医院感染管理工作手册

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1、医院感染管理工作手册（2021 版）一、医院感染管理部门二、医院感染信息化监测三、医院感染防控执行保障四、医院感染风险评估五、多重耐药菌感染预防与控制六、侵入性器械/操作相关感染防控七、医院感染培训与教育八、医疗机构内感染暴发报告及处置九、医疗机构内传染病相关感染预防与控制一、医院感染管理部门1.1 二级以上医疗机构应独立设置医院感染管理部门，负责医院感 染预防与控制方面的管理和业务工作。医院感染管理部门主要针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感 染及相关的危险因素进行预防、诊断和控制活动。在分管院长或院长的 直接领导下开展工作。1.2 医院感染管理专职人员是指医疗机构中专门从事医院感染相关

2、监测、督查、指导、培训及管理的医务人员。1.3 医疗机构应有明确的三级管理层级。三级管理层级即“医院感控委员会、医院感染管理部门、临床与医 技科室医院感染管理小组”。各层级应有明确的工作职责及内部、外部沟 通协作机制。临床与医技科室医院感染管理小组作为医院感染预防与控 制工作的基础单元，应将医院感染防控理念和要求融入到诊疗活动全过 程、全环节、全要素之中。1.4 医疗机构内医务人员和各部门各层级管理者承担不同医院感染 管理责任。医疗机构内各个主体应对自身承担的医院感染管理责任有清晰认知 明确医院感染管理实际寓于自身日常工作之中，是岗位职责和依法开展 执业活动的一部分。医院感染管理部门为各相关主

3、体履行医院感染管理职责提供指导， 内容包括具体岗位的医院感染管理法律规定、制度规则、技术规范、操 作规程和工作流程等。医院感染管理部门开展医院感染监测工作、科学、及时地采集、分 析和反馈医院感染管理数据信息。医院感染管理部门对管理实践活动做出专业评估和研判并报告相关 主体，为其进行决策或实施改进提供依据或参考。1.5 建立以目标引领、问题导向、临床主导和风险管理控制为主的 医院感染管理理念和精准化医院感染管理模式。构建以“医护干、感控看”为基本思路，以“本土化、临床化、精 细化、同质化、区域化、信息化、协同化和社会化”为基本特征，基于 “系统管理思维、临床流行病学思维和临床微生物学思维”的三大

4、医院 感染管理专业能力为基本支撑的精准化医院感染管理模式。1.6 医疗机构应结合本机构规模和实际诊疗活动，配置数量充足、 结构合理的医院感染管理专职人员。按照 200-250张实际使用病床数至少配备1名医院感染管理专职人 员，住院实际使用病床数在100 张以下的医院应当指定分管医院感染管 理工作的部门和专兼职人员。专职人员专业结构合理，应涵盖医疗、护理、公共卫生等相关专业， 具备一定临床工作经验，熟悉医院临床工作程序。1.7 医院感染管理部门负责人为专职管理人员，具备高级技术职称。 医院感染管理部门负责人应从事医院感染管理专业或感染性疾病诊 治工作不少于 5 年，熟练掌握医院感染专业知识，并相

5、对固定。1.8 医院感染管理专职人员应进行医院感染管理专职培训及考核。 不同教育背景专职人员入职后应进行岗位培训和上岗后继续教育。 按照两年规范化培训，主要内容为六项核心能力建设，即感染识别、监 测和流行病学调查、预防控制传染病、职业健康、管理沟通和教育研究。 设定新入职人员第一阶段培训（基础培训的学习内容和考核要求）。第二 阶段（实践培训）则需进行临床实习，以医院感染暴发的识别、调查和 防控，医院感染目标性监测，以及重点部门、重点环节的医院感染防控 等内容为主，实习地点以质控中心认可的三级甲等综合性医院为主。第 三阶段（提高培训）在核心能力基础上，进行面向未来胜任力领域的能 力建设，包括领导

