卫生监督协管检查文书.doc

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1、卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现 场 检 查 笔 录（住宿业） 第 页共 页被检查人: 检查机关： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分检查地点：三原县镇（中心） 街道 旅店（宾馆）内 三原县卫生监督协管员 、 出示检查证件（证件号： 、 ）说明来意后，在 陪同下，对该旅店（宾馆）经营场所进行检查，记录如下： 1、旅店（宾馆）店容、店貌及周边环境整洁、美观无污染物是 否； 2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是 否； 3、持有效卫生许可证有 无，从业人员均持有健康合格证是 否； 4、设置专用消毒间是 否，设置专用布草间或布草设施是 否；专用消毒间整洁，无

2、杂物消毒设施齐备并正常运转，布草间内分类码放整齐是 否；5、客用公共用品用具一客一换是 否，客房内的洗漱池、浴盆、马桶每日清洗消毒是 否 ； 6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施有 无； 7、使用的水符合国家饮用水卫生标准是 否；8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告有 无。9、其他问题记录如下：被检查人签名：卫生监督协管员签名： 、 年 月 日 年 月 日 三原县卫生局卫生监督所制 卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现 场 检 查 笔 录（理发店） 第 页共 页被检查人：检查机关： 检查时间 年 月 日 时 分至 时 分检查地点：三原县 乡（镇） 街

3、道 理发店三原县卫生监督协管员 、 出示执法证件（证件号：、 ）,说明来意后，在 的陪同下，对该理发店经营场所进行检查，记录如下： 1、该理发店内外环境卫生整洁，无污染物是 否； 2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是 否； 3、持有效卫生许可证有 无 ，从业人员均持有效健康合格证有 无； 4、配备有专为头癣等皮肤并患者使用的理发工具有 无； 5、客用公共用品用具（毛巾、剪刀、剃刀）一客一换是 否，消毒设施完善并正常运转是 否； 6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施是 否； 7、使用的水符合国家饮用水卫生标准是 否；8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可

4、证、许可批件及检验报告是 否。9、其他问题记录如下：被检查人签名：卫生监督协管员签名： 、 年 月 日 年 月 日 三原县卫生局卫生监督所制卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现 场 检 查 笔 录（公共浴室） 第 页共 页被检查人：检查机关： 检查时间 年 月 日 时 分至 时 分检查地点：三原县 镇（中心） 村 浴池三原县卫生监督协管员 、 出示执法证件（证件号：、 ）,说明来意后，在 的陪同下，对该公共浴室经营场所进行检查，记录如下：1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是 否；2、持有效卫生许可证有 无，从业人员均持有效健康合格证是 否 ； 3、设置有专用消

5、毒间是 否，消毒间用于客用杯具，拖鞋消毒，内整洁，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是 否，客用公共用品用具（拖鞋、浴巾、面巾、床单等）一客一换一消毒，存衣柜保持清洁卫生是 否；4、保持池浴水清洁卫生，定期按时更换池水，浴池每日清洗消毒是 否；5、使用的水符合国家生活饮用水卫生标准是 否；6、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是 否。 8、其他问题记录如下：被检查人签名：卫生监督协管员签名： 、 年 月 日 年 月 日 三原县卫生局卫生监督所制卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现 场 检 查 笔 录（其他公共场所） 第 页共 页被检

6、查人： 法人代表/负责人: 性别： 年龄： 文化程度：联系电话： 身份证号码:检查机关： 检查时间 年 月 日 时 分至 时 分检查地点：三原县镇（中心）村 单位三原县卫生监督协管员 、 出示检查证件（证件号、 ）说明来意后，在 陪同下，对该单位经营场所进行检查，记录如下：1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是 否；2、持有效卫生许可证有 无，从业人员均持有效健康合格证是 否；3、有专用消毒间是 否，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是 否；用于客用杯具等公共用品用具整洁无损，按要求消毒，消毒记录完整是 否4、通风设施完善并正常使用是 否；5、使用的

