第十章泌尿系统疾病

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1、第十一章 泌尿系统疾病一、泌尿系统标本观察方法泌尿系统主要包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道。肾脏：正常肾脏体积约为llcmX6cmX3cm,重约120g，呈豆状，表面光滑 暗红色（经固定后呈灰白色），切面皮质厚约0.5cm，皮髓质分界清楚，近肾门 处为肾盂和肾盏，呈鹿角状，黏膜光滑菲薄、灰白色，肾盂腔容积约10ml。观 察时应注意：肾脏形状大小、体积与质地的变化，表面颜色；包膜有无粘连； 表面有无结节或凹陷；切面观察包膜有无增厚，皮质厚度及皮髓质分界是否 清楚；实质内有无病灶，如有则应注意病变大小、形状、颜色、质地及与周围 组织的关系等；肾盂肾盏有无扩大，肾盂腔内有无异物，肾盂黏膜是否光滑， 有无

2、渗出物，黏膜有无增厚等。正常成人肾组织的肾小球直径217um,每个肾小球约有48100个细胞核（儿 童为 80 个左右），分 5-8 个小叶，毛细血管袢呈花瓣状；肾近曲小管位于肾小球 附近，单层锥形上皮覆盖，胞界不清，胞浆嗜酸性；远曲小管为立方上皮，胞界 清楚，胞浆略嗜碱；肾球囊外层被覆壁层上皮细胞，内层的脏层上皮细胞覆盖在 毛细血管丛表面；肾间质主要为结缔组织、毛细血管和小静脉。观察时应注意： 包膜面有无结缔组织增生；肾小球毛细血管充盈状态，血管内皮细胞和系膜 细胞有无肿胀、增生，有无炎细胞浸润，基底膜有无增厚，有无纤维组织增生， 球囊壁与小球有无粘连，若有病变是弥漫性还是局灶性分布等；肾小

3、管上皮细 胞有无变性、坏死，管腔内有无异物；肾间质内有无炎细胞浸润和结缔组织增 生；有无肿瘤及其他改变。输尿管：长约20-30cm，管壁较薄，管径0.5-1.0cm。观察时应注意：管 腔有无扩大、狭窄、腔内有无异物；黏膜是否光滑，有无渗出物；管壁有无 变薄或增厚；管壁有无局灶性病变。膀胱：囊性器官，正常时黏膜有多少不等的皱襞，在尿道口及输尿管口处形 成膀胱三角区。观察时应注意：黏膜是否光滑，有无充血、出血、溃疡、新生 物、渗出等；壁有无变薄与增厚。二、目的要求1. 掌握急性弥漫性增生性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎和慢性硬化性 肾小球肾炎的病变特征及临床病理联系。2. 掌握急性、慢性肾盂肾炎的

4、病变特点、发展经过及临床病理联系。3. 熟悉膜性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎的病变特点。4. 了解肾脏及膀胱常见肿瘤的病变特点。三、实习内容大体标本和切片观察、病例讨论及观看录像。大体标本组织切片肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎慢性硬化性肾小球肾炎慢性硬化性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎肾肿瘤肾细胞癌肾细胞癌肾母细胞瘤肾母细胞瘤膀胱癌膀胱癌膀胱移行细胞癌四、大体标本、组织切片观察要点（一）肾小球肾炎1. 急性弥漫性增生性肾小球肾炎基本病变要点（1

5、）肉眼形态1）肾脏肿大，包膜紧张，表面光滑、充血，称为大红肾；如有散在出血点 又称蚤咬肾。2）切面见皮质增厚，皮质与髓质分界较清楚。（2）组织学形态1）病变弥漫分布，双肾绝大多数肾小球广泛受累。2）肾小球体积增大，细胞数量增多，主要为内皮细胞和系膜细胞增生及中 性粒细胞和单核细胞浸润，有时脏层上皮细胞增生，内皮细胞肿胀。3）近曲小管上皮细胞变性，管腔内可见管型（蛋白管型、细胞管型、颗粒 管型）。4）肾间质充血、水肿，并有少量炎细胞浸润。标本观察病例：男性，8 岁。上呼吸道感染，咽痛 15 天。眼睑浮肿、少尿 3 天。体 格检查：血压17.3/12kPa,眼睑浮肿，咽红，双下肢浮肿。实验室检查：