6、能力、专业管理、质量改进、感染预防和控制实践、 感染预防和控制信息学、研究能力。每阶段由上海市院内感染质量控制中心进行考核，并授予培训合格 证书。此外专职人员每年应参加各类与医院感染预防与控制工作相关的专 项培训，有条件的人员可以至院外或国外进修学习。医院应为医院感染管理专职人员提供专项培训经费支持。1.9 医疗机构应提高医院感染管理专职及兼职人员相关待遇。医院感染管理部门工作质量及绩效考核应以实际工作落实情况、质 控中心考核为主要指标。医院感染管理部门绩效等同于医务部门、护理部。建立医院感染管理兼职人员激励机制，考核指标主要为参加专项培 训量、通过各项考核量、督导科室工作量、科室内部培训量等

7、。1.10 立足医院感染管理相关科研现状，推进医院感染管理实践研究 上海市院内感染质量控制中心可将医疗机构内医院感染预防与控制 相关科研活动纳入年度医院绩效考核加分项中。二、医院感染信息化监测2.1 医疗机构应依靠标准化的电子病历系统实现医院感染数据的实 时监测。医疗机构内高度信息化和规范化的电子病案管理系统应为医院感染 控制提供科学和高效的数据支持。通过基于 HIS 及其他业务系统的统计 资源库，实现不同主体、不同层级、不同地域的数据共享与交互需要。 应用大数据分析技术，构建医院感染风险评估模型，实现早期预警、精 准防控。医院感染监测的主要内容包括医院感染率、多重耐药菌监测、ICU目 标性监

8、测、手术部位感染监测、手卫生依从性调查、发热病人监测等。 依据国家规范要求，统一制定医院感染控制目标值。医院感染信息监测系统应与市内质控中心及国家疾病管理部门相连 具备全过程监测、前瞻性病例监测、实时分析、预警、临床沟通与干预、 数据导航决策支持功能。医院感染的监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管 理考核体系。2.2 应用物联网和可视技术实现智能化医院感染预防与控制监测。通过物联网技术如射频识别技术(RFID),应用在手卫生依从性管理、 内镜中心追溯管理、医院消毒/灭菌物品追溯管理、医疗洁净用房环境卫 生学实时监测、医疗废弃物追溯、医院感染暴发预警等，实现全方位、 全流程、全要素管

9、理。2.3 应用院内感染监测系统监测，督促临床医生及时准确上报院内 感染病例。医疗机构应使用院内感染监测系统对院内感染病例进行全流程监测 通过完善预警信息，提高病例监测的灵敏度及精确性。在病例上报管理中采取漏报惩罚并结合在电脑医生端增加预警提醒 设置为主导的持续质量改进措施，有效降低院内感染漏报率。床位主管医生为医院感染病例报告第一责任人。医疗机构应将医院 感染漏报率作为科室绩效考核指标。三、医院感染防控执行保障3.1 医疗机构应将感染控制规范与日常医疗工作紧密结合，加大对 医院感染管理的资金、人员及设备投入。医疗机构应当加大医院感染和传染病防控资源配置、经费投入和满 足临床需求的人员配置。每

10、年根据文件和医院感染管理部门意见拨付专 项经费以保障感控标准预防措施的落实。主要资源配置建议详见附件。3.2 将医院感染管理质量纳入全院绩效考核。按临床各科室、各部门的特点和医院感染管理与控制的不同重点分 别设置管理考核项目，并按风险等级划分为A、B、C三个考核级别， 以及权重值进行绩效考核。3.3 医院感染管理部门应参与医院整体规划、重点部门新建或改建、 一次性消毒药械审核、抗菌药物管理、新技术开展的风险评估。医院建设/改建工程实施前，应进行医院感染控制的风险评估工作， 根据风险采取相应防范措施，以符合后期收治患者的医院感染预防与风 险控制及应对突发公共卫生事件的需要。3.4 医疗机构应为医

