危重患者护理常规

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1、危重患者护理常规 危重患者一般护理常规；1.按原发疾病护理常规护理；2.心理护理:详细访谈，介绍抢救室环境、各种仪器；3.迎接安置患者，了解病情；4.按病情取卧位，查看患者皮肤；5.遵医嘱给予饮食；6.遵医嘱给予患者心电监护，接多功能监护仪连续监；7.患者入室时测体温1次，以后每日测体温6次；8.遵医嘱监测血糖等，及时；9.视患者病情予以鼻导管给氧，危重患者一般护理常规1.按原发疾病护理常规护理。2.心理护理:详细访谈，介绍抢救室环境、各种仪器的作用，以减少患者的恐惧感，清除心理负面影响，使患者在良好的心理状态下接受治疗。3.迎接安置患者，了解病情。手术患者则需了解术中情况，填写危重患者护理记

2、录单、患者家属告知单、物品交接单。4.按病情取卧位，查看患者皮肤。置于气垫床，翻身、拍背每2h进行1次，昏迷患者进行肢体活动每日3一6次，床上擦浴每日1一2次，会阴擦洗每日2次，口腔护理每日2-3次。5.遵医嘱给予饮食。6.遵医嘱给予患者重症监护，接多功能监护仪连续监测心率、无创血压、呼吸、血氧饱和度等，视病情设定监测时间及报警上下限。严密观察患者病情变化，每1h记录生命体征1次，抢救患者随时记录。观察意识、瞳孔变化。保持各种引流管通畅，观察引流物的色、量及性状。准确记录24h出入量，发现异常及时报告医师并配合处理。做好护理记录，表格书写要清晰，描写正确，登记及时。7.患者入监护室时测体温1次

3、，以后每日测体温6次，体温不升或高热患者进行体温连续监测。体温不升者注意保暖，高热者按其护理常规护理。8.遵医嘱监测血糖、尿相对密度(尿比重)等，及时准确留取各项检验标本并追回检查结果。9.视患者病情予以鼻导管给氧，必要时面罩加压给氧或呼吸机辅助呼吸，并根据病情调节氧浓度及流量，记录给氧方式及时间。鼓励患者做深呼吸并协助其咳嗽排痰，必要时予以雾化吸人或气道滴药。10.保持各管道通畅，视患者病情调节输液滴速，必要时使用输液泵控制滴速。11.休克、昏迷、气管切开患者分别按其护理常规进行护理。12.做好晨晚间护理，必要时洗头，每日更换床单，每2h翻身1次。13.熟悉常用仪器，按正规操作，注意保养。1

4、4.皮肤的观察及护理:(1)观察皮肤，及时发现皮疹、静脉炎、浮肿、脱水、压痕、黄染、末梢循环衰竭等现象。(2)保持全身各部位皮肤清洁，对贴胶布部位的皮肤要随时擦净，揭取胶布时应轻柔，防止损伤皮肤。(3)重症患者定时翻身，变换体位，床垫应平整、无碎屑，预防压疮发生。呼吸困难护理常规1.按呼吸系统疾病一般护理常规护理。2维持气道通畅：指导患者做深呼吸，鼓励和帮助患者进行有效的咳嗽、咳痰。3进行雾化吸入，湿润呼吸道及稀释痰液，必要时吸痰，及时清除呼吸道分泌物。4遵医嘱给予消炎、化痰、平喘药，严重呼吸困难患者要做好机械通气的准备。5氧疗：根据呼吸困难的程度，给予不同的氧疗方法和浓度，必要时遵医嘱加用呼

5、吸用药和（或）使用人工呼吸机辅助呼吸，严密观察用氧前后患者的病情变化。6病情观察：分析各项监护参数，观察缺氧改善情况，及时调整。注意观察患者神志、发绀程度、生命体征的变化，必要时记录出入液量。7饮食护理：给予易消化的食物，预防便秘发生。严重呼吸困难患者给予流质或半流质饮食，给予充足的热量，维持水、电解质平衡。8心理护理：及时为患者提供支持与帮助，解除患者的焦虑和恐惧情绪。教会患者相关疾病的自我保健知识。窒息护理常规1.尽快查找病因，保持呼吸道通畅。2.病情监测。监测体温、呼吸、脉搏、血压、血气分析、神志、瞳孔等，持续心电监护，若患者出现胸闷、烦躁、发绀等立即抢救。3.迅速建立静脉通道，并根据病

