卫生监督执法工作情况督查表

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1、卫生监督执法工作情况督查表一、卫生许可（一）公共场所卫生行政许可卷宗评查表 县 许可单位名称 许可文号 一、公共场所申请许可时需要提供的材料：1、卫生许可证申请书 有：；无：2、法定代表人身份证复印件 有：；无： 3、经营场所平面图 有：；无： 4、土地使用证（房产证）或租赁合同证明材料 有：；无：5、从业人员健康体检及卫生知识培训合格证明 有：；无：6、产品样品/非产品样品采样记录 有：；无：7、检测报告 有：；无：8、现场检查笔录 有：；无：9.监督意见书 有：；无：10. 卫生管理组织和制度 有：；无：二、现场审查的内容清楚： （一）无量化表,笔录应包括：1、功能间 有：；无：2、主要消

2、毒设施 有：；无：3、从业人员体检 有：；无：（二)有量化表：1、具有量化表 有：；无：2、量化表规范 有：；无：检查笔录笔录应包括：3、功能间 有：；无：4、主要消毒设施 有：；无：5、从业人员体检、培训合格证明 有：；无：备注： 评卷者 ： 日期： （二）供水单位卫生行政许可卷宗评查表 县 许可单位名称 许可文号 一、供水单位申请许可时需要提供的材料： 1、卫生许可证申请书 有：；无：2、法定代表人身份证复印件 有：；无：3、经营场所平面图 有：；无：4、卫生设施等有关材料 有：；无：5、从业人员健康体检及卫生知识培训合格证明 有：；无：6、产品样品/非产品样品采样记录 有：；无： 7、检

3、测报告 有：；无：8、现场检查笔录 有：；无：9.监督意见书 有：；无：10. 卫生管理组织和制度 有：；无：二、现场审核内容 ：集中式供水现场检查笔录应包括：1、制水工艺 有：；无：2、消毒设施 有：；无：3、水质自检 有：；无：4、从业人员体检 有：；无：二次供水现场检查笔录应包括：1、制水工艺 有：；无：2、消毒设施 有：；无：3、从业人员体检、培训合格证明 有：；无：备注： 评卷者 ： 日期： （三）放射诊疗卫生行政许可卷宗评查表 县 许可单位名称 许可文号 一、放射诊疗单位申请许可时需要提供的材料： 1、放射工作卫生许可申请 有：；无：2、建设项目设计卫生审查认可 有：；无：3、建设

4、项目设计竣工卫生验收认可 有：；无：4、平面布局 有：；无：5、现场放射防护检测报 有：；无：6、放射工作人员证复印件（卫生行政部门盖章）有：；无：7、放射工作单位放射防护基本情况登记（申报单位填写） 有：；无：8、放射防护领导小组文件 有：；无：9、放射防护管理规章制度 有：；无：10、设备操作规范 有：；无：11、设备技术参数 有：；无：12、应急预案 有：；无：二、放射诊疗许可现场审核：（一）、基本条件 有：；无：1、有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所 有：；无：2、有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员 有：；无：3、制定了质量控制与安全防护管理制度 有：；无：4、工作人员接受防护

5、知识培训并取得放射工作人员证 有：；无：5、为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案 有：；无：6、工作场所监测报告 有：；无：7、现场审查表或检查笔录 有：；无：（二）、人员条件8、有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师 有：；无：9、有病理学、医学影像学专业技术人员 有：；无：10、有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员 有：；无：11、有放射治疗技师和维修人员 有：；无：（三）、设备和防护用品12、 至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备 有：；无：13、放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影

6、像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪 有：；无：（四）、警示标志14、含源放疗设备表面设有电离辐射标志 有：；无：15、放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 有：；无：（五）、安全防护与质量保证16、有放射治疗设备放射防护性能报告 有：；无：17、放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书 有：；无：18、有工作场所和防护设施检测报告 有：；无：19、工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计 有：；无：20、有放射治疗质量保证方案 有：；无：备注： 评卷者 ： 日期： （四）医疗机构执业登记注册卷宗评查表 县 许可单位名称 许可

7、文号 一、申请医疗机构执业登记的材料 ：1、医疗机构申请执业登记注册书 有：；无：2、设置医疗机构批准书或者设置医疗机构备案回执 有：；无：3、医疗机构用房产权证明或者使用证明 有：；无：4、医疗机构建筑设计平面图 有：；无：5、验资证明、资产评估报告 有：；无：6、医疗机构规章制度 有：；无：7、医疗机构法定代表人或主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件 有：；无：8、省级卫生行政部门规定提供的材料 有：；无：（1）医疗机构科室设置，卫生技术人员总数及各类人员结构 有：；无：（2）100张床位以上的医疗机构，应提交万元以上医疗设备清单 有：；无：（3）申请门诊部、卫生所

8、（室、站）、医务室、诊所等医疗机构执业登记的，还应提交附设药房（柜）的药品种类清单、医疗器械和设备清单、卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件。有：；无：9、申请个体诊所还需提交的材料（1）在建制镇以上城镇开办个体诊所的申请人需提交医师资格证书、医师执业证书和二级以上医疗机构从事五年以上同一专业临床工作的证明材料 有：；无：（2）在一般乡镇和村开办个体诊所的申请人需提交医师执业证书和一级以上医疗机构从事三年以上同一专业临床工作的证明材料 有：；无：二、医疗机构执业登记注册现场审查 1、审核设置医疗机构批准书核准的事项 有：；无：2、审核医疗机构基本标准（床位、科室设置、人员、房屋、设