11、务人员手卫生规范实施提供必要的设施及物资 保障。制订符合本机构实际的手卫生制度，落实手卫生的实施。建立并实 施科学规范的手卫生正确性监测、评估、干预和反馈机制。手卫生相关用品不计入科室运营成本。3.5 医疗机构应为参与感染性疾病诊治的医务人员、收治的隔离病 人提供必要的隔离设施设备和防护用品。医疗机构应根据感染性疾病的传播途径、疾病特点、防控级别，进 行分区及配置符合条件的隔离单间。医疗机构应根据感染性疾病的传播途径、疾病特点、防控级别，为 医务人员提供充足的、合格的个人防护用品，以及培训医务人员规范使 用防护用品。医疗机构应为医疗机构内高风险科室配备数量充足、符合规范的安 全器具。髙风险科室

12、包括急诊、ICU、血透室、手术室等。安全器具包括安全 注射针、锐器盒等。医院感染管理部门指导、监督医务人员和相关工作 人员正确处置使用后的注射器具，减少职业暴露。3.6 医疗机构应加强院内工勤人员的管理。工勤人员定义：医疗机构内除卫生技术人员、工程技术人员、行政 管理以外的岗位，主要指保安、保洁、运送、护工、餐饮、织物清洗等 人员。医疗机构应根据实际运行情况配备充足的工勤人员，因工勤岗位职 责复杂，工作难以量化，其配置大多是以医院人力资源管理平日的观察 和经验为依据，可采用职责定员法（业务分工定员法），依据岗位的职责 范围、业务分工来确定人员配置。但重点部门的工勤人员尽量做到专人负责，培训后上

13、岗，保障岗位 的稳定性及质量安全。医疗机构内的工勤人员管理隶属于后勤保障部门，医院感染管理部 门协同后勤保障部门制订工勤人员医院感染预防与控制相关的培训及考 核。所有工勤人员必须经培训考核合格后方能上岗。医院感染管理部门定期对医疗机构内部环境清洁度进行抽查，结果 直接反馈至后勤保障部门，作为工勤人员绩效考核和评级的依据之一。3.7 医疗机构应加强院内清洗消毒灭菌的器械/物品的管理。二级以上医疗机构院内需进行清洁消毒的器械 /物品应当采取集中 供应方式。如为外包服务性质，医疗机构应对外包服务内容提出具体质控要求， 定期对医院的外包服务进行抽样检查，质量符合卫生监督管理执行机构 或临床检验中心的质

14、控要求。四、医院感染风险评估4.1 医疗机构应建立内镜的风险管理和评价体系。内镜应包括消化内镜、呼吸内镜、喉镜。采用失效模式与效应分析 (FMEA )关注内镜操作、清洗、消毒流程的每个环节及清洗消毒人员管 理，细化复用器械保养职责，实行清洗消毒人员准入制，洗消流程实现 全流程信息追溯，洗消用水定期检测。4.2 医院感染管理部门应当对重点部门 /重点环节定期开展医院感 染管理与控制风险评估。医院感染管理与控制风险评估种类主要包括病例风险评估、病种风 险评估、部门(科室)风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、流行 和暴发等的风险评估。针对存在或接触不同医院感染风险的患者采取个 性化、个体化的医院感

15、染预防控制方案，并将其作为完整诊疗方案的重 要内容加以执行。4.3 加强对新技术、新疗法实施中产生的危害因素的追踪研究，及 时准确地获取其潜在危害和表现形式，以便于及时采取应对和预防措施。五、多重耐药菌感染预防与控制5.1 医疗机构应对多重耐药菌进行目标性监测。纳入目标性监测的多重耐药菌包括但不限于：耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆 菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）和耐碳 青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA）等。为缩短等待时间、简化评估流程，建议使用多重耐药菌快速检测平 板，做定向检测，使防控更