6、情调整输液速度。4.做好气管插管或气管切开的准备。5.给予心理护理。6.预防并发症。积极防治低氧血症、酸碱平衡失调、肺不张、肺水肿、肺部感染、急性呼吸衰竭、心肺骤停等并发症的发生。心脏骤停护理常规1.按重症监护与原发疾病一般护理常规护理。2.迅速敏捷的配合抢救：如胸外心脏按压，体外除颤，口对口人工呼吸，气管插管或气管切开，留置胃管、中心静脉管及导尿管等。3.确保两组静脉输液通路畅通，其中一组为上肢，用微泵调节输液速度。及时、准确使用抢救药物，避免升压药或刺激性药物外渗，酌情测量中心静脉压或行动脉内压力监测。4.密切观察患者病情变化（包括意识、瞳孔、生命体征等）准确记录每小时出入量，测尿量、尿糖

7、、尿相对密度每小时1次。5.在患者心脏按压的同时，头部置冰帽，全身大动脉处置冰袋持续降温并连续进行体温监测，必要时采用降温毯降温，使肛温维持在320左右，以减少氧耗，减轻脑水肿。使用冰敷降温时每30分钟观察并变换部位1次，以防冻伤。6.加强呼吸及呼吸道管理。保持气道通畅，定时湿化，气道滴生理盐水每小时1次，每次1-2ml；雾化吸入每日3次；随时抽吸气道及口腔分泌物，防止呼吸道阻塞，必要时行气管切开。密切观察呼吸的节律、频率及深度。正确使用呼吸机，并按其监护常规操作。7遵医嘱补液、脱水、调节体内酸碱平衡及静脉营养。8.昏迷患者按其护理常规护理。休克护理常规1.按原发疾病一般护理常规护理。2.患者

8、取休克体位（头部抬高100200，下肢抬高200300），保持环境安静，避免不必要的搬动。3.严密观察患者生命体征及面色、意识、瞳孔等变化，准确记录24小时出入量，必要时测每小时尿量、相对密度，酌情监测中心静脉压，预防肾衰竭。4.建立两条静脉输液通路，并注明一条为升压药通路，根据血压调节升压药滴速，必要时用微泵控制速度，防止药物外渗。5.高流量吸氧。保持呼吸道通畅，患者呼吸困难时，配合医师为患者做好气管插管、气管切开或辅助呼吸。6.对一般休克患者应注意保暖；感染性休克患者有高热时，应予物理降温。7.对重症休克患者，应注意有无柏油样大便、皮下出血等DIC征象发生。8.遵医嘱监测血气分析和血清电解

9、质。9.加强基础护理。禁食期间，口腔护理每日2次。10.积极配合治疗原发病。昏迷护理常规1.按原发疾病一般护理常规护理。2.患者平卧，头偏向一侧，取下活动性义齿。3.遵医嘱给予鼻饲。4.加强患者呼吸道管理：观察呼吸变化，保持呼吸道通畅：及时抽吸口腔、呼吸道内分泌物，舌根后坠者用舌钳拉出，必要时放置口咽通气道。气管切开者按其护理常规护理。5.预防患者自伤：勤剪指甲，抽搐时置开口器或牙垫于两臼齿之间，躁动时使用护栏或约束用具。6.备齐抢救药物和设备，随时配合抢救。7.遵医嘱记录24小时出入水量。8.预防压疮发生：卧气垫床；保持床单干燥、平整；保持全身皮肤清洁，床上擦浴每日2次；翻身、拍背每2小时1

10、次，并按摩受压处（长期受压处下置气圈或软垫）。9.口腔护理每日23次，酌情选用漱口液。口唇干裂者涂润滑油膏。张口呼吸者以湿盐水纱布覆盖口鼻，两眼不能闭合者每班涂四环素眼膏，并盖湿盐水纱布。10.观察患者大便性状、颜色及量。3日未解大便者，遵医嘱进行通便处理。11.留置导尿管者，每日用0.5%络合碘棉球消毒尿道口2次，夹闭的导尿管，每24小时放尿1次，尿袋定期更换。12.保暖或降温时，慎防烫伤或冻伤。13.患者肢体被动运动每日34次。急腹症护理常规急腹症又称急性腹痛。广义的急腹症包括外科、内科、妇产科、神经科以及全身性疾病所导致的腹痛；而狭义的急腹症特指外科急腹症，即需要手术治疗的腹腔内非创伤性

