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1、科技成果第三方评价申请书（2021 年度）一、项目基本情况奖励类别：符合河南省科学技术奖等级：一等奖二等奖 三等奖项目名称主要完成人主要完成单位科技成果登记号学科分类 名称1代码2代码所属国民经济行业任务来源具体计划、基金的名称和编号：已呈交的科技报告编号：项目起止时间起始：年月日完成：年月日河南省科学技术奖励工作办公室制、项目简介限 1 页）三、主要科技创新1. 主要科技创新（限 5 页，但不少于 3500字）2. 科技局限性（限 1页）四、客观评价（限 2 页。围绕创新性、应用效益和经济社会价值进行客观、真实、准确评价。填写的评价意 见要有客观依据，主要包括与国内外相关技术的比较，相关部门
2、正式作出的技术检测报告、验收意 见、鉴定结论，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议 公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材料。非公开资料（如私人信函等）不能作为 评价依据。）五、应用情况、经济效益和社会效益1应用情况（限 2页，请依据客观数据和情况准确填写，不做评价性描述）主要应用单位情况表应用单位名称应用技术应用的起止时间应用单位联系人/电话应用对象及规模2近三年经济效益单位：万元人民币年份完成单位其他应用单位新增销售额新增利润新增销售额新增利润201720182019累计主要经济效益指标的有关说明邙限300字）：其他经济效益指标的有关说明邙限3
3、00字）：注：新增销售额指完成单位技术转让收入及应用单位应用本项目技术所生产的产品或服务销售额； 新增利润指新增销售额扣除相关产品或服务的成本、费用和税金后的余额。3社会效益（限 600 字）六、主要知识产权和标准规范等目录（不超过 10件）知识产权（标准） 类别知识产权（标准）具体名称国家（地区）授权号（标准编号）授权（标 准发布）日期证书编号 （标准批准发布部 门）权利人（标准 起草单位）发明人（标准 起草 人）发明专利（标准）有效状态承诺：本项目所列知识产权符合提名要求且无争议。上述知识产权和标准规范等用于提名 河南省科学技术进步奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发
4、明人）的同 意。如该项目获奖，则上述知识产权和标准规范等不得再用于申报除国家奖之外的其他任何科学 技术奖。如因上述事项引发争议，将积极配合调查处理并承担相应责任。七、论文（专著）目录检索机构：序 号论文专著名称/ 刊名/作者年卷页码 （XX 年 XX 卷XX页）发表时 间通讯 作者第一 作者国内 作者他引总 次数检索ut 数据库中科院JCR 分区核心 期刊12345678合计说明：如果以上所列论文（专著）中含有英文论文（专著），则除了填写“八、论文（专著）目录”， 还需要填写下一页“八、论文（专著）目录（中文翻译版）”。二者的内容和顺序均保持一致。如果 以上所列论文（专著）均为中文论文（专著）
5、，则不需要填写下一页。承诺：本项目所列论文（专著）符合提名要求且无争议。上述论文（专著）用于提 名河南省科学技术进步奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的作者的同意，有关 知情证明材料均存档备查。附七、论文（专著）目录（中文翻译版）检索机构：序论文专著名称/ 刊名/作者年卷页码 （XX 年 XX 卷XX页）发表时 间通讯 作者第一 作者国内 作者他引总 次数检索 数据 库中科院JCR 分区核心 期刊12345678合计说明：本表所列论文（专著）为“八、论文（专著）目录”的中文翻译版，二者所列论文（专 著）内容和顺序均保持一致。其中，中文论文（专著）目录保持不变，英文论文（专著）目录须准 确翻译
6、为中文。如果所列论文（专著）均为中文，则不需要填写此页。承诺：本项目所列论文（专著）符合提名要求且无争议。上述论文（专著）用于提 名河南省科学技术进步奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的作者的同意，有关 知情证明材料均存档备查。八、主要完成人情况表姓名性别排名国籍出生年月出生地民族身份证号归国人员归国时间技术职称最高学历最高学位毕业学校毕业时间所学专业电子邮箱办公电话移动电话通讯地址邮政编码工作单位行政职务二级单位党派完成单位所在地单位性质参加本项目的起止时间至对本项目主要创新点的贡献及其支持材料：邙限200字）：支持上述贡献的旁证材料及附件中的编号：曾获省级以上科技奖励情况邙限200字）：
7、声明：本人同意完成人排名，遵守河南省科学技 术奖励办法等有关规定，遵守评审工作纪律，保证所 提供的有关材料真实有效，且不存在违反相关法律法规 及侵犯他人知识产权的情形。该项目是本人本年度被提 名的唯一项目。本人工作单位已知悉本人被提名情况且 无异议。如产生争议，将积极配合调查处理工作。如有 材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并按规定接受 处理。本人签名：年月 日完成单位声明：本单位确认该完 成人情况表真实有效，且不存在任何 违反中华人民共和国保守国家秘密 法和科学技术保密规定等相关 法律法规及侵犯他人知识产权的情 形。如产生争议，愿意积极配合调查 处理工作。工作单位声明：本单位对该完成 人被
8、提名无异议。单位（盖章）年 月 日九、主要科技创新支撑材料提名项目主要科技创新支撑材料有：发明专利项（附件编号），满2年以上的项；实用新型专利项（附件编号），满2年以上的项；国家（行业）标准 项（附件编号），满2年以上的项；软件著作 项（附件编号），满2年以上的项；国家类新药证书项（附件编号），满2年以上的项；国审（认定）动植物新品种项并取得动植物新品种权保护（附件编号），满2年以上的项；省审（认定）动植物新品种项并取得动植物新品种权保护（附件编号），满2年以上的项；类新兽药证书项（附件编号），满2年以上的项；动植物行业以上标7 项（附件编号），满2年以上的项；获得行业准入资质项（附件编号），满2年以上的项；（11）发表论文中有篇在中科院JCR 区以上（附件编号），满2年以上的篇；（12）发表中华系列（中华医学会主办）核心期刊文章篇（附件编号），满2年以上的篇；（13）核心期刊发表文章篇（附件编号），满2年以上的篇；（发表论文中有篇入选EI数据库。其他：十二、附件一、必备附件1“主要知识产权和标准规范等目录”前3项2. “论文专著目录”前3项3. 应用满2年的佐证材料 4法律法规要求审批的批准文件5. 完成人合作关系说明及情况汇总表（模板附后） 二、其他附件1. 应用情况和效益佐证材料2. 其他
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