内窥镜鼻窦外科

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1、内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程1868 年临床常规使用前鼻镜年临床常规使用前鼻镜1869 年年Wertheim设计鼻腔镜设计鼻腔镜(Coch-oscope)1901 年年Hirschmann使用膀胱镜作鼻腔检查使用膀胱镜作鼻腔检查1901 年年Hirschmann改良膀胱观察上颌窦改良膀胱观察上颌窦1902年年鼻内窥镜诞生鼻内窥镜诞生1903年年Hirschmann观察筛窦开口和气房观察筛窦开口和气房内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程1904年年Binder取

2、上颌窦异物取上颌窦异物1919年年Williams作鼻窦探查术作鼻窦探查术1925年年Maltz命名鼻内窥镜检查命名鼻内窥镜检查1925年年Zarniko:这项技术给我的印象是一这项技术给我的印象是一种有趣的玩具，而不是实用的诊断工具。种有趣的玩具，而不是实用的诊断工具。”内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程1956 年年Luscher鼻窦镜可以经下鼻道观察上颌窦，鼻窦镜可以经下鼻道观察上颌窦，对某些疾病而言，这也许是一大进步对某些疾病而言，这也许是一大进步。1970年年Hofer和和Messercklinger尸体训练和鼻腔鼻尸体训练和鼻腔鼻窦检查窦检查1971年年Wolf,S

3、torz生产鼻内窥镜生产鼻内窥镜1972年年H.&M，作钩突切除术，泡状中甲切除术，作钩突切除术，泡状中甲切除术，额隐窝开放术额隐窝开放术1973年年M.全筛开放术，全鼻窦开放术全筛开放术，全鼻窦开放术内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程1972年年M.完成完成书稿书稿1973-1975年德国和奥地利不予出版年德国和奥地利不予出版1976年年M.改写英文版改写英文版1978年年鼻内窥镜检查法鼻内窥镜检查法在美国出版引起鼻科在美国出版引起鼻科学界震动，学界震动，Messerklinger Technique由此而起由此而起1972年年Illum上颌窦内窥镜手术上颌窦内窥镜手术197

4、6年年Dixon儿童鼻窦炎治疗儿童鼻窦炎治疗内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程1977年年 Tos系统研究鼻息肉的发生学，息肉中腺系统研究鼻息肉的发生学，息肉中腺体和囊性纤维化体和囊性纤维化1978年年Natvig上颌窦囊肿切除上颌窦囊肿切除1978年年Canalis筛窦囊肿切除筛窦囊肿切除1978年年Wigand创用从后向前法全蝶筛开放术，并创用从后向前法全蝶筛开放术，并对内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜的恢复过程进行了对内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜的恢复过程进行了系列观察。系列观察。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程1983年年Colse蝶窦囊肿切除蝶窦囊肿切除M.的学

5、生：的学生：Stammberger,Jakse,Loidolt,Wolf的贡的贡献献1984年年S.在在Dubrovnic遇遇Kennedy1984-1985年年K.两次赴奥地利学习两次赴奥地利学习1985.6年年Stammberger和和Kennedy在美国主办培训在美国主办培训班，取得极大的成功。班，取得极大的成功。1985年年Kennedy创用功能性内窥镜鼻窦手术创用功能性内窥镜鼻窦手术（FESS）一词。）一词。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程1987年年 Stankliewicz并发症并发症1987 年年Falliers阿斯匹林哮喘鼻息肉综合症阿斯匹林哮喘鼻息肉综合症

6、手术治疗手术治疗1989 年儿童囊性纤维变的手术治疗年儿童囊性纤维变的手术治疗1989 年年Levine使用使用KTP/532激光激光内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程1989 年年Wlgand复发病例的再次手术复发病例的再次手术视神经管减压术视神经管减压术Stammberger脑脊液鼻漏修补术脑脊液鼻漏修补术Papay(1989)鼻腔泪囊开放术鼻腔泪囊开放术McDonogh(1989)眶减压术眶减压术Kennedy(1990)垂体瘤切除术垂体瘤切除术Janckowski(1992)内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科涉及的解剖区域内窥镜鼻窦外科涉及

7、的解剖区域鼻腔外侧壁鼻腔外侧壁筛窦筛窦额窦额窦蝶窦蝶窦上颌窦上颌窦内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程鼻腔外侧壁鼻腔外侧壁 鼻腔外侧壁由鼻腔外侧壁由鼻骨、上颌骨、泪骨、筛鼻骨、上颌骨、泪骨、筛骨迷路、腭骨垂直板和蝶骨翼突骨迷路、腭骨垂直板和蝶骨翼突等组成。等组成。外侧壁从下而上为外侧壁从下而上为下、中、上鼻甲下、中、上鼻甲。中鼻甲属筛骨的一个结构。前方丘状隆中鼻甲属筛骨的一个结构。前方丘状隆凸，称凸，称鼻丘鼻丘，含，含14个气房。个气房。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 蝶腭孔开口位于中鼻甲后端的后上方，蝶腭孔开口位于中鼻甲后端的后上方，向后通翼腭窝。向后通翼腭

8、窝。中鼻道外侧壁上有：钩突；称筛泡，半中鼻道外侧壁上有：钩突；称筛泡，半月裂，筛漏斗，额窦经鼻额管开口于其最上月裂，筛漏斗，额窦经鼻额管开口于其最上端，前组筛窦开口。端，前组筛窦开口。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 筛骨位于颅前窝中部，两眶之间，构成筛骨位于颅前窝中部，两眶之间，构成框的内侧壁、参与鼻中隔、鼻腔上壁和外侧框的内侧壁、参与鼻中隔、鼻腔上壁和外侧壁之一部分。由围绕小

9、的含气腔密质骨板构壁之一部分。由围绕小的含气腔密质骨板构成。额状切面上呈成。额状切面上呈“巾巾”形分为：形分为：内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 水平板（筛板）水平板（筛板），筛板分隔前颅窝与鼻，筛板分隔前颅窝与鼻腔，板上有多数小孔为嗅神经纤维通过，筛腔，板上有多数小孔为嗅神经纤维通过，筛板正中线有向上高耸突起，称板正中线有向上高耸突起，称鸡冠鸡冠。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 垂直板垂直板自筛板正中向下悬垂，构成鼻中自筛板正中向下悬垂，构成鼻中隔的一部分。隔的一部分。筛骨迷路：筛骨迷路：筛骨迷路为自筛板向下悬垂筛骨迷路为自筛板向下悬垂于垂直板两侧的多数