6、尿红 细胞（+）,尿蛋白（ + ）,红细胞管型02/HP； 24小时尿量450ml；血清尿素 氮 21.2mmol/L （3.5614.28mmol/L）,血清肌酐 182mol/L （44132mol/L）。 B 超检查示：双肾对称增大。大体标本：（图11-01 ）注意观察肾脏体积有何改变？表面、切面的颜 色有何变化？皮质是否增厚？皮质与髓质分界是否清楚？组织切片：（图11-02a、b）肾小球体积有何改变？细胞数目是否增多， 主要由哪些细胞构成？肾小管上皮细胞有何变化？管腔内可见何种物质？ 肾间质有何改变？哪些属于变质、渗出、增生性病变？思考： 急性弥漫增生性肾小球肾炎的病变以何种基本病变为

7、主？如何解释临 床出现的急性肾炎综合征？2. 新月体性肾小球肾炎基本病变要点（ 1）肉眼形态1）双侧肾脏肿大，颜色苍白。2）切面皮质常有点状出血。（2）组织学形态1）大部分肾小球囊内有新月体或环形体形成。2）肾小球囊壁层上皮细胞增生，突向肾小球囊腔，形成新月体或环形体。 部分为细胞性新月体，部分为纤维-细胞性新月体，部分为纤维性新月体。3）有新月体形成的肾小球球囊腔变小、毛细血管丛萎缩，部分肾小球纤维 化、透明变性。4）肾小管上皮细胞变性，管腔内可见蛋白及颗粒管型，部分肾小管萎缩。5）间质内淋巴细胞浸润和纤维组织增生。标本观察病史：男性，25 岁。浮肿、血尿、少尿15 天，恶心、呕吐 3 天。

8、体格检查 血压21.9/13.3kPa,面色苍白，颜面部及双下肢浮肿。实验室检查：24小时尿 量150ml，尿棕红色，尿蛋白（+），红细胞（+），红细胞管型13个/HP； 血清肌酐520mol/L （44132mol/L）。B超检查：双肾增大。大体标本：（图11-03）肾脏体积、表面颜色有何改变？切面皮质厚度、 颜色有何改变？组织切片：（图11-04a、b）肾小球有何改变？以哪一种为主？肾小管 有何种变化？管腔内有哪种管型？间质有何变化？哪些属于变质、渗出、增 生性病变？思考： 新月体性肾小球肾炎的基本病变是什么？为什么会出现这些病变？这 些病变可引起哪些临床表现？3. 慢性硬化性肾小球肾炎基

9、本病变要点（ 1 ）肉眼形态1）两侧肾脏对称性缩小，重量轻，质地硬，表面呈细颗粒状，称为继发性 颗粒性固缩肾。2）肾包膜不易剥离，切面皮质变薄，皮髓质分界不清。3）肾盂周围脂肪组织增多。（ 2）组织学形态1）大部分肾小球纤维化伴透明变性，相应的肾小管萎缩、纤维化或消失。2）部分残存肾小球有代偿性肥大，相应肾小管扩张，管腔内可见各种管型。3）肾包膜明显增厚，间质内纤维组织增生，淋巴细胞、浆细胞浸润。4）由于间质纤维化、收缩，使病变肾小球相互靠拢、集中，称为“肾小球 集中现象”。标本观察病史：男性，45 岁。反复浮肿、蛋白尿10 年，恶心呕吐半年。夜尿增多。体格检查：血压21.7/13.6kPa。

10、面色苍白，颜面部、双下肢浮肿，心界向左下 扩大。实验室检查：血红蛋白60g/L （120160g/L）；尿常规，颗粒管型12 个/HP,蛋白（+）,白细胞01个/HP； 24小时尿量2500ml，比重1.010；血 清肌酐650“mol/L。B超检查示：双肾对称性缩小。大体标本：（图11-05）观察肾体积及表面有何改变？切面：注意肾实质厚度、皮髓质分界是否清楚，肾盂周围有何改变？组织切片：（图11-06a、b）观察肾单位的病变特点。无明显病变的肾 单位有何改变？间质和血管有何改变？思考： 慢性硬化性肾小球肾炎的基本病变是什么？为什么临床上会出现慢性 肾小球肾炎综合征？4. 膜性肾小球肾炎基本病