16、为精确。5.2 应采用综合性防控措施进行多重耐药菌感染预防与控制。综合性防控措施主要指多重耐药菌防控核心措施，包括但不限于： 手卫生、接触隔离、环境清洁消毒、可复用器械与物品的清洁消毒灭菌、 抗菌药物合理使用、无菌技术操作、标准预防、减少侵入性操作，以及 必要的针对环境和患者的主动监测和干预等。作为三级防控基础单元，临床科室医院感染管理小组应督促临床科 室严格落实多重耐药菌防控措施，每月由药学部门及检验科统计抗菌药 物使用和细菌耐药情况，尤其是多重耐药菌检出情况，并向临床科室公 布；管理小组分析原因并制订和监督实施改进方案，并将多重耐药菌预 防控制措施执行情况纳入绩效考核中。5.3 医院感染管

17、理部门参与抗菌药物临床合理应用与管理。医疗机构在按照抗菌药物临床应用管理办法完善管理组织架构 的基础上，成立由医务、药学、临床科室、检验、院感、护理等部门组 成的专项工作小组。管理内容主要包括围手术期预防使用抗菌药物和治疗性抗菌药物使 用前送检率等。制订医院抗菌药物目录，优先选择循证医学证据充分的品种，并在 实践中不断优化与动态调整；严格管理围手术期及非手术患者预防用药。5.4 医疗机构应提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率，以达 到合理使用抗菌药物目的。送检样本仅指病原微生物标本，不包含炎症因子（CRP、PCT等）。医院感染管理部门应督促临床科室进行治疗性抗菌药物使用前病原 微生物标本规范

18、送检及培养，尤其是无菌标本送检。5.5 有条件的医疗机构宜依据自身医疗服务的特点和耐药菌监测数 据等资料，确定特定或高风险人群，并对其开展特定耐药菌的主动筛查。在非耐药菌感染暴发时，开展主动筛查的特定或高风险人群通常包 括：预估入住ICU2d患者、需入住新生儿ICU的新生儿、需进行器官、 骨髓/干细胞移植的患者、器官移植的供体、需进行心脏手术患者（仅需 筛查MRSA）等。在暴发或怀疑暴发时，宜对涉及病区所有入院和住院患者进行筛查。筛查频率取决于筛查目的（如是否为暴发调查）、资源配置（如采样 和检测的人力），宜为一周一次，在暴发调查时可以更频繁。筛查方法建议有条件的医疗机构开展核酸扩增检测方法，

19、并对其进 行敏感性和特异性的观察。筛查阳性结果采用临床危急值报告形式，及时通知相应临床医务人 员及科室感控人员。5.6 以临床问题为导向，多部门联合实现预防为先的多重耐药菌精 准感染控制。临床问题主要指如多重耐药菌防控、抗菌药物合理使用。将基于特 定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理 和医疗质量安全管理。由药事管理委员会和下设抗菌药物合理应用工作组推进，可由医疗 机构医务部门牵头，临床、药学、感控、护理等专业联合推进。工作组 对抗菌药物合理使用的政策、制度进行定期讨论和推进，临床专家参与 临床抗菌药物疑难病例会诊。针对性地建立感染预防控制团队，采用以“病人为中心”的多

20、部门 协作机制，进行多重耐药菌防控。团队以呼吸内科、ICU、NICU、神经内 科、检验科、感染管理部门、药学部等科室为主要成员，团队以医院感 染管理部门为主，以呼吸内科为辅，紧密合作。5.7 充分利用新技术提升医疗机构病原体检测能力及精准防控。新型检测技术包括微流控芯片、二代测序、数字PCR和核酸质谱等。二代测序技术在快速诊断和控制感染传播的意义重大，特别是在特 殊病原体 难培养、不可培养病原体的诊断及感染性疾病的暴发监测中 尤为重要。建立分子检测平台，提高实验室检测能力，助力精准感控。5.8 医疗机构应对床单元表面及高频接触的设备进行规范、科学清 洁消毒。医疗机构依照规范对院内环境包括地面、