10、薄壁骨质空间构成，后于垂直板两侧的多数薄壁骨质空间构成，后者称筛窦。者称筛窦。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程筛筛骨骨上上面面观观内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程筛筛骨骨正正面面观观内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程筛筛骨骨前前面面观观内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程筛筛骨骨正正下下后后面面观观内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程筛窦有六个壁：筛窦有六个壁：外侧壁外侧壁 眶板（纸样板）和泪骨构成筛窦外侧壁的眶板（纸样板）和泪骨构成筛窦外侧壁的大部，额骨下缘、蝶骨前部、上颌骨及腭骨眶突亦大部，额骨下缘、蝶骨前部、

11、上颌骨及腭骨眶突亦参与外侧壁构成。参与外侧壁构成。顶壁顶壁为额骨眶部的内侧部分，很薄，由前向后呈为额骨眶部的内侧部分，很薄，由前向后呈15度角倾斜向下，筛窦的上面即前颅窝。即筛顶壁。度角倾斜向下，筛窦的上面即前颅窝。即筛顶壁。筛前动脉横行于筛顶凹沟中，筛前动脉是确定筛前动脉横行于筛顶凹沟中，筛前动脉是确定筛顶的重要标志。筛顶的重要标志。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程下壁下壁 下壁为筛泡及鼻腔外侧壁结构。下壁为筛泡及鼻腔外侧壁结构。前壁前壁 筛窦的前壁由额骨切迹、鼻骨嵴和上筛窦的前壁由额骨切迹、鼻骨嵴和上颌骨额突构成。颌骨额突构成。后壁后壁 筛窦的后壁即蝶窦前壁，但由于后组筛

12、窦的后壁即蝶窦前壁，但由于后组筛小房气化程度的不同而有变异。筛小房气化程度的不同而有变异。内侧壁内侧壁 筛窦的内侧壁薄而粗糙不平，构成筛窦的内侧壁薄而粗糙不平，构成鼻腔外侧壁上部，附有中鼻甲、上鼻甲。鼻腔外侧壁上部，附有中鼻甲、上鼻甲。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 筛顶向内侧与筛板的连接方式常有变异。筛顶向内侧与筛板的连接方式常有变异。水平式：水平式：筛顶的内外两侧与筛板几乎在同一水筛顶的内外两侧与筛板几乎在同一水平或筛顶略高。无筛凹形成。平或筛顶略高。无筛凹形成。高台式：高台式：筛板位置较低，与筛顶内侧像形成一筛板位置较

13、低，与筛顶内侧像形成一陡直的高度差，称为筛骨外侧板。这种高度差可在陡直的高度差，称为筛骨外侧板。这种高度差可在筛顶形成一个凹称筛凹。筛顶和筛板高台式连接与筛顶形成一个凹称筛凹。筛顶和筛板高台式连接与手术。手术。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程水水平平式式内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程高高台台式式内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程筛板与筛顶高度差筛板与筛顶高度差筛板与筛顶高度差：最大值筛板与筛顶高度差：最大值5.20mm；最小；最小值值1.35mm；平均；平均3.65mm。筛凹与手术的关系：筛

14、顶与筛板连接处筛筛凹与手术的关系：筛顶与筛板连接处筛凹内侧壁薄而脆，术中易损伤脑脊液鼻漏。凹内侧壁薄而脆，术中易损伤脑脊液鼻漏。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 蜂窝型：筛小蜂窝型：筛小房密集数量众多，房密集数量众多，骨间隔菲薄；骨间隔菲薄；内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 空泡型：筛空泡型：筛小房为数较少融小房为数较少融合成较大空泡状，合成较大空泡状，骨间隔较薄；骨间隔较薄；内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 骨质增生型：骨质增生型：筛小房多

15、少不一，筛小房多少不一，骨隔明显增厚，骨隔明显增厚，部分间隔过度增部分间隔过度增生，筛小房融合生，筛小房融合闭锁。闭锁。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程筛窦的结构以筛窦的结构以中鼻甲基板中鼻甲基板为界分为为界分为前组筛前组筛窦、后组筛窦窦、后组筛窦，前组筛窦又以横行于筛顶，前组筛窦又以横行于筛顶壁的筛前动脉为界划分为壁的筛前动脉为界划分为前筛房前筛房和和中筛房中筛房两部分。两部分。筛前区筛前区包括包括鼻丘气房鼻丘气房、额隐窝额隐窝、泪气房泪气房和和额窦开口额窦开口。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 额隐窝的界

16、线：额隐窝的界线：内界内界为中鼻甲，为中鼻甲，外界外界为纸为纸样板，样板，顶顶为筛项或筛凹顶，为筛项或筛凹顶，后界后界为筛前动脉。为筛前动脉。额隐窝额隐窝解剖变异解剖变异额隐窝额隐窝过度气化过度气化阻塞阻塞额窦引流额窦引流额窦炎形额窦炎形成成内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 额隐窝位于中鼻甲最前端附着处之下方，额隐窝位于中鼻甲最前端附着处之下方，筛泡之前和筛漏斗之前上为鼻额峡。额窦的筛泡之前和筛漏斗之前上为鼻额峡。额窦的引流系统像个砂漏，额窦是砂漏的上半部，引流系统像个砂漏，额窦是砂漏的上半部，鼻额峡鼻额峡是砂漏的狭细部，额隐窝是砂漏的下是砂漏的狭细部，额隐窝是砂漏的下半部，

17、如鼻额峡大于半部，如鼻额峡大于3mm，则形成，则形成鼻额管鼻额管。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 鼻丘气房位于中鼻甲前上方和钩突前方鼻丘气房位于中鼻甲前上方和钩突前方的鼻腔外侧壁上

18、，呈一中鼻甲前端丘状隆起，的鼻腔外侧壁上，呈一中鼻甲前端丘状隆起，98.5%鼻丘含有气房。鼻丘标志前筛房的最鼻丘含有气房。鼻丘标志前筛房的最前界。前界。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程鼻丘的界限：鼻丘的界限：下方和内侧为钩突下方和内侧为钩突后方为筛漏斗后方为筛漏斗外侧为前外侧的泪囊（泪骨）外侧为前外侧的泪囊（泪骨）鼻骨及最前筛房的眶板。鼻骨及最前筛房的眶板。鼻丘气房解剖变异。鼻丘气房解剖变异。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程鼻丘气房解剖变异：鼻丘气房解剖变异：

