第四章 医疗质量安全管理与持续改进(8款)

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1、4.3.1.1依据法律法规开 展医疗技术服务，与 功能任务相适应。【C】1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功 能任务相适应。2有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。【B】符合“C”，并1管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。2.职能部门履行监管职责。【A】符合“B”，并有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。首次：内部审核（自我评价）结果：口】；口住】符合“C”，并；】符合“B”，并； 存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：口】；口住】符合“C”，并

2、；】符合“B”，并； 改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.3.1.2医学伦理委员 会承担医疗技术伦理 审核工作。（可选， 经省卫生厅批准特许 开展“第三类医疗技 术临床应用资格”的 医院，则本项为“必 选”）【C】1. 由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能 的组织）承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、第三类医疗技术临 床应用资格的审核。2. 有医学伦理审核的回避程序。3伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。【B】符合“C”，并职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。【A】符合“B”，并医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过

3、，无违规擅自开展医疗技 术案例。首次：内部审核（自我评价）结果：口】；口住】符合“C”，并；】符合“B”，并； 存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：口】；口住】符合“C”，并；】符合“B”，并； 改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.3.2.1建立医疗技术管 理制度，实行医疗技 术分级分类管理。【C】1有医疗技术管理制度。2落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。3. 一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审 核机构审核和相关卫生行政部门批准。4开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。5每年向批

4、准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应 用情况报告。6.有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。【B】符合“C”，并1有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。2有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。3.有完整的医疗技术管理档案资料。【A】符合“B”，并职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止 有动态管理，保障医疗安全。首次：内部审核（自我评价）结果：口】；口住】符合“C”，并；】符合“B”，并； 存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：口】；口住】符合“C”，并；】符合“B”，并； 改进措施：1.2.3.改

5、进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.3.3.1有医疗技术风 险预警机制和医疗技 术损害处置预案，并 组织实施。【C】1.有医疗技术风险处置与损害处置预案。2有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变 异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。【B】符合“C”，并1. 管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。2. 职能部门履行监管职责。【A】符合“B”，并有医疗技术风险预警机制。首次：内部审核（自我评价）结果：口】；口住】符合“C”，并；】符合“B”，并； 存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：口】；口住】符合“C”，并；】符合“B”，并；

6、改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.3.3.2有新技术准入与 风险管理。【C】1有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。【B】符合“C”，并1对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与 随访评价。2.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。【A】符合“B”，并职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转 入常规技术。首次：内部审核（自我评价）结果：口】；口住】符合“C”，并；】符合“B”，并； 存在问题：1.2.3.内部审核人：

7、日期：末次：内部审核（自我评价）结果：口】；口住】符合“C”，并；】符合“B”，并； 改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.3.4.1有临床科研项目 中使用医疗技术的管 理制度与审批程序， 充分尊重患者的知情 权和选择权。【C】1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。2临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患 者安全的措施和风险处置预案。3临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。4.充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。【B】符合“C”，并1医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。2相关人员知晓本部门、本岗位开

8、展的临床科研项目管理制度与审批程 序的管理要求。【A】符合“B”，并有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整 的档案资料。首次：内部审核（自我评价）结果：口】；口住】符合“C”，并；】符合“B”，并； 存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：口】；口住】符合“C”，并；】符合“B”，并； 改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.3.5.1对实施手术、麻 醉、介入、腔镜诊疗 等有创技术操作的卫 生技术人员的授权制 度。（）【C】1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员 实行授权的管理制度与审批程

9、序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合“C”，并1职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合“B”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。首次：内部审核（自我评价）结果：口】；口住】符合“C”，并；】符合“B”，并； 存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：口】；口住】符合“C”，并；】符合“B”，并； 改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.3.5.2建立相应的资格 许可授权程序及考评 标准，对资格

10、许可授 权实施动态管理。【C】1. 有诊疗技术资格许可授权考评组织。2. 有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能 部门审核批准。4有复评和取消、降低操作权利的相关规定。【B】符合“C”，并1. 随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率95%。2. 随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。【A】符合“B”，并有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、 再授权的工作制度已经得到履行。首次：内部审核（自我评价）结果：口】；口住】符合“C”，并；】符合“B”，并； 存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：口】；口住】符合“C”，并；】符合“B”，并； 改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：