21、床单元及各种物体表面进 行清洁消毒，重点在于床单元及高频接触的设备定期清洁消毒，或者在 遇到污染时进行及时消毒，患者出院时应进行终末消毒。当医院感染暴发或检出多重耐药菌（MDRO）时，应强化清洁与消毒，主要是增加清洁与消毒的频率，而非增加消毒剂浓度。当怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关时，应进行临近患 者诊疗区域内高频接触表面的目标微生物检测；应每季度对重症监护病 房物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测。当怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建以及病室环境的消毒方法改 变时，应随时进行监测。监测方法可选用化学法（荧光标记法、荧光粉 迹法）、ATP、微生物法。医疗机构内应建立集中清洗洁具

22、场所，重点部门重复使用的清洁工 具应及时进行集中清洗消毒、干燥保存。重视保洁人员的配备及环境清洁消毒技能培训、进行过程的监督与 监测，确保环境清洁卫生质量。对重点部门有消毒剂耐药现象者可采用新型的生物消毒剂。生物消 毒剂指主要原料来源于动植物或者应用基因工程方法获取的具有杀菌作 用的成分或其提取物，主要包括天然动植物抗菌剂、生物酶、噬菌体、 抗菌肽等。5.9 建议只对特定人群实施有限的去定植。通过筛查临床重要的MDRO，使用葡萄糖酸氯己定（CHG）擦浴作为降低心脏手术、整形手术术后 MRSA 感染风险的加强控制措施。肠道VRE或多重耐药革兰阴性杆菌（MDR-GNB）定植患者、对第3代 头孢耐药

23、肠杆菌目细菌和CRE携带者不建议常规去定植。5.10医疗机构应做好多重耐药菌接触预防措施及患者隔离。医务人员对MDRO患者实施诊疗护理操作时，需将MDRO感染或定植患者安排在最后进行，并要求穿好隔离衣及佩戴手套。转诊或外出检查 之前应通知接诊或接待检查的科室，提醒其采取相应防控措施。对于 CRE、CRAB、CRPA、MRSA、VRE、CD 感染或定植者，需要进行隔 离，如果条件有限，则优先对 CRE 感染者或定植者隔离。优先考虑单间 隔离，当不具备实施单间隔离的条件时应将同一种耐药菌感染或定植者 安置在同一间病室或隔离区域，安排专门照护人员。原则上应隔离至耐药菌培养连续两次阴性，间隔周。对于部

24、分长期 携带耐药菌患者，可以至疾病症状消失出院时。医疗机构根据实际情况制订本机构抗菌药物治疗性用药前病原学送 检制度与监管程序，并在机构内部定期进行相关工作的培训与再教育。医疗机构建立治疗性应用抗菌药物前病原学送检情况监测及评价机 制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度、分 科室进行本机构数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建 立激励约束机制。六、侵入性器械/操作相关感染防控6.1 医疗机构各个科室/部门应建立侵入性诊疗器械名录，实施临床 使用侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监测，以及相关感染防控措 施执行依从性监测。侵入性诊疗器械相关感染的防控主要包括但不限于

25、：血管内导管相 关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的 预防与控制。6.2 医疗机构应采取综合措施预防手术部位感染。综合措施核心主要包括：1）规范手术部（室）建筑布局、人员配置与设施设备配置；2）开展手术部位感染的目标性监测，有效控制患者的血糖、低蛋白 血症、贫血等；3）正确准备手术部位皮肤，术前备皮应在手术当日进行，确需去除 手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发；4）术中保持患者体温正常；5）按照抗菌药物临床应用指导原则（2015），规范手术及其他侵 入性诊疗操作的抗菌药物预防性使用；6）术后针对手术部位切口情况观察、诊断、治疗和监测，一旦发