19、气化良好的鼻丘气房顶端可向上延伸进气化良好的鼻丘气房顶端可向上延伸进额窦后部和额隐窝；额窦后部和额隐窝；向后至筛泡上方，挤压筛泡阻塞筛漏斗；向后至筛泡上方，挤压筛泡阻塞筛漏斗；气化泪骨或上颌骨额突，阻塞额隐窝，气化泪骨或上颌骨额突，阻塞额隐窝，并增加手术损伤鼻泪管的机会。并增加手术损伤鼻泪管的机会。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 筛中区即窦口鼻道复合体（筛中区即窦口鼻道复合体（Ostimeatal Complex/u-nit）由）由Naumann首先提出的新的首先提出的新的解剖概念，以筛漏斗为中心的临近区域结构，解剖概念，以筛漏斗为中心的临近区域结构，包括中鼻甲、钩突、半月

20、裂孔、前组筛房、包括中鼻甲、钩突、半月裂孔、前组筛房、额隐窝、上颌窦自然开口和鼻囟区。额隐窝、上颌窦自然开口和鼻囟区。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 筛漏斗（筛漏斗（ethmoidal infundibulum）May(1990)等指出，筛漏斗是一个三维的曲线状隐窝，具有明等指出，筛漏斗是一个三维的曲线状隐窝，具有明显的边界。显的边界。前内和前下界前内和前下界为钩突；为钩突；后界后界是筛泡是筛泡;内界内界为前端钩突和后端筛泡间的半月裂孔，经为前端钩突和后端筛泡间的半月裂孔，经

21、此筛漏斗与中鼻道沟通。此筛漏斗与中鼻道沟通。外界外界为部分上颌窦内侧壁（前、后囟）和眼眶为部分上颌窦内侧壁（前、后囟）和眼眶的纸样板。的纸样板。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程筛漏斗的变异筛漏斗的变异:筛漏斗的前上部变异较多，或呈盲端隐窝约筛漏斗的前上部变异较多，或呈盲端隐窝约80%；称为额筛隐窝，或与鼻额管交通约；称为额筛隐窝，或与鼻额管交通约20%。少。少数人筛漏斗的前上部还可以与鼻丘气房相通。数人筛漏斗的前上部还可以与鼻丘气房相通。从生理功能来看，筛漏斗是额窦、前组筛窦和从生理功能来看，筛漏斗是额窦、前组筛窦和上颌窦引流的汇合处。该处粘膜肿胀、息肉、囊肿、上颌窦引流的汇

22、合处。该处粘膜肿胀、息肉、囊肿、筛漏斗周围解剖变异等均可以阻塞筛漏斗，引起单筛漏斗周围解剖变异等均可以阻塞筛漏斗，引起单个鼻窦炎或全鼻窦炎。个鼻窦炎或全鼻窦炎。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 钩突（钩突（uncinate process）构成中鼻道外侧壁最构成中鼻道外侧壁最前部前部-恰是漏斗内侧壁上部，呈新月型，长约恰是漏斗内侧壁上部，呈新月型，长约1cm。从泪骨后部钩突上游离缘由前向后逐渐下降形从泪骨后部钩突上游离缘由前向后逐渐下降形成半月裂下缘和筛漏斗的内侧壁。成半月裂下

23、缘和筛漏斗的内侧壁。钩突前部呈垂直状，后部转后下方形成短的水钩突前部呈垂直状，后部转后下方形成短的水平位，其尾端与下鼻甲筛窦上升部连接，参与上颌平位，其尾端与下鼻甲筛窦上升部连接，参与上颌窦自然开口和鼻囟区的构成，窦自然开口和鼻囟区的构成，前上部构成漏斗气房通入筛漏斗的前上方。前上部构成漏斗气房通入筛漏斗的前上方。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程切除钩突是内窥镜鼻窦手术的常用和最佳切除钩突是内窥镜鼻窦手术的常用和最佳进路。进路。应注意切除外偏的钩突时可能损伤泪道或应注意切除外偏的钩突时可能损伤泪道或前部纸样板前部纸样板内窥镜鼻

24、窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程钩突解剖变异：钩突解剖变异：钩突偏曲：钩突偏曲钩突偏曲：钩突偏曲-外偏（偏向泪骨和纸外偏（偏向泪骨和纸样板）可以引起半月裂孔和筛漏斗狭窄样板）可以引起半月裂孔和筛漏斗狭窄内偏（偏向中鼻甲）钩突向内侧偏曲可以内偏（偏向中鼻甲）钩突向内侧偏曲可以接触中鼻甲或完全阻塞中鼻道前部接触中鼻甲或完全阻塞中鼻道前部钩突肥大：常合并内偏钩突肥大：常合并内偏内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程钩突解剖变异：钩突解剖变异：钩突内偏合并肥大钩突内偏合并肥大-中鼻道入口狭窄。钩突中鼻道入口狭窄。钩突骨性增生和钩突过度气化，也可以阻塞中骨性增生和钩突过度气化，也可

25、以阻塞中鼻道入口，妨碍鼻窦通气和引流，发生率鼻道入口，妨碍鼻窦通气和引流，发生率约约16%。钩突发育不良或缺如：钩突发育不良或缺如：1990年年Bolger等首等首次报道：上颌窦发育不良可伴有同侧钩突次报道：上颌窦发育不良可伴有同侧钩突发育不良。发育不良。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程钩突外偏钩突外偏内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程钩突外偏钩突外偏内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程钩突内偏钩突内偏钩突内偏合并肥大钩突内偏合并肥大内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程钩突与泪骨钩突

26、与泪骨内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程甲筛泡甲筛泡内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程中鼻甲解剖变异中鼻甲解剖变异中鼻甲曲线反常中鼻甲曲线反常 Lloyd（1991）等经）等经CT扫描证实，扫描证实，中鼻甲曲线反常者的发生率为中鼻甲曲线反常者的发生率为15%，在正常情况下，在正常情况下，中鼻甲凹形向外，若中鼻甲曲线向外凸出时称为中中鼻甲凹形向外，若中鼻甲曲线向外凸出时称为中鼻甲曲线反常。鼻甲曲线反常。弧形凹面向内（鼻中隔）弧形凹面向内（鼻中隔）弧形凸面向外（中鼻道）弧形凸面向外（中鼻道）内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦

27、外科（ESS）教程）教程 中鼻甲气化中鼻甲气化 1739年首先由年首先由Santorini描述：描述：经经CT扫描和组织学方法证实中鼻甲气化。若扫描和组织学方法证实中鼻甲气化。若中鼻甲前下端过度气化则形成筛甲气房（泡中鼻甲前下端过度气化则形成筛甲气房（泡状鼻甲）；甲泡可引起前组筛窦和上颌窦引状鼻甲）；甲泡可引起前组筛窦和上颌窦引流障碍；若气化发生在中鼻甲上流障碍；若气化发生在中鼻甲上1/3处，上方处，上方可与筛窦蜂房融合，中鼻道狭窄，可引起中可与筛窦蜂房融合，中鼻道狭窄，可引起中组筛窦的引流障碍。组筛窦的引流障碍。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程甲筛泡甲筛泡中甲反向中甲反向内

28、窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程中甲气化中甲气化中甲气化中甲气化内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程中甲反向中甲反向内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程泡状中鼻甲泡状中鼻甲泡状中鼻甲泡状中鼻甲内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程泡状中鼻甲泡状中鼻甲泡状中鼻甲泡状中鼻甲内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程中鼻甲手术的注意点：中鼻甲手术的注意点：中鼻甲前部的垂直板是前筛切除的内侧界中鼻甲前部的垂直板是前筛切除的内侧界筛板和筛顶连

29、接处薄而脆，切除中鼻甲，筛板和筛顶连接处薄而脆，切除中鼻甲，前半部切忌粗暴前半部切忌粗暴切除中鼻甲后半部可显露蝶窦前壁和开口，切除中鼻甲后半部可显露蝶窦前壁和开口，其切缘相当于眶底水平为寻找蝶窦前壁的其切缘相当于眶底水平为寻找蝶窦前壁的重要标志。重要标志。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程中鼻甲手术的注意点：中鼻甲手术的注意点：反向弯曲或过度气化的中鼻甲应予矫正或反向弯曲或过度气化的中鼻甲应予矫正或切除切除中鼻甲内板附着处的上内侧面含有嗅神经中鼻甲内板附着处的上内侧面含有嗅神经纤维，术中应避免去除中鼻甲内板上部，纤维，术中应避免去除中鼻甲内板上部，以免因撕裂嗅神经纤维而引起脑脊

30、液漏。以免因撕裂嗅神经纤维而引起脑脊液漏。筛后区筛后区 中鼻甲基板之后的筛窦为后组筛窦。中鼻甲基板之后的筛窦为后组筛窦。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程最后筛房与视神经：最后筛房与视神经：Kainz等把后组筛房的最后筛房向后扩展至等把后组筛房的最后筛房向后扩展至蝶窦的上方的外侧，甚至达到蝶鞍前壁且蝶窦的上方的外侧，甚至达到蝶鞍前壁且可辨出视神经管隆凸的最后筛房称为蝶上可辨出视神经管隆凸的最后筛房称为蝶上筛房（筛房（Onodi气房）。气房）。Onodi气房的出现率气房的出现率为为48%。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程最后筛房与视神经：最后筛房与视神经：Yeo

31、hket又以眶尖的总腱环为界和是否出现又以眶尖的总腱环为界和是否出现视神经管隆凸为依据分为：视神经管隆凸为依据分为：Onoddi阴性即后筛房仅以薄骨板与视神经阴性即后筛房仅以薄骨板与视神经毗邻；毗邻；Onodi阳性即在后筛房内可见视神经管隆凸。阳性即在后筛房内可见视神经管隆凸。蝶上筛房的上方为视交叉和鞍结节；外上蝶上筛房的上方为视交叉和鞍结节；外上方为视神经；外下方为颈内动脉。方为视神经；外下方为颈内动脉。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程蝶窦与颈内动脉：蝶窦与颈内动脉：颈内动脉多数在蝶窦外侧壁上形成一条自后向前颈内动脉多数在蝶

32、窦外侧壁上形成一条自后向前凸向窦腔的隆起凸向窦腔的隆起隆起骨壁很薄隆起骨壁很薄(1mm左右左右)一些隆起骨壁自然缺损（国外报告一些隆起骨壁自然缺损（国外报告8%，国内报告，国内报告4%）蝶窦外侧壁颈内动脉隆起出现率蝶窦外侧壁颈内动脉隆起出现率5577%之间。之间。隆起形如压迹高度：隆起形如压迹高度：0.303.45mm骨壁厚度：骨壁厚度：0.154.10mm，半数以上，半数以上1mm 内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程蝶窦与颈内动脉：蝶窦与颈内动脉：各段出现率不同，鞍前段隆起出现率高，骨壁最各段出现率不同，鞍前段隆起出现率高，骨壁最薄。薄。发育良好的最后筛房外侧壁上可能出现两个

33、隆起，发育良好的最后筛房外侧壁上可能出现两个隆起，两者呈开放的两者呈开放的八八字形排列，视神经结节居前上，字形排列，视神经结节居前上，颈内动脉隆起位于后下。颈内动脉隆起位于后下。如最后筛房发育差，则两个隆起可能都出现在蝶如最后筛房发育差，则两个隆起可能都出现在蝶窦外侧壁。窦外侧壁。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 发育良好的最后筛

34、房外侧壁上可能出现发育良好的最后筛房外侧壁上可能出现两个隆起，两者呈开放的两个隆起，两者呈开放的八八字形排列，视字形排列，视神经结节居前上，颈内动脉隆起位于后下。神经结节居前上，颈内动脉隆起位于后下。如最后筛房发育差，则两个隆起可能都如最后筛房发育差，则两个隆起可能都出现在蝶窦外侧壁。出现在蝶窦外侧壁。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 如以视神经管与最后筛房毗邻为基数：如以视神经管与最后筛房毗邻为基数：出现率为出现率为84.2%（48/57）。）。视神经结节的类型：管型、半管压、迹视神经结节的类型：管型、半管压、迹型。型。视神