7、水符合国家生活饮用水卫生标准是 否。6、其他问题记录如下：被检查人签名：卫生监督员签名： 、 年 月 日 年 月 日三原县卫生局卫生监督所制卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 卫 生 监 督 协 管 检 查 指 导 意 见 书被检查人： 法人代表/负责人： 性别 年龄 文化程度 身份证号码： 地址： 联系电话： 卫生监督指导意见： 年 月 日对你单位（ ）检查，现就你单位存在问题提出以下卫生监督指导意见：被检查人签字： 卫生监督协管员签字： 、 年 月 日 年 月 日 三原县卫生局卫生监督所制卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现 场 检 查 笔 录（生活饮用水） 第 页共 页被检查人

8、： 检查机关： 检查时间 年 月 日 时 分至 时 分检查地点：三原县镇（中心） 村 供水站内卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员 、 出示执法证件（证件号、 ），在 的陪同下，对该自来水厂制水工艺流程进行检查，记录如下： 1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案，是 否；2、持有有效生活饮用水卫生许可证 有 无，供、管水从业人员均持有效健康体检合格证是 否 ；3、饮用水源地设置水源保护区是 否，保护区内无可能危害水源水质卫生的设施和有碍水源卫生的行为 有 无； 4、有水质净化消毒设施有 无，并正常运转是 否； 5、有水质检验室；有 无 ，配备

9、水质检验仪器、设备和检验人员；是 否 ，对水质进行日常性检测并建有记录；是 否 ； 6、使用的涉水产品、消毒剂索取卫生许可批件是 否。7、其他问题记录如下：被检查人签名：卫生监督协管员签名： 、 年 月 日年 月 日 三原县卫生局卫生监督所制卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现 场 检 查 笔 录（学校卫生）被检查人： 检查机关： 检查时间 年 月 日 时 分至 时 分检查地点：三原县镇（中心） 村学校卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员 、 出示执法证件（证件号、 ），在 的陪同下，对该自来水厂制水工艺流程进行检查，记录如下：一、基本情况1、校名：校址： 法

10、人代表/负责人： 学校卫生负责人： 电话： 2、学校类别：中专、技工学校 中学、职业中学 小学 幼儿园 社会办学3、学生总数：其中：男女 教职工人数 4、班级数： 教室总面积：学生人均面积： 5、是否设校医院（卫生室、保健所）是 否；是否配备校医是（ 人） 否 校医专业构成：临床 人，护理 人，其他 人6、学校健康档案：有 无；体检学生总数： 其中男 女 ， 体检单位： 资质:有 无 ，开设健康教育课：是 ，否。7、学生宿舍：有 无 住宿人数建筑总面积： ，学生人均面积 。二、学校卫生管理组织 卫生管理组织：有 无 卫生管理制度：有 无 负责人： 职务：成员 电话： 三、学生每天学习时间 每天

11、 节课， 每节课 分钟， 课间休息 分钟四、教室采光、照明 自然采光：双侧采光 个 左侧采光 个 右侧采光 个 人工照明：日光灯 白炽灯 数量 盏 总功率 照明情况：良好 一般 差 五、卫生设施 学校厕所蹲位：男 个 小便槽长度 M 女 个 洗手设施：有 无 水冲式：是 否六、生活饮用水情况： 学校用水：自来水 深井水 浅井水 河塘水 其他 学生饮水：自备 学校供应：纯净水 开水 水杯：自备水杯 一次性水杯 共用水杯 共用水杯的消毒：是 否 七、辅助设施： 1、公共浴室数 总面积 淋浴头数 其中男 女 职工人数 卫生许可证：有证浴室数 无证浴室数 2、图书馆数 总面积 卫生许可证：有证图书馆数