26、现 予以针对性处理。6.3 医疗机构应采取综合措施降低血管内导管相关血流感染发生率 医疗机构成立由医务、护理、院感、临床科室等相关部门组成的专 项工作小组，由院感或护理为牵头部门。定期开展血管内导管相关血流感染防控核心措施培训及考核。 建立血管内导管相关血流感染监测系统及评价制度，督促临床科室 及时上报不良事件，按季度、分科室进行数据分析、评价、反馈、持续 质量改进，质控数据纳入绩效管理。6.4 医疗机构应采取综合措施预防导尿管相关感染。 导尿管相关尿路感染防控核心措施包括：1）每日评估留置导管的必要性，尽早拔管；2）尽量减少尿管通路的开放，维持无菌密闭式引流；3）不应常规进行膀胱冲洗；4）医

27、院感染管理部门应组织实施导尿管相关尿路感染的监测并定期 反馈结果。6.5 医疗机构应采取综合措施预防呼吸机相关感染、呼吸机相关性 肺炎。感染防控核心措施包括：1）每日评估留置导管的必要性，尽早拔管； ）若无禁忌症应将患者头胸抬高 30 至 45 度；2）口腔护理每 6-8 小时一次，使用氯已定对口腔黏膜、牙龈等部位 擦拭或冲洗；3）宜选择经口气管插管；4）湿化液应使用无菌水；5）应控制与维持气囊压力在 25-30cmH2O。七、医院感染培训与教育7.1 医疗机构内全体工作人员的医院感染管理培训应分为行业内部 专业性培训教育与社会普及性培训教育。医院感染管理培训应纳入全体工作人员的专业性培训目录

28、，尤其是 新进人员，内容以岗位特点进行普适性培训和专项培训。培训后需进行 考核，合格后方可上岗。建立在岗人员医院感染及其防控相关知识的定期培训考核制度，将 考核结果纳入相关医务人员执业资质（准入）、执业记录和定期考核管理。根据不同科室的特点、不同的职业暴露风险和不同的岗位需求进行 针对性的培训，培训内容主要包括手卫生、防护隔离用具的使用、清洁 消毒原则、医院感染预防与控制的重要意义等知识，并对培训内容进行 及时更新。安排第三方机构对医院环境进行监督评价，并及时获得检查结果和 持续跟进处理问题。医疗机构应对患者、陪护及探视等人员提供手卫生等医院感染相关 基础知识宣教服务。7.2 医疗机构应定期对

29、全体工作人员进行传染病防控和职业暴露防 护知识、技能的培训和考核，培训内容依据疾病控制部门的要求进行实 时更新。八、医疗机构内感染暴发报告及处置8.1 医疗机构应组建医院感染控制应急处置专家组，指导临床开展 感染疑似暴发、暴发的流行病学调查及处置。医院感染控制应急处置专家组成员由感染科、医院感染管理部门、 微生物室、临床科室等构成。专家组参与制订并执行感染监测以及感染暴发的报告、调查与处置 等规定、流程和应急预案。处置预案应当定期进行补充、调整和优化， 并组织开展经常性演练。8.2 医疗机构应建立医院感染暴发预警及上报制度。强化临床各级医务人员具有报告主体责任。在诊疗过程中发现短时 间内出现

30、3 例或以上临床症状相同或相近的感染病例，尤其是病例间可 能存在具有流行病学意义的共同暴露因素或者共同感染来源时，无论有 无病原体同种同源检测结果或检测回报结果如何，都应当按规定逐级报 告科室负责人、医院感染控制部门，并在专家组指导下进行调查与处置。临床医务人员应熟知医院感染预防、处置，并且能及时识别感染暴 发并上报。8.3 医疗机构应建立感染性病原体职业暴露预防、处置及上报规范 和流程。对发生感染性病原体职业暴露的医务人员进行暴露后评估、处置和 随访，严格按照相关防护要求采取检测、预防用药等应对处置措施。8.4 医疗机构应为重点岗位工作人员免费提供疫苗接种及健康体检九、医疗机构内传染病相关感