11、变要点（ 1 ）肉眼形态肾脏轻度肿大，颜色苍白，又称大白肾。（ 2）组织学形态 肾小球基底膜弥漫性增厚，形成钉状突起（六胺银染色），后期毛细血管腔 狭窄。标本观察病史： 女性， 46 岁。反复颜面部及双下肢浮肿，伴腰部胀痛 5 年。实验室 检查：尿蛋白（+ + + ）,红细胞02个/HP，蛋白管型12个/HP；血清白蛋 白 15g/L （3650g/L）血清总胆固醇 350mg/dL （110230mg/dL）, B 超检查： 双侧肾脏无明显异常。大体标本： （图 11-07）注意观察肾脏大小及颜色。组织切片：（图11-08观察肾小球基底膜及毛细血管变化。观察肾小 管和间质改变。左侧为六胺银染

12、色示肾小球基底膜形成钉突。右侧为PAS染色显示肾小球基 底膜呈虫蚀状。思考： 病变如何进展，结局如何？5. 膜增生性肾小球肾炎 基本病变要点（ 1）肉眼形态肾脏肿大，颜色苍白。（ 2）组织学形态1 ）肾小球体积增大，细胞增多。2）系膜细胞增生和基质增多，血管球小叶间隔增宽呈分叶状。3）基底膜增厚呈双轨状（六胺银和PAS染色），毛细血管腔狭窄。 标本观察组织切片：（图11-09a、b）观察肾小球体积、细胞数和血管袢的改变。 观察基底膜及毛细血管腔改变。观察肾小管及肾间质改变。（a）肾小球毛细血管袢呈分叶状，系膜组织增生，长入内皮细胞与基底膜 之间，基底膜呈双轨状（PAS染色）。（b）肾小球基底膜

13、呈双轨状。思考： 此病的临床表现和结局如何？（二）肾盂肾炎1. 急性肾盂肾炎基本病变要点（ 1）肉眼形态1）病变可为单侧性，也可为双侧性。2）肾脏体积增大、充血，表面有多个散在稍隆起的黄白色脓肿，周围有紫 红色充血带。3）切面肾髓质内有黄色条纹，并向皮质延伸，条纹融合处有脓肿形成。4）肾盂黏膜充血水肿，可有散在出血点，黏膜表面可有脓性渗出物。（ 2）组织学形态1）肾间质化脓性炎或脓肿形成，肾小管坏死、崩解。2）上行性感染者，肾盂先受累，粘膜充血水肿，大量中性粒细胞浸润，再 扩展至肾小管及周围组织，形成脓肿。3）血源性感染者主要在皮质内形成多发小脓肿。标本观察病史：女性，35 岁，畏寒、发热伴尿

14、频、尿急、尿痛 3 天。体格检查：体 温39C，双肾区明显叩击痛，膀胱区压痛。尿液检查，白细胞（+）,脓细胞 （+）,尿蛋白（+）,白细胞管型03个/HP；尿培养大肠杆菌生长。大体标本：（图ll-10a、b）观察肾体积及表面改变。注意观察切面实 质内有何改变？肾盂肾盏黏膜有何改变？思考： 此标本属何种类型感染？组织切片：（图11-11 注意观察肾实质内有无脓肿形成？数目多少？ 脓肿周围有何改变？肾盂肾盏黏膜面有无渗出物？以什么渗出为主？黏膜上 皮有何改变？肾间质内有何改变？肾小管及肾小球有什么变化？思考： 你认为此例患者会出现哪些临床表现？2. 慢性肾盂肾炎基本病变要点（ 1）肉眼形态1）病变