11、急性病变，是许多种急性病变的集中表现。1观察病情(1)详细观察腹痛部位、疼痛时间、性质、影响因素、伴随症状、既往史、女性患者的月经史。(2)严密观察患者意识、血压、体温、脉搏、呼吸等。根据病情不同，每1530分钟记录1次。1.按心内科一般护理常规护理；2.病情监测；3.吸氧，保持呼吸道通畅；4.随时做好抢救工作，严密观察病情变化；5.止痛药物的应用；6.扩血管，升压；7.血管收缩剂的应用；8.休息；9.遵医嘱严格控制输液速度，避免患者出现肺水肿；10.做好口腔护理，预防肺部感染；11.生活护理；失血性休克监护常规；1.严密观察生命体征；2.保持呼吸道通畅并合理用氧；1.按心内科一般护理常规护理

12、。2.病情监测。护士应紧急对患者进行心电、呼吸、血压监护，积极配合医师进行抢救。尽可能行深静脉穿刺术，以便于抢救时监测中心静脉压。3.吸氧，保持呼吸道通畅。采用开放面罩，给予较高流量的氧气吸入。当发生呼吸衰竭时，应立即行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。4.随时做好抢救工作，严密观察病情变化。注意意识情况，有无皮肤湿冷、花斑、发绀；及时了解心律、心率体温、呼吸、血压、瞳孔及CAP、PCWP的变化；留置尿管，严密观察尿量，准确记录出入量；注意电解质情况，做好护理记录。5.止痛药物的应用。大面积心梗的患者应用吗啡、哌替啶等药物后，应注意观察患者的血压变化；并将患者取侧卧位，避免患者呕吐时窒息。6.扩血

13、管，升压。遵医嘱使用升压药及血管扩张剂，以提高血压及改变循环状况。7.血管收缩剂的应用。若无条件做深静脉穿刺，应特别注意大剂量的收缩血管药物对患者血管影响，避免皮肤坏死。8.休息。绝对卧床休息，保持安静和注意保暖，避免受寒。按时翻身，加强皮肤护理，防止褥疮。9.遵医嘱严格控制输液速度，避免患者出现肺水肿。10.做好口腔护理，预防肺部感染。11.生活护理。早期营养评估，早期营养支持。多器官功能衰竭护理常规1.按重症监护一般护理常规护理。2.患者绝对卧床休息，根据病情取卧位。患者烦躁不安时，应采取保护性措施。3.给予患者高营养、易消化的清淡流质或半流质饮食，有消化道出血者静脉补充高营养。4.严密观

14、察患者生命体征的变化，准确记录24小时出入水量，肾衰竭者每小时记录尿量及尿相对密度，密切观察有无呼吸、心跳骤停。呼吸衰竭严重者，做好气管插管或气管切开、呼吸机辅助呼吸等相应护理。5.对患者及时抽血做床旁血气分析及有关生化检查等。6.遵医嘱及时使用各种急救药品，并注意其疗效和不良反应。使用血管活性药时，要严格掌握输液速度，必要时用微泵控制。7.积极配合原发病的治疗，实施必要的对症处理。急性心力衰竭护理常规急性心力衰竭系指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性左心衰竭在临床上较为常见，多表现为急性肺水肿，属严重的急危重症，病人表现为突发严重呼吸困难，

15、呼吸频率达3040次/分，端坐呼吸、频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰，极度烦躁不安、大汗，听诊双肺满布湿哕音，心率110次/分。抢救是否及时合理与预后密切相关。1体位：取坐位，双腿下垂，减少静脉回流，减轻心脏前负荷。2吸氧：高流量鼻导管或面罩吸氧，68L分，并予以30%50%乙醇湿化吸人。严重肺水肿病人可行气道正压通气或行气管插管机械通气。3迅速开放两条静脉通路，遵医嘱用药，观察疗效及不良反应。(1)吗啡：吗啡主要不良反应有呼吸抑制、低血压。肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。(2)速效利尿药：应严格记录出入液量。(3)血管扩张药：可选用硝普钠、硝酸甘油，防止低血压发生，维持收缩压在1