35、经结节的高度视神经结节的高度4.650.30mm。视神经节节骨壁厚度：视神经节节骨壁厚度：1.100.20mm。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 蝶骨（蝶骨（sphenoid bone）位于颅底的中央，）位于颅底的中央，呈飞蝶状，可分为中央的体，由体向两侧伸呈飞蝶状，可分为中央的体，由体向两侧伸出小翼、大翼和向下方突出的翼突等四部分。出小翼、大翼和向下方突出的翼突等四部分。蝶窦开口位于其前壁上蝶窦开口位于其前壁上1/3处，引流于蝶筛隐处，引流于蝶筛隐窝中。可分为六个壁。窝中。可分为六个壁。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS

36、）教程）教程蝶蝶骨骨前前面面观观内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程蝶蝶骨骨后后面面观观内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程蝶蝶骨骨后后上上面面观观内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程蝶蝶骨骨下下面面观观内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 蝶窦顶壁是颅中窝的一部分，上有蝶鞍，蝶窦顶壁是颅中窝的一部分，上有蝶鞍，托垂体，前有视交叉位于前床突的正前方，托垂体，前有视交叉位于前床突的正前方，视神经管位于上壁和外壁的交角处，蝶鞍后视神经管位于上壁和外壁的交角处，蝶鞍后部、鞍背与枕骨底部共同构成斜坡，上容桥部、鞍背与枕骨底部共同构成斜坡，上容桥脑

37、，下接延髓。脑，下接延髓。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 蝶窦外侧壁构成颅中窝的一部分，与海蝶窦外侧壁构成颅中窝的一部分，与海绵窦、颈内动脉、眼动脉及第绵窦、颈内动脉、眼动脉及第I、III、IV、V、VI对颅神经关系密切。有小静脉穿过此壁与对颅神经关系密切。有小静脉穿过此壁与海绵窦通连。故感染也可经此传入颅内，该海绵窦通连。故感染也可经此传入颅内，该壁较薄，视神经及颈内动脉常在发育良好的壁较薄，视神经及颈内动脉常在发育良好的薄的外壁内形成靠上的视神经压迫和外下的薄的外壁内形成靠上的视神经压迫和外下的颈内动脉压迫或隆突，部分外

38、壁可见缺如，颈内动脉压迫或隆突，部分外壁可见缺如，毗邻结构裸露于窦腔之内。毗邻结构裸露于窦腔之内。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 蝶窦的后壁较厚，桥脑及基底动脉位于蝶窦的后壁较厚，桥脑及基底动脉位于其后的斜坡部位。其后的斜坡部位。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 蝶窦前壁参与构成鼻腔顶后段，前壁上蝶窦前壁参与构成鼻腔顶后段，前壁上部骨质较薄，与颅底骨质相连，外侧为最后部骨质较薄，与颅底骨质相连，外侧为最后筛房之后壁（即蝶筛板），下部较厚缓慢向筛房之后壁（即蝶

39、筛板），下部较厚缓慢向后下移行形成蝶窦下壁。后下移行形成蝶窦下壁。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 蝶窦开口多位于蝶窦前壁的内上方，近鼻中隔蝶窦开口多位于蝶窦前壁的内上方，近鼻中隔部位，两侧基本对称呈八字形，蝶窦骨性开口较大，部位，两侧基本对称呈八字形，蝶窦骨性开口较大，约约10mm左右，开口外粘膜重迭形成粘膜开口，约左右，开口外粘膜重迭形成粘膜开口，约23mm，窦口约高于窦底，窦口约高于窦底14mm左右，蝶窦口与蝶左右，蝶窦口与蝶窦顶部的距离为窦顶部的距离为1.411.7mm，由于蝶上筛房的存在，由于蝶上筛房的存在，对侧筛房发育过大，超越中线到达该侧，及少数真对侧筛房发育过

40、大，超越中线到达该侧，及少数真正窦口开口较高等原因可见窦顶与窦口等高的情况。正窦口开口较高等原因可见窦顶与窦口等高的情况。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 蝶窦的下壁为鼻咽顶部，骨壁较厚，下蝶窦的下壁为鼻咽顶部，骨壁较厚，下壁与前壁交界处有蝶腭动脉的分支鼻后中隔壁与前壁交界处有蝶腭动脉的分支鼻后中隔动脉通过。动脉通过。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 内侧壁：蝶窦内常有隔分隔蝶窦腔。内侧壁：蝶窦内常有隔分隔蝶窦腔。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）

41、教程上颌窦的壁上颌窦的壁前壁（面壁）前壁（面壁）为上颌骨体的前面，中央最薄，为上颌骨体的前面，中央最薄，略凹陷称犬齿窝。略凹陷称犬齿窝。后外侧壁后外侧壁 上颌窦后外侧壁与颞下窝和翼腭窝毗上颌窦后外侧壁与颞下窝和翼腭窝毗邻。邻。内侧壁内侧壁 为鼻腔外侧壁的大部。其上部骨质较薄，为鼻腔外侧壁的大部。其上部骨质较薄，下部骨质较厚，在下鼻甲附着处最薄，在相当于下部骨质较厚，在下鼻甲附着处最薄，在相当于中鼻道处，大部分为膜性壁。内侧壁的后上有上中鼻道处，大部分为膜性壁。内侧壁的后上有上颌窦口。颌窦口。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程上颌窦的壁上颌窦的壁上壁（眶壁）上壁（眶壁）为眼眶的底

42、壁。为眼眶的底壁。底壁底壁 相当于牙槽突，常低于鼻腔底。与上颌第相当于牙槽突，常低于鼻腔底。与上颌第二前磨牙及第二磨牙的根部有密切关系。窦腔大二前磨牙及第二磨牙的根部有密切关系。窦腔大者甚至尖牙根也位于窦腔底。者甚至尖牙根也位于窦腔底。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程上上颌颌骨骨前前面面观观内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程上上颌颌骨骨外外侧侧面面内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程上上颌颌骨骨内内侧侧面面内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程上上颌颌骨骨下下面面观观内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程上上颌颌骨骨上上面

43、面观观内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程Messerklinger研究认为：研究认为：（1）两粘膜相贴处的纤毛清除作用会发生中断，）两粘膜相贴处的纤毛清除作用会发生中断，使局部分泌物滞留，成为潜在感染灶；使局部分泌物滞留，成为潜在感染灶；（2）在中鼻道、前后筛窦引流通气不畅时，这）在中鼻道、前后筛窦引流通气不畅时，这些部位的粘膜就会发生持久接触，导致粘膜纤毛清些部位的粘膜就会发生持久接触，导致粘膜纤毛清除功能障碍，引起局部炎症，并妨碍上颌窦、额窦除功能障碍，引起局部炎症，并妨碍上颌窦、额窦引流，致潜在感染发作；引流，致潜在感染发作；内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）

