，即偶发者 轻，频发者重。但亦有发作次数不多而病情较重的情况，必 须结合临床表现，具体分析判断。若疼痛遇劳发作，休息或 服药后能缓解者为顺证，若服药后难以缓解者常为危候。二、胸痹心痛病的治疗法则针对本病本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓 解期以本虚为主的病机特点，其治疗应补其不足，泻其有余。 本虚宜补，权衡心之气血阴阳之不足，有无兼见肝、脾、肾 脏之亏虚，调阴阳补气血，调整脏腑之偏衰，尤应重视补心 气、温心阳；标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而理 气、活血、温通、化痰，尤重活血通络、理气化痰。补虚与 祛邪
4、的目的都在于使心脉气血流通，通则不痛，故活血通络法在不同的证型中可视病情，随证配合。三、胸痹心痛病的辨证治疗1.寒疑心脉症状：卒然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，或感寒 痛甚，心悸气短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脉沉紧或 促。多因气候骤冷或感寒而发病或加重。治法：温经散寒，活血通痹。方药：当归四逆汤。方以桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；当归、芍药养血 活血；芍药、甘草缓急止痛；通草通利血脉；大枣健脾益气。 全方共呈温经散寒，活血通痹之效。可加瓜蒌、薤白，通阳 开痹。疼痛较著者，可加延胡索、郁金活血理气定痛。若疼痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，痛无休止，伴有身 寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，为阴
5、寒极盛，胸痹心 痛重证，治以温阳逐寒止痛，方用乌头赤石脂丸。苏合香丸或冠心苏合香丸，芳香化浊，理气温通开窍, 发作时含化可即速止痛。阳虚之人，虚寒内生，同气相召而易感寒邪，而寒邪又 可进一步耗伤阳气，故寒凝心脉时临床常伴阳虚之象，宜配 合温补阳气之剂，以温阳散寒，不可一味用辛散寒邪之法， 以免耗伤阳气。2.气滞心胸症状：心胸满闷不适，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息， 遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或 矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。治法：疏调气机，和血舒脉。方药：柴胡疏肝散。本方由四逆散（枳实改枳壳）加香附、川芎、陈皮组成, 四逆散能疏肝理气，其中柴胡与枳壳相配可升降气机，白芍
6、 与甘草同用可缓急舒脉止痛，加香附、陈皮以增强理气解郁 之功，香附又为气中血药，川芎为血中气药，故可活血且能 调畅气机。全方共奏疏调气机，和血舒脉功效。若兼有脘胀、暧气、纳少等脾虚气滞的表现，可用逍遥 散疏肝行气，理脾和血。若气郁日久化热，心烦易怒，口干， 便秘，舌红苔黄，脉数者，用丹栀逍遥散疏肝清热。如胸闷 心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行 瘀、散结止痛之作用。气滞心胸之胸痹心痛，可根据病情需要，选用木香、沉 香、降香、檀香、延胡索、厚朴、枳实等芳香理气及破气之 晶，但不宜久用，以免耗散正气。如气滞兼见阴虚者可选用 佛手、香椽等理气而不伤阴。3痰浊闭阻症状：胸闷重而心痛轻
7、，形体肥胖，痰多气短，遇阴雨 天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心， 咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。方以瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛；半夏理气化痰。常加枳实、陈皮行气滞，破痰结；加石菖蒲化浊开窍；加桂枝温阳化气通脉；加干姜、细辛温阳化饮，散寒止痛。全方 加味后共奏通阳化饮，泄浊化痰，散结止痛功效。若患者痰粘稠，色黄，大便于，苔黄腻，脉滑数，为痰浊郁而化热之象，用黄连温胆汤清热化痰，因痰阻气机，可引起气滞血瘀，另外，痰热与瘀血往往互结为患，故要考虑 到血脉滞涩的可能，常配伍郁金、川芎理气活血，化瘀通脉。若痰浊闭塞心脉，卒然剧痛，
8、可用苏合香丸芳香温通止痛；因于痰热闭塞心脉者用猴枣散，清热化痰，开窍镇惊止 痛。胸痹心痛,痰浊闭阻可酌情选用天竺黄、天南星、半夏、 瓜蒌、竹茹、苍术、桔梗、莱菔子、浙贝母等化痰散结，但由于脾为生痰之源，临床应适当配合健脾化湿之品。4瘀血痹阻症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛 彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因 暴怒而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄， 脉涩或结、代、促。治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤。由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗组成。以桃仁、红 花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脉；柴胡、桔梗、枳 壳、甘草调气疏肝；当归、生地补血调