16、00mmHg左右。硝普钠应现配现用，避光滴注（最好使用微量泵或输液泵控制速度）。(4)洋地黄类药物：静脉注射时需要稀释，推注速度宜缓慢。(5)氨茶碱：对解除支气管痉挛特别有效。4保持呼吸道通畅：观察病人咳嗽、咳痰情况，协助病人排痰。5病情监测：严密监测血压、呼吸频率和深度、血氧饱和度、心率、心电图，检查电解质、血气分析等，对安置漂浮导管者应监测血流动力学指标的变化，记录出入量。6心理护理：抢救时保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任、安全感。7做好基础护理与日常护理。急性肺水肿护理常规急性肺水肿是由于肺毛细血管压急剧升高，体液漏至肺间质和肺泡所致，多见于急性左心功能不全患者。患者突然出现

17、严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色灰白、发绀、皮肤湿冷、大汗淋漓并频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。听诊双肺满布湿性哕音和哮鸣音。1紧急处理(1)体位：立即协助患者取端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量。(2)给氧：给予高流量鼻导管吸氧，必要时给予面罩呼吸机持续加压给氧，使肺泡内压增加，方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。2建立静脉通道，遵医嘱准确及时给予镇静、强心、利尿、血管扩张药。(1)镇静：静脉缓慢注射吗啡510mg，不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。必要时间隔15分钟可重复23次。老年患者可酌情减量或改为

18、皮下注射。(2)快速利尿：呋塞米（速尿）2040mg静脉推注，于2分钟内推完，10分钟内起效，可持续34小时，4小时后可重复1次。除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。(3)扩张血管：应用硝酸甘油或硝普钠缓慢静脉滴注，最好用输液泵控制滴数，严密监测血压变化，防止低血压的发生，用硝普钠应现配现用，避光滴注。(4)强心：毛花苷C（西地兰）0.20.4mg稀释后缓慢静脉推注。3四肢轮流结扎止血降低前负荷：应用血压计袖带，充气压应低于舒张压10mmHg(lmmHg=0.133kPa)，以保证动脉血通过而又能阻止静脉血回流，每隔1520分钟放松一侧肢体，轮流加压。4密切观察患者面色、神志

19、、心率（律）、血压、尿量等变化并记录。5心理护理和健康教育：指导患者深呼吸，放松身心，稳定患者情绪。告知患者绝对卧床休息，禁食、禁烟、禁酒，保证充足睡眠和休息，指导患者和家属不得随意调节输液速度。出血性脑血管病护理常规1.按神经科一般护理常规、颅内高压护理常规护理。2.癫痫患者按癫痫护理常规护理。3.患者绝对卧床休息，头部垫高150300，以减轻脑水肿。减少不必要的搬动，各种护理操作如翻身、吸痰、插胃管等应动作轻柔，以免患者受刺激后躁动，加重出血。翻身时头部不易过伸、过屈或过度扭转，以免影响脑的血液供应。4.遵医嘱给予饮食，无吞咽困难者可进食流质饮食，；5.保持患者呼吸道通畅，头偏向一侧，防止

20、口腔分泌；6.合并高热者头部置冰袋冷敷，以减轻脑水肿，减少；7.严密观察患者病情变化，及时发现和处理脑疝与消；8.注意做好心理护理，避免情绪波动与不良刺激，预；癫痫持续状态护理常规；癫痫持续状态是指癫痫抽搐频繁发作，持续时间超过3；1紧急处理；(1)防护措施；将病人-4.遵医嘱给予饮食，无吞咽困难者可进食流质饮食，并发消化道出血或有呕吐者暂禁食；每日液体入量不宜超过2000ml；食盐摄入量每日5g左右，以免加重脑水肿；应用脱水剂者，注意有无低血钾。5.保持患者呼吸道通畅，头偏向一侧，防止口腔分泌物及呕吐物误吸引起吸入性肺炎或窒息，重症者常规给予吸氧；有呼吸道梗阻者，尽早做好气管切开准备，并备呼吸机。6.合并高热者头部置冰袋冷敷，以减轻脑水肿，减少脑的耗氧量与代谢率，减轻高热对中枢神经的损害。7.严密观察患者病情变化，及时发现和处理脑疝与消化道出血。如发现患者剧烈头痛、呕吐，突发意识障碍或意识障碍程度加深及瞳孔不等大时，提示将发生脑疝，应立即报告医师，积极做好降压处理；如发现患者躁动不安、脉搏增快、血压下降、脉压减小、上腹部不适等，可能有消化道出血，应遵医嘱立即给与镇静、止血处理，并密切注意患者生命体征变化，记录呕吐物及大便的颜色、性状、量等。8.注意做好心理护理，避免情绪波动与不良刺激，预防再出血。