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1、一、医疗质控信息1、年初制定了医疗质控计划与目标，并下发到各科室。2、重新调整了医疗质量管理委员会及科室质控小组人员。3、2月 12 日在十二楼会议室对全体住院医师进行了病历 书写基本规范等内容的培训。4、3 月 30 日召开了一季度医疗质控例会，对本季度医疗质 控存在的问题及时反馈，提出了整改意见，同时对各科主任、质 控医师及相关人员进行了等级评审知识培训。二、医疗质控工作小结（一）住院病历质控第一季度质控科共对 3960 份在院病历进行实时监控，发现不 合格病历及质量缺陷及时给与纠正，有效降低了不合格病历的发 生。同时做好终末病历的质控，1-3 月份共对 1839 份出院病历进 行了质控。
2、其中甲级病历 1817份，甲级病案率 98.3%；乙级病历 22份，乙级病案率 0.98%；无病等病历。主要存在以下问题：1、主诉书写有缺陷，不能导出第一诊断。2、入院记录中基本信息填写不全。3、初步诊断、出院诊断书写不全。4、未按时完成上级医师首次查房记录。5、日常病程未按时完成。6、交接班记录未按时完成。7、住院超 30天缺阶段小结。8、异常辅助检查结果未及时补充诊断。9、体格检查书写不全。10、手术分级不明确，个别病历川类手术无术前讨论。11、手术记录、术后病程中手术部位书写错误。12、死亡病历讨论未按时完成，且内容空洞无分析。13、现病史、既往史有缺陷。14、个别病历无出院小结，出院记
3、录中治疗效果书写欠妥当。15、错字别字较多。16、其它科室收治的儿科患者应按儿科病历书写要求书写。（二）门、急诊工作一季度共对门急诊工作进行了质控，共抽查门诊病历 87 份， 日誌 39本及各种申请书、报告单568 份进行质量检查。存在问题 如下：1、处方诊断书写不规范。2、电子处方无医生签名。3、诊断与开具的药物不符。4、审核发药师及调配药师无签名。5、个别申请单填写项目不全，报告书写欠规范。6、多数门诊病历未书写就诊科室、病史记录有缺陷。7、门诊日誌有空项，个别日誌记录无关内容。（三）医技科室第一季第共抽查西药处方 883 份，中药处方 594 张，合格率 分别为 96.5%、97.2%。
4、均达到质量标准。同时每月对门诊西药、 中药处方进行质量标准日督查， 13 月共调剂西药处方 9408 张，合格处方 9108 张，合格率 96.8%，中药处方 6760张，合格处方 6730 张，合格率 99.1%。一季度医技科室督查结果如下：科室 月份C T室放射科B超室输血科检查数阳性率检查数阳性率检查数阳性率输血数适应症1119577.4142639.1197279.31151002107179.9113758.5141672.3951003136278.3180257.9210573.68160100（四）科室相关质控工作检查反馈第一季度按照质控工作计划，我科坚持每周、每月对科室质控工作进行督查检查，现把存在问题反馈如下：1、无科质控方案或计划。2、无科室“三基”培训记录及计划。3、相关资料不全。4、交接班记录个别科室存在空白交接，无交接医师签名， 甚至无资质独立执业问题。5、科室医疗安全会议未按时召开或流于形式。6、核心制度落实较差（术前讨论、疑难病例讨论、死亡讨论。）7、科室一级质控不到位。三、整改意见各科室要以“二甲” 复审为契机，认真对照评审标准，积 极自查自纠，查漏补缺，做好科室医疗质量质控工作，落实好医 核心制度，全面提升我院医疗质量，确保医疗安全，力争“二甲 复审成功。
第一季度医疗质控总结