9、肝，活血而不耗血， 理气而不伤阴。寒（外感寒邪或阳虚生内寒）则收引、气滞血瘀、气虚血 行滞涩等都可引起血瘀，故本型在临床最常见，并在以血瘀 为主症的同时出现相应的兼症。兼寒者，可加细辛、桂枝等 温通散寒之品；兼气滞者，可加沉香、檀香辛香理气止痛之 品；兼气虚者，加黄芪、党参、白术等补中益气之晶。若瘀 血痹阻重证，表现胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、延胡 索、降香、丹参等加强活血理气止痛的作用。活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法，可选用三七、川芎、 丹参、当归、红花、苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血 藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀药物, 但必须在辨证的基础上配伍使用，才能获得良效
10、。另外，使 用活血化瘀法时要注意种类、剂量，并注意有无出血倾向或 征象，一旦发现，立即停用，并予相应处理。5心气不足症状：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则益甚，心中动悸， 倦怠乏力，神疲懒言，面色觥白，或易出汗，舌质淡红，舌 体胖且边有齿痕，苔薄白，脉细缓或结代。治法：补养心气鼓动心脉。方药：保元汤。方以人参、黄芪大补元气，扶助心气；甘草炙用，甘温 益气，通经利脉，行血气；肉桂辛热补阳，温通血脉；或以 桂枝易肉桂，有通阳、行瘀之功；生姜温中。可加丹参或当 归，乔血沽血。若兼见心悸气短，头昏乏力，胸闷隐痛，口子咽干，心 烦失眠，舌红或有齿痕者，为气阴两虚，可用养心汤，养心 宁神，方中当归、生地、熟地
11、、麦冬滋阴补血；人参、五味 子：炙甘草补益心气；酸枣仁、柏子仁、茯神养心安神。补心气药常用人参、党参、黄芪、大枣、太子参等， 如气虚显著可少佐肉桂，补少火而生气。亦可加用麦冬、玉 竹、黄精等益气养阴之品。6心阴亏损症状：心胸疼痛时作，或灼痛，或隐痛，心悸怔忡， 五心烦热，口燥咽干，潮热盗汗，古红少泽，苔薄或剥，脉 细数或结代。治法：滋阴清热，养心安神。方药：天王补心丹。本方以生地、玄参、天冬、麦冬、丹参、当归滋阴养 血而泻虚火；人参、茯苓、柏子仁，酸枣仁、五味子、远志 补心气，养心神；朱砂重镇安神；桔梗载药上行，直达病所 为引约。若阴不敛阳，虚火内扰心神，心烦不寐，舌尖红少津者， 可用酸枣仁汤
12、清热除烦安神；如不效者，再予黄连阿胶汤， 滋阴清火，宁心安神。若阴虚导致阴阳气血失和，心悸怔忡 症状明显，脉结代者，用炙甘草汤，方中重用生地，配以阿 胶、麦冬、麻仁滋阴补血，以养心阴；人参、大枣补气益胃， 资脉之本源；桂枝、生姜以行心阳。诸药同用，使阴血得充, 阴阳调和，心脉通畅。若心肾阴虚，兼见头晕，耳鸣，口干，烦热，心悸不宁， 腰膝酸软，用左归饮补益肾阴，或河车大造丸滋肾养阴清热。若阴虚阳亢，风阳上扰，加珍珠母、磁石、石决明等重镇潜 阳之晶，或用羚羊钩藤汤加减。如心肾真阴欲竭，当用大剂 西洋参、鲜生地、石斛、麦冬、山萸肉等急救真阴，并佐用 生牡蛎、乌梅肉、五味子、甘草等酸甘化阴且敛其阴。7
13、.心阳不振症状：胸闷或心痛较著，气短，心悸怔仲，自汗，动则 更甚，神倦怯寒，面色觥白，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖， 苔白腻，脉沉细迟。治法：补益阳气，温振心阳。方药：参附汤合桂枝甘草汤。方中人参、附子大补元气，温补真阳；桂枝、甘草温阳 化气，振奋心阳，两方共奏补益阳气；个温振心阳之功。若 阳虚寒凝心脉，心痛较剧者，可酌加鹿角片、川椒、吴茱萸、 荜茇、高良姜、细辛、川乌、赤石脂。若阳虚寒凝而兼气滞 血瘀者，可选用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、 没药等偏于温性的理气活血药物。若心肾阳虚，可合肾气丸治疗，方以附子、桂枝（或肉 桂）补水中之火，用六味地黄丸壮水之主，从阴引阳，合为 温补心肾而消阴翳。心肾阳虚兼见水饮凌心射肺，而出现水 肿、喘促、心悸，用真武汤温阳化气行水，以附子补肾阳而 祛寒邪，与芍药合用，能人阴破结，敛阴和阳，茯苓、白术 健脾利水，生姜温散水气。若心肾阳虚，虚阳欲脱厥逆者， 用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆。若见大汗淋漓、脉 微欲绝等亡阳证，应用参附龙牡汤，并加用大剂山萸肉，以 温阳益气，回阳固脱。
胸痹心痛病的中医辨证要点及辨证分型治疗