44、教程 （3）额窦粘膜纤毛流向是从筛窦额隐窝）额窦粘膜纤毛流向是从筛窦额隐窝内壁向上逆流入额窦。其最终结论为：大多内壁向上逆流入额窦。其最终结论为：大多数患者感染扩散是由筛窦继发影响到上颌窦、数患者感染扩散是由筛窦继发影响到上颌窦、颌窦，即前中筛区是鼻窦炎原发部位。颌窦，即前中筛区是鼻窦炎原发部位。（4）粘膜腺体分泌功能。粘膜免疫功能）粘膜腺体分泌功能。粘膜免疫功能障碍。障碍。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程鼻息肉（鼻息肉（polyp）特点：）特点：息肉多有根蒂，粘膜与息肉之间界限清楚，息肉多有根蒂，粘膜与息肉之间界限清楚，中鼻甲完整，息肉易摘除，不必切除中鼻中鼻甲完整，息肉易

45、摘除，不必切除中鼻甲。甲。消除窦内息肉时，息肉与粘膜呈分离状态消除窦内息肉时，息肉与粘膜呈分离状态粘膜充血光滑少水肿。粘膜充血光滑少水肿。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程鼻息肉（鼻息肉（polyp）特点：）特点：术腔洁净时间短，囊泡多单发。术腔洁净时间短，囊泡多单发。较少伴有变应性疾病。较少伴有变应性疾病。息肉与粘膜中以嗜中性细胞为主息肉与粘膜中以嗜中性细胞为主手术后术腔上皮化时间短手术后术腔上皮化时间短复发机会少复发机会少内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程慢性鼻窦炎的原因：异常通气、引流受阻慢性鼻窦炎的原因：异常通气、引流受阻局部因素：鼻甲肥大、泡状中鼻甲、

46、鼻丘局部因素：鼻甲肥大、泡状中鼻甲、鼻丘气化，钩突肥大、鼻中隔偏曲、息肉。气化，钩突肥大、鼻中隔偏曲、息肉。邻近病变：扁桃体和腺样体肥大，腭裂，邻近病变：扁桃体和腺样体肥大，腭裂，牙病。牙病。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程鼻息肉病鼻息肉病(Polyposts)特点特点 1.息肉基底广泛，息肉与粘膜之间无明显界限，息肉基底广泛，息肉与粘膜之间无明显界限，粘膜本身即为息肉。粘膜本身即为息肉。2.中鼻甲息肉样变，须切除中鼻甲中鼻甲息肉样变，须切除中鼻甲 3.清除窦内息肉时必撕脱窦粘膜。清除窦内息肉时必撕脱窦粘膜。4.术后短期内就形成广泛的囊泡或息肉样粘膜术后短期内就形成广泛的囊泡

47、或息肉样粘膜水肿。水肿。5.术腔上皮化时间延长，易复发。术腔上皮化时间延长，易复发。6.多伴变应性疾病。多伴变应性疾病。7.粘膜和息肉中有大量嗜酸细胞粘膜和息肉中有大量嗜酸细胞 内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程鼻息肉的好发部位：鼻息肉的好发部位：主要在中鼻道筛窦口附近或周围，额隐窝主要在中鼻道筛窦口附近或周围，额隐窝及窦口鼻道复合体狭窄处也是好发部位。及窦口鼻道复合体狭窄处也是好发部位。鼻息肉可破坏骨质，如蛙鼻，甚或侵入颅鼻息肉可破坏骨质，如蛙鼻，甚或侵入颅内内 内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程鼻息肉的诊断：鼻息肉的诊断：病史：鼻塞、流涕，可伴过敏性鼻炎的表

48、病史：鼻塞、流涕，可伴过敏性鼻炎的表现，头痛者应考虑伴鼻窦炎，鼻息肉病以现，头痛者应考虑伴鼻窦炎，鼻息肉病以鼻塞为主。鼻塞为主。检查：前鼻镜检查多可确定诊断，老年单检查：前鼻镜检查多可确定诊断，老年单发者术前应作活检，窦口鼻道复合体小息发者术前应作活检，窦口鼻道复合体小息肉前鼻镜常难发现，应作鼻内窥镜检查。肉前鼻镜常难发现，应作鼻内窥镜检查。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程霉菌性鼻窦炎的诊断标准：霉菌性鼻窦炎的诊断标准：病史：发病隐蔽，进展缓慢，伴多发性鼻病史：发病隐蔽，进展缓慢，伴多发性鼻息肉。息肉。CT显示一个或多个鼻窦混浊致密影显示一个或多个鼻窦混浊致密影鼻分泌物或鼻窦

49、内容物中发现变应性粘蛋鼻分泌物或鼻窦内容物中发现变应性粘蛋白和真菌。白和真菌。窦粘膜和骨壁多无侵袭。窦粘膜和骨壁多无侵袭。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 理想的长期效果取决于审慎的手术和术后的仔理想的长期效果取决于审慎的手术和术后的仔细随访。细随访。1炎症性息肉经适当的药物治疗和鼻内窥镜炎症性息肉经适当的药物治疗和鼻内窥镜手术多能治愈。手术多能治愈。2鼻息肉病史较长，老年患者，有湿疹，阿鼻息肉病史较长，老年患者，有湿疹，阿斯匹林过敏和失观者复发率高。斯匹林过敏和失观者复发率高。3术前病变范围广，如鼻息肉病是复发的预术前病变范围广，如鼻息肉病是复发的预兆，兆，a-1抗磷蛋白酶

50、缺乏，与鼻息肉病相关，抗磷蛋白酶缺乏，与鼻息肉病相关，LTC4的水平与鼻息肉病复发相关，的水平与鼻息肉病复发相关，LTC4的测定对预后可的测定对预后可能有价值。能有价值。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程【手术原则】：【手术原则】：1.在彻底清除不可逆病变基础上，尽可能保留在彻底清除不可逆病变基础上，尽可能保留窦内粘膜，尤其保留中鼻甲。窦内粘膜，尤其保留中鼻甲。2.建立良好的、以筛窦为中心的各窦通畅引流，建立良好的、以筛窦为中心的各窦通畅引流，其中最重要的是开放和扩大上颌窦的额窦自然开口。其中最重要的是开放和扩大上颌窦的额窦自然开口。3.建立良好的鼻腔通气建立良好的鼻腔通气 4