15、可单侧，也可为双侧。2）肾脏出现不规则凹陷性瘢痕，双侧肾脏改变不对称。3）切面皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盏和肾盂变形、黏膜增厚粗糙。（ 2）组织学形态1）肾组织内出现分布不规则的间质纤维化和淋巴细胞、浆细胞浸润病灶。2）部分肾小管萎缩、消失，部分肾小管扩张，管腔内有均质红染的胶样管 型，似甲状腺滤泡。3）早期肾小球球囊周围可发生纤维化，后期肾小球可发生纤维化和透明变 性，残存的肾单位则可发生代偿性改变。4）活动期出现大量中性粒细胞浸润，可有小脓肿形成。标本观察病史：女性，56 岁。反复尿频、尿急、尿痛 15 年，夜尿增多 8 年，阵发性 腰痛伴间歇性眼睑浮肿 3 年，复发加重 5 天。体格

16、检查：血压 21.9/13.8kPa。 双肾区叩痛。实验室检查：尿白细胞（+），尿比重 1.012，尿蛋白（+），血 清肌酐510卩mol/L （44132mol/L）,尿培养为大肠杆菌生长。B超检查示： 双肾不对称性缩小。大体标本：（图 11-12）观察肾脏大小、外形、皮髓质、肾盂肾盏改变，做 出诊断。组织切片：（图11-13a、b）观察肾小球、肾小管、肾间质及肾盂黏膜病变。 有诊断意义的病变是什么？思考：肾盂肾炎与肾小球肾炎的病理变化主要区别是什么？（三）肾脏肿瘤1. 肾细胞癌基本病变要点（ 1 ）肉眼形态1）肿瘤以上极多见，常为实性圆形肿物，直径多为 3-15cm。2）切面淡黄色或灰白色

17、，常有灶状出血、坏死、软化或钙化等改变。3）肿瘤边缘常有假包膜形成，周围可见小的卫星结节。（ 2）组织学形态1）瘤细胞立方形或多角形，胞质透明或呈红色颗粒状，核小深染位于中央。2）瘤细胞呈片状、梁状或管状排列。3）间质少，血管丰富，常有出血、坏死和钙化。标本观察病史： 男性， 65 岁。发热乏力，体重减轻半年，右侧腰痛，血尿 5 天。体 格检查：体温38.5，肾区可触及一质硬不活动肿块。B超检查示：右肾上极肿 物 6cmX5cmX5cm。大体标本： （图 11-14）观察肿物大小、形状、颜色如何？切面可见哪些继 发病变？瘤组织与周围组织界线如何？组织切片：（图11-15a、b）根据肿瘤细胞的形

18、态及排列特点做出诊断，并 找出其组织发生依据。此癌与鳞癌、腺癌有何区别？2. 肾母细胞瘤基本病变要点（1）肉眼形态1）肿物较大，边界较清楚，质软。2）切面灰白或灰红色，可有灶状出血、囊性变或坏死，有的可见少量骨或 软骨。（2）组织学形态 1）其特征是具有胚胎发育过程不同阶段的幼稚肾小球或肾小管样结构。2）肿瘤成分可分为间叶组织（纤维、粘液、软骨等）、上皮样细胞（肾小球、 肾小管样结构）和胚基的幼稚细胞（弥漫的小梭形细胞）。标本观察病史：女性，3 岁。右腹部巨大肿块 3 个月，腹痛、血尿 2天。体格检查： 体温38C，腹部明显膨隆，以右侧显著，可触及一质硬不活动的较大肿块。B 超检查示：肿物10

19、cmX9cmX9cm与右肾相连。大体标本：（图 11-16）巨大肿块压迫肾脏，并将肾脏破坏，肿瘤切面灰白， 呈浸润性生长，有出血坏死。其与肾癌有差异吗？为什么？组织切片：（图 11-17）观察肿瘤组织各种成分及形态特点、排列方式。（四）膀胱癌基本病变要点（1）肉眼形态1）肿瘤可单发或多发，大小不等（数毫米至数厘米）。2）呈乳头状、息肉状或扁平突起状改变。3）移行细胞癌好发于膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处。（2）组织学形态1 ）以移行细胞癌最多见。2）根据分化程度将移行细胞癌分为III级： I级：具有典型的乳头状结构，癌细胞异型性小，和正常移行上皮很相 似，细胞层次增多，超过57层，极性尚存。