12、 无证图书馆数 八、预防性卫生监督 建设项目：有 无 属新、改、扩 建设项目 是否申报:是 否1、选址：合格 不合格 未审查， 2、设计：合格 不合格 未审查，3、卫生防护设备：合格 不合格 未审查， 4、验收：合格 不合格。九、其他情况1、因校方责任发生集体性食物中毒:有 无2、因校方责任发生肠道传染病暴发流行:有 无3、校内生活饮用水污染事故：有 无4、学校组织学生劳动、体育等活动因责任事故使学生致残及死亡事故：有 无5、超额班级（判定标准：小学班45人，中学班50人，中师、幼师每班40人）有被检查人签名：卫生监督协管员签名： 、 年 月 日 年 月 日 三原县卫生局卫生监督所制卫 生 监

13、 督 协 管 检 查 文 书 现 场 检 查 笔 录（学校传染病监督） 第 页 共 页被检查人：检查机关：检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分检查地点：卫生监督协管员出示证件后检查，检查记录： 三原县卫生监督协管员 、 出示执法证件（证件号： ），说明来意后，在 陪同下，对该单位传染病监管工作进行检查，记录如下： 1、疫情报告专（兼）职人员： 有（ ） 无（ ） 2、传染病疫情报告制度 ：有（ ） 无（ ） 3、晨检记录：有（ ） 无（ ） 不完整内容（ ） 4、因病缺勤病因追查与登记制度：有（ ）无（ ） 不完整内容（ ） 5、新生入学接种证查验登记：有（ ）无（ ） 不完整内容（ ）

14、6、学生健康档案：有（ ）无（ ） 不完整内容（ ） 7、开展传染病防治知识培训：有（ ） 无（ ） 不完整内容（ ）被检查人签名： 卫生监督协管员签名： 、 年 月 日 年 月 日 三原县卫生局卫生监督所制卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现 场 检 查 笔 录（教学卫生） 第 页共 页被检查人：检查机关：检查时间 年 月 日 时 分至 时 分检查地点：卫生协管员出示证件后检查，检查记录：三原县卫生监督协管员 、 出示检查证件（证件号： ）说明来意后，在 陪同下，对 进行检查，记录如下： 1、学校教室人均面积中学1.22m2，小学1.10 m2 是 否 2、学校课桌椅分配符合率80%，

15、课桌椅每人一席 有 无 3、学校黑板尺寸小学1x3.6，中学1x4.0，无破损，反射系数20% 是 否 4、学校教室是否左侧 ，南北朝向，采光系数15%，后墙反射系数70% 有无 5、学校教室照明照度150lx或日光灯360W, 是 否 6、学校微小气候中二氧化碳0.15%，冬季室温16 是 否 7、学校教室噪声50dB，两排教室相对长边距25m 是 否 8、学校厕所女生每蹲位25人，男生每蹲位50人，每米小便槽50人，有冲、洗手设备，无蝇、蛆 是 否 9、学校学生宿舍有卫生管理制度，宿舍内无虫媒及老鼠，盥洗水槽人均0.05m 是 否 10、学生每日学习时间小学不超过6小时，中学不超过8小时

16、是 否 11、学生使用的文具、娱乐器具必须符合国家卫生标准，索取产品检验合格证 是否(以下文书空白)被检查人签名：卫生监督协管员签名： 、 年 月 日 年 月 日 三原县卫生局卫生监督所制卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书 现 场 检 查 笔 录（传染病监督） 第 页 共 页被检查人：检查机关：检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分检查地点：卫生监督协管员出示证件后检查，检查记录：三原县卫生监督协管员 、 出示执法证件（证件号：、 ），说明来意后，在 陪同下，对该单位传染病监管工作进行检查，记录如下： 1、疫情报告专（兼）职人员： 有（ ） 无（ ） 2、传染病疫情报告制度 ：有（ ） 无（ ） 3、传染病登记：有（ ） 无（ ） 不完整内容（ ） 4、传染病报告：按时（ ）迟报（ ）漏报（ ） 5、医疗器械消毒：规范（ ）不规范（ ）， 是否按规定接受消毒效果监测，是（ ）否（ ） 6、学生健康档案：有（ ）无（ ）不完整内容（ ） 7、开展传染病防治知识培训：有（）无（）记录不完整内容（ ）被检查人签名： 卫生监督协管员签名： 、 年 月 日 年 月 日 三原县卫生局卫生监督所制