31、染预防与控制9.1 医疗机构应建立突发公共卫生应急预案，采用医护一体医院感 染管理模式应对传染病疫情等重大突发公共卫生事件。应急预案应包含监测预警、现场处置、及时上报、隔离防护四部分。整体部署重点强调局部功能调整及区域划分，分级防控。医疗机构 整体分区进行风险排查，包括发热门诊区域、高风险医技区域、门诊区 域等。各类人员风险排查，包括住院患者、发热门诊患者、全体工作人 员风险排查。医疗机构应成立医院感染防控专家队伍及应急队伍，针对不同科室 的具体诊疗情况，对门诊、急诊、病房等重点区域，制订医院感染管理 方案及应急管理预案，对医疗器械使用、病患分级诊治护理、医疗废物 处理、消毒隔离等工作内容流程

32、及职责进行明确具体规定。与此同时建 立知识和技能培训和考核制度，确保有能力有序高效应对传染病疫情等 重大突发公共卫生事件。专家队伍及应急队伍应定期进行各种突发公共卫生事件的模拟演练。 采取综合防控措施做好风险防控及早期识别。落实三级预检分诊，分别 为医疗机构入口、各诊疗区域入口、各诊区医生诊室。加强流行病学史 询问。二级以上医疗机构应适当增加发热门诊留观床位应对突发传染病暴 发。医疗机构在传染病防控过程中，建议从医疗机构自身建筑、人力、 物资和诊疗技术等方面合理有效设置隔离病区。9.2 医疗机构应针对法定传染病及不明原因传染性疾病建立监测预 警机制，制订科学快速的风险评估方案。采用信息化手段建

33、立相应的医院感染预警响应机制。提示院内医护 人员提高自我防护意识，医院感染高发科室如呼吸内科、耳鼻喉科、儿 科、ICU等在做诊疗护理期间，应有意识提髙防控等级。9.3 医疗机构通过医院感染应急处置清单化、流程化管理，确保在 传染病暴发等重大突发公共卫生事件期间医院感染应急管理有序开展。制定医院感染管理日程单及应急管理清单，包括消毒无菌操作、手 卫生、防护隔离、专科诊疗检查、医疗废物处理、保洁员及管理人员工 作要求、病患诊疗流程、环境监测、记录上报等项目。清单的制定要求关键要素清晰、内容简洁、用语准确、版式简单明 了、主次分明、操作及确认方便，并能不断检验和修订。定期对院内医护和管理人员定期培训

34、和评价考核。9.4 医疗机构应积极构建院内突发公共卫生事件“临床一医技一基 础交叉”学科合作模式。通过“临床一医技一基础交叉”多学科协作诊疗模式，弱化因专业 屏障和知识结构对传染病及时诊治的影响，也为规范化临床路径研究奠 定基础。在不明原因的传染病暴发时，医院感染管理专职人员与临床医师、 护理人员以及行政后勤人员相互协助，加强院内感染监测数据的实时更 新与传递。密切关注传染病隔离区域的临床医护工作，给予科学合理的 指导。9.5 医疗机构公共卫生应急管理体系应定期进行归纳、总结和修订。 医疗机构制订的各类应急管理预案需在总结前期经验教训的基础上 对体系设置、应急预案启动、保障人员、物资调配、人员

35、调整、各部门 协作等重新进行归纳、总结和整理，为后续工作开展提供支撑。9.6 医疗机构在出现新发传染病疫情情况下，建议根据防控要求实 施闭环式管理。医疗机构应常规设置本机构的闭环管理方案，内容包括领导和各类 工作小组建立、信息化人员梳理及管理调配模式、医疗机构内各区域风 险级别划分及处置方案、各区域应急方案、人员培训方案、多部门联动 方案、各级岗位防控指引及落实。医疗机构内各个诊疗区域及住院病区应有针对收治新发传染病疑似 患者的应急预案、科室区域风险划分、科室清洁消毒方案、疑似患者转 运流程及路径、标本采集及转运流程及路径、标准防护及额外防护措施 及物资储备落实。闭环管理方案建议定期实施演练，可按照医疗机构实际情况进行区域性或全院性演练，保证所有流程及环节通畅。