51、.纠正解剖变异纠正解剖变异 内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程术前检查：术前检查：1鼻内窥镜检查：鼻内窥镜检查：Kennedy指出指出FESS的目的的目的是去除不可逆的病变组织，因此要求术前对每一位是去除不可逆的病变组织，因此要求术前对每一位患者鼻内窥镜检查，以例发现鼻腔及鼻窦开口的细患者鼻内窥镜检查，以例发现鼻腔及鼻窦开口的细微病变。微病变。2CT检查：可清晰显示各鼻甲大小各鼻道和检查：可清晰显示各鼻甲大小各鼻道和上颌窦口通畅，阻塞程度、纸样板位置及筛板、前上颌窦口通畅，阻塞程度、纸样板位置及筛板、前颅底、眶顶情况。颅底、眶顶情况。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程

52、）教程鼻内窥镜检查鼻内窥镜检查内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程CT检查检查内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程手术适应症：手术适应症：1阻塞性疾病阻塞性疾病 如：筛泡肥大、中鼻道如：筛泡肥大、中鼻道粘膜肿胀、息肉样变、中鼻道息肉。粘膜肿胀、息肉样变、中鼻道息肉。2急慢性鼻窦炎：如保守治疗无效的慢急慢性鼻窦炎：如保守治疗无效的慢性上颌窦炎、慢性筛窦炎、额窦炎、全组副性上颌窦炎、慢性筛窦炎、额窦炎、全组副鼻窦炎。鼻窦炎。3鼻窦囊肿。鼻窦囊肿。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程手术器械：手术器械：鼻内窥

53、镜：常用鼻内窥镜：常用0、30、70、120五种。五种。鼻内手术常用刀、剪、钳、刮匙、双筒吸鼻内手术常用刀、剪、钳、刮匙、双筒吸引、冲洗管，鼻窦穿刺针及其他特殊器械。引、冲洗管，鼻窦穿刺针及其他特殊器械。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程鼻内窥镜鼻内窥镜内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 麻醉是手术成功关键，选择麻醉的原则：根据麻醉是手术成功关键，选择麻醉的原则：根据病情、病人本身的状态、手术熟练的程度和经验及病情、病人本身的状态、手术熟练的程度和经验及病人的经济状况。病人的经济状况。局部麻醉适应症：局部麻醉适应症：钩突切除术钩突切除术前中筛区额隐窝的首次手术前

54、中筛区额隐窝的首次手术筛窦、上颌窦内囊肿上颌窦开放术筛窦、上颌窦内囊肿上颌窦开放术病变简单的全筛开放术病变简单的全筛开放术 内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程表面局部麻醉方法：表面局部麻醉方法：用用总量不超过总量不超过2530ml的的1%地卡因地卡因浸润棉片，以浸润棉片，以1：1000肾上腺素肾上腺素34ml加入既可减少麻醉剂吸收加入既可减少麻醉剂吸收量，又增加麻醉效果，延长麻醉时间，量，又增加麻醉效果，延长麻醉时间，麻醉中第一次以收缩为主麻醉中第一次以收缩为主，主要麻醉部位为，主要麻醉部位为嗅裂、嗅裂、中鼻甲、下鼻甲中鼻甲、下鼻甲，3分钟后取出棉片，再次将细长分钟后取出棉片，

55、再次将细长棉片填棉片填入嗅裂至鼻顶、中鼻甲上缘、前缘入嗅裂至鼻顶、中鼻甲上缘、前缘麻醉筛麻醉筛前神经，再填入前神经，再填入中鼻道直至后部中鼻道直至后部，中鼻甲后缘中鼻甲后缘，蝶筛隐窝蝶筛隐窝以麻醉筛后神经，最后填入以麻醉筛后神经，最后填入总鼻道、下总鼻道、下鼻道至后鼻孔鼻道至后鼻孔。在表麻基础上在表麻基础上浸润麻醉浸润麻醉内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程浸润麻醉浸润麻醉内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程浸润麻醉浸润麻醉内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程浸润麻醉浸润麻醉内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外

56、科（ESS）教程）教程全身麻醉的适应症：全身麻醉的适应症：全筛手术并要开放额窦上颌窦全筛手术并要开放额窦上颌窦全蝶筛开放术全蝶筛开放术复发病变的重复手术复发病变的重复手术预计出血较多的手术预计出血较多的手术预计手术时间较长的手术预计手术时间较长的手术内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程全身麻醉的适应症：全身麻醉的适应症：同时进行两种以上的手术同时进行两种以上的手术对手术有恐惧心理的病人对手术有恐惧心理的病人鼻眼、鼻颅底外科手术鼻眼、鼻颅底外科手术全身状态差的病人全身状态差的病人初次开展的新手术初次开展的新手术内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程麻醉效果判定：麻醉效果

57、判定：优良：术中完全无痛，手术按预期方案优良：术中完全无痛，手术按预期方案顺利完成，重点部位能仔细处理。顺利完成，重点部位能仔细处理。较好：手术按方案完成，某些部位因疼较好：手术按方案完成，某些部位因疼痛不能仔细处理或在可忍耐的条件下完成处痛不能仔细处理或在可忍耐的条件下完成处理。理。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程鼻内局部使用鼻内局部使用1：1000肾上腺素前后心血管系统肾上腺素前后心血管系统状态的观察状态的观察用药时间用药时间脉搏脉搏血压血压血氧饱和度血氧饱和度用药前用药前7614.8/8.798%1分钟分钟7815.1/9.598%5分钟分钟9014.7/9.598%1

58、0分钟分钟9215.1/9.598%30分钟分钟8814.8/9.598%P值值0.050.05内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 提示：提示：全麻病人鼻腔内仍需含肾上腺素全麻病人鼻腔内仍需含肾上腺素的表面麻醉剂，来收缩、麻醉，以扩大视野的表面麻醉剂，来收缩、麻醉，以扩大视野.减少术中出血。减少术中出血。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程Messerklingers方法：方法：体位：体位：头稍高并稍转向术者。头稍高并稍转向术者。观察解剖结构：观察解剖结构：下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔、额下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔、额隐窝，蝶筛隐窝及上颌窦自然开口，注意病变范围。隐窝，蝶筛