20、II级：有乳头状结构，细胞层次明显增多，超过10层，排列紊乱，极性 消失，尚能辨认移行上皮来源。细胞异型性较明显，核分裂像较多，并有瘤巨细 胞形成。癌细胞可侵及肌层。 III级：癌细胞形成不规则的癌巢，很少见乳头状结构；癌细胞异型性明 显，大小不一，瘤巨细胞较多，病理性核分裂多见。排列分散，极性消失，癌组 织浸润到深层组织。标本观察病史：男性， 55 岁，印染厂工人。无痛性血尿伴尿频、尿急、尿痛 10天。 体格检查：体温38.5r，肾区无扣痛。B超检查：膀胱内肿物。大体标本：（图 11-18）膀胱黏膜面有乳头状肿块突向腔内。观察肿块的大 小、形状、颜色、部位及浸润情况。病人的临床表现如何？组织

21、切片：（图ll-19a、b、c）观察肿瘤的细胞形态和组织结构，判断其分 级及其与鳞癌的区别？五、病例讨论尸检病例【病史摘要】患者，男性， 51 岁。体弱、乏力 3 年，嗜睡伴恶心、呕吐 1 个月入院。 3 年前开始出现乏力、身体虚弱，常有低热（38r左右），逐渐尿频。近2个月出 现皮肤瘙痒， 1 个月前出现嗜睡，恶心，呕吐。 1 周前气短，呼气中有氨味。既往史：无明显异常。体格检查：慢性病容、嗜睡，面色苍白，体温38.5r，脉搏106次/min， 呼吸23次/min，血压18/10kPa。皮肤多处瘙痒抓痕，浅表淋巴结无异常。双肺 散在湿啰音，胸骨柄两侧可闻及心包摩擦音。腹部无异常发现。神经系统

22、检查无 病理反射。实验室检查：血红蛋白45g/L （120160g/L）,白细胞9.5X109/L， 中性粒细胞0.65,淋巴细胞0.34,嗜酸粒细胞0.01。血清尿素氮BUN67.1mmol/L （3.5614.28/L）,血清尿酸（UA） 0.5mmol/L （150416mol/L），血清肌酐 （Cr） 265mol/L （44132mol/L）， CO CP10mmol/L （2331mmol/L）。血培 养：无细菌生长。尿蛋白（+），比重1.008，查见白细胞、红细胞及管型。尿培 养：大肠杆菌生长。胸部X线：两肺野呈不规则片状模糊阴影，以下部多见；心 界不增大；肾影缩小。入院后予以支

23、持及对症治疗，但体温不退。1 周后体温逐渐升高，住院期间输血数次，病情无好转。入院后第10天神志不清，BUN214mmol/L，第12天抢救 无效死亡。【尸检摘要】1肺：双肺重1650g,切面见部分区域实变，挤压时仅少量液体溢出，镜下见肺 淤血、水肿，肺泡腔内大量纤维素及少许单核细胞，特殊染色未查见病原体。2心脏：重315g，心包上有纤维素附着，心脏各瓣膜未见畸形和赘生物。镜下 见：心肌纤维变性，心外膜大量纤维素附着，其间少量淋巴细胞浸润，心内膜无 异常。3肾脏：左61g，右72g，表面呈大小不等颗粒状，并见多个不规则分布的凹陷 性瘢痕，切面皮髓质分界不清，肾盂黏膜粗糙。组织切片见多数肾小球纤

24、维化、 透明变性，相应肾小管消失代之以纤维组织伴多量淋巴细胞及少许中性粒细胞浸 润，部分肾小球呈代偿性肥大，相应肾小管高度扩张，管腔内有胶样管型。4脑：重1460g，脑沟变浅，脑回增宽，小脑扁桃体疝，组织切片见部分神经细 胞变性，脑水肿。【讨论】1. 做出病理诊断并分析病变的发生、发展过程。2. 用病理改变解释临床表现。3. 分析患者死亡原因。六、实习报告1. 绘图：新月体性肾小球肾炎的组织学形态。2. 描述：慢性硬化性肾小球肾炎和慢性肾盂肾炎大体标本。3. 书写病例的讨论发言提纲。七、复习思考题1. 哪些疾病可以引起固缩肾，它们的病变特点有何异同？2. 肾脓肿是如何发生的？肾脓肿与肾结核如何区别？3. 哪些疾病可以引起肾功能衰竭？发生机制是什么？河北医科大学 刘淑霞 齐凤英）