59、隐窝及上颌窦自然开口，注意病变范围。为扩大中鼻道视野，可将中鼻甲向内骨折半脱为扩大中鼻道视野，可将中鼻甲向内骨折半脱落，对气化中鼻甲中鼻道狭窄者，将其外侧一半切落，对气化中鼻甲中鼻道狭窄者，将其外侧一半切除，保留内侧做解剖标志；除，保留内侧做解剖标志；镰状刀于钩突前缘镰状刀于钩突前缘切开粘膜及钩突切开粘膜及钩突咬除；咬除；中鼻道上颌窦开窗，将其充分扩大至中鼻道上颌窦开窗，将其充分扩大至2cm；内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程体位体位内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程观察解剖结构观察解剖结构内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程切开粘膜及钩突切开粘膜

60、及钩突内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程上颌窦开窗上颌窦开窗内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程去除一切不可逆病变组织；去除一切不可逆病变组织；开放筛泡和前筛，暴露额隐窝；开放筛泡和前筛，暴露额隐窝；以以70或或30硬性镜开放额窦开口，后筛如有病硬性镜开放额窦开口，后筛如有病变，在前缘开放后就进入后筛，开放至正常为止，变，在前缘开放后就进入后筛，开放至正常为止，筛房气化良好时，偶见后内侧视神经管隆起，应小筛房气化良好

61、时，偶见后内侧视神经管隆起，应小心操作；心操作；开放蝶窦，仔细检查术腔。开放蝶窦，仔细检查术腔。以激素抗生素油纱条置于术腔止血防粘连。以激素抗生素油纱条置于术腔止血防粘连。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程开放筛泡和前筛，暴露额隐窝开放筛泡和前筛，暴露额隐窝内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程开放筛泡和前筛，暴露额隐窝开放筛泡和前筛，暴露额隐窝内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程进入后筛进入后筛开放蝶窦开放蝶窦内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程检查术腔检查术腔内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦

62、外科（ESS）教程）教程 Wigands法：中鼻甲先切除后三分之一，法：中鼻甲先切除后三分之一，切除后筛开放筛窦，暴露术野，由后向前完切除后筛开放筛窦，暴露术野，由后向前完成其它鼻窦开放，术后处理同前。成其它鼻窦开放，术后处理同前。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程局部病变的处理要点：局部病变的处理要点：1.下鼻甲的处理下鼻甲的处理-削平高拱，扩大中鼻道。削平高拱，扩大中鼻道。2.中鼻甲的处理中鼻甲的处理-防止漂移和粘连。防止漂移和粘连。3.鼻丘的处理鼻丘的处理-不应破坏额漏斗周围骨质。不应破坏额漏斗周围骨质。4.钩突的处理钩突的处理-保留上部可避免剥去额隐窝的粘保留上部可避免

63、剥去额隐窝的粘膜。膜。5.上颌窦口的处理上颌窦口的处理-是否须扩大尚有争议。是否须扩大尚有争议。6.鼻中隔矫正术鼻中隔矫正术-根据鼻窦炎的发病学和术后处根据鼻窦炎的发病学和术后处理方便来考虑。理方便来考虑。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程儿童鼻窦炎的手术治疗：儿童鼻窦炎的手术治疗：1.有助于改善哮喘，支气管炎等病的病有助于改善哮喘，支气管炎等病的病程。程。2.应考虑能否耐受术后基本的内窥镜护应考虑能否耐受术后基本的内窥镜护理理内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程常

64、规全身应用抗生素，每日以激素、生理盐水鼻常规全身应用抗生素，每日以激素、生理盐水鼻腔雾化吸入，局部滴用血管收缩剂，伴变态反应腔雾化吸入，局部滴用血管收缩剂，伴变态反应者应行抗变态反应的免疫治疗。者应行抗变态反应的免疫治疗。即时清理术腔内血凝块、肉芽及分泌物，解除粘即时清理术腔内血凝块、肉芽及分泌物，解除粘连和开放闭塞的窦口，并以盐水冲洗上颌窦。术连和开放闭塞的窦口，并以盐水冲洗上颌窦。术后的换药，清理技术，经验和责任心与手术的技后的换药，清理技术，经验和责任心与手术的技术同等重要。术同等重要。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程内窥镜随访护理方法：内窥镜随访护理方法：1.吸出分泌

65、物，去除痂皮和凝血块。吸出分泌物，去除痂皮和凝血块。2.分解粘连。分解粘连。3.消除肉芽组织（电烙，激光）消除肉芽组织（电烙，激光）4.灌洗额窦和上颌窦灌洗额窦和上颌窦(DXM+Gent)5.抗生素治疗感染抗生素治疗感染 6.控制粘膜水肿（控制粘膜水肿（吸入糖皮质激素）吸入糖皮质激素）内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程肉芽组织好发部位：肉芽组织好发部位：1.上颌窦口边缘；上颌窦口边缘；2.鼻额管边缘；鼻额管边缘；3.前筛凹。前筛凹。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 术腔干燥阶段（术腔干燥阶段（10-14天），鼻腔和术腔天），鼻腔和术腔收缩。收缩。冲洗和吸引。冲

66、洗和吸引。全身与局部使用抗生素和类固醇药物。全身与局部使用抗生素和类固醇药物。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程 囊泡、肉芽生成阶段（囊泡、肉芽生成阶段（1-2个月），此期内分个月），此期内分泌物可不减少。泌物可不减少。清理方式：摘除、刮除、电切激光（勿损伤上皮清理方式：摘除、刮除、电切激光（勿损伤上皮化粘膜）。化粘膜）。冲洗和吸引。冲洗和吸引。分离粘连，扩开中鼻道。分离粘连，扩开中鼻道。2-3周清理周清理1次。次。局部用药的重要性。局部用药的重要性。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程术腔上皮化阶段（术腔上皮化阶段（3个月以上）：个月以上）：延长随访时间延长随访时间34周周1次。次。冲洗和吸引。冲洗和吸引。连续局部用药连续局部用药34个月。个月。内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程术腔干燥阶段术腔干燥阶段内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程术腔干燥阶段术腔干燥阶段内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程术腔干燥阶段术腔干燥阶段内窥镜鼻窦外科（内窥镜鼻窦外科（ESS）教程）教程术腔干燥阶段术腔干燥阶段内窥镜鼻窦外科（内