9、备、规章制度、注册资金） 有：；无：3、对有关执业人员进行消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核 有：；无：备注： 评卷者 ： 日期： 二、卫生行政处罚案卷评查表 县 处罚单位名称 处罚文号 文书规范标准 一、受理、立案阶段（一）受理记录1、有案件来源2、有案发单位基本情况3、受理时间及时4、案情摘要主要内容明确5、承办人拟处理具体意见6、负责人意见、签名和日期（二）立案报告1、有案件来源，即注明案件是来自现场检查、举报、交办还是移送等内容2、有案情记载3、有承办人意见，应注明当事人可能违反的法律、法规、规章的名称4、有行政机关负责人的审批意见、签名和日期5、在规定时间内立案二、调

10、查取证阶段（一）、检查（勘验）笔录1、有现场检查的起止时间、场所记载2、现场检查的内容清楚3、有被检查人的基本情况4、现场检查情况记录准确、客观、全面5、有被检查人对笔录的意见及签名（被检查人不在现场或拒绝签名的，应有见证人或两名以上执法人员签名并说明原因）（二）、询问笔录1、有询问的起止时间、地点2、一份询问笔录针对一个被询问人3、被询问人基本情况完整4、询问笔录记录的内容完整5、有两名执法人员的签名6、笔录有被询问人逐页签名（被询问人拒绝签名的，应有两名以上执法人员签名并说明原因）7、笔录中有涂改之处时，应有被询问人压指印、盖章或签名（三）、调查取证与保存证据文书1、完整记录被调查取证人的

11、情况2、调查取证事由正当3、调查取证的地点准确具体4、调查取证物品的性状描述完整准确（物品名称、规格、数量等）5、应当有两名以上执法人员的签名6、有被调查取证人签名或盖章（被取证人不在现场或拒绝签名的，应有见证人或两名以上执法人员签名并说明原因）7、有行政机关的印章和日期8、采取先行登记保存措施须经行政机关负责人批准9、先行登记保存的物品或行政控制的物品应在法定期限内做出处理决定（四）、鉴定文书1、有申请鉴定的单位或个人2、有申请鉴定的时间及内容3、有明确的结论性意见4、有鉴定部门印章、日期及鉴定人员姓名（五）调查终结1、案由规范2、案情及违法事实明确3、相关证据记录完整4、承办人和负责人意见

12、、签名和日期三、审查处理阶段（一）合议记录1、合议记录首页逐项填写完整2、合议人员发言记录3、符合规定的合议人员逐页签名（二）案件处理的审批文书（告知前）1、案由和当事人的基本情况记载准确2、违法事实记录完整，证据确凿、充分，处罚依据明确3、承办人的意见明确、具体，有签名和准确日期4、有法制机构的审查意见5、行政机关负责人审批意见明确、具体，有签名、日期（三）、告知文书1、当事人名称准确2、载明违法事实和法律依据适用准确3、明确告知拟给予行政处罚的内容4、明确告知当事人行使陈述权、申辩权的期限5、当事人口头陈述申辩的制作记录或有陈述申辩材料的，提出处理意见6、适用听证程序告知听证权的期限7、申

13、请听证的，按听证程序和要求举行听证（听证通知、听证记录、听证报告）8、处罚机关的印章、日期完整。四、行政处罚决定阶段（一）决定审批文书（决定前）1、被处罚主体基本情况明确2、案情及违法事实明确3、适用法律正确4、负责人意见、签名和日期（二）行政处罚决定书1、有当事人基本情况（公民：姓名、性别、年龄、住址；法人：单位名称、地址、法定代表人）2、有违反法律、法规、规章的事实和依据3、有行政处罚的依据和种类4、有行政处罚的履行方式和期限，并告知若逾期缴纳罚款加处罚款的规定5、有告知当事人如不服行政处罚决定的，可以申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限6、有作出行政处罚决定的处罚机关名称及印章、日期

14、（三）送达回证1、载明送达文书名称2、载明受送达人名称（姓名）3、载明送达时间、地点4、送达方式准确5、有送达人、收件人员的签名、行政机关印章五、执行阶段（一）罚没款（物）票据1、处罚机关应当和罚款收缴机关分离，法律规定可以由行政机关当场收缴的除外2、应使用合法罚没票据3、票据填写规范、准确4、缴纳罚款期限正确（二）、行政处罚强制执行申请文书1、案件名称准确、被申请人基本情况清楚2、申请执行项目准确3、案情叙述完整准确4、强制执行理由正确5、案件主要材料齐备（三）、结案报告1、案由清楚2、载明结案理由3、载明行政处罚决定执行情况，未执行部分应有说明4、罚没财物应有处理结果5、有案件调查人员结案

15、意见及签名、日期6、有行政机关负责人同意结案的意见和签名、日期六、案卷归档1、一案一卷（特殊情况分正副卷的除外）2、使用统一规范的卷宗封面、一卷一号3、卷内文字应当使用钢笔、签字笔或毛笔书写4、卷内目录和备考表填写规范5、卷内材料排列有序（应按时间顺序排列，或行政处罚决定书在前，其余文书按时间顺序排列），装订整齐6、卷内材料有规范的页号7、不能随文书装订立卷的证据，应放入证据袋中，随卷归档；8、卷内无金属物9、破损的文书应修补或复制10、案卷归档及时（一周内）*三、各项卫生监督重点工作督查表（一）放射诊疗卫生督查表单位名称 负责人 电话 责任科室 责任人 电话 一、管理单位基本情况1、管理放射

16、诊疗机构总数 ，其中乡镇卫生院数 ，其他医疗机构数 取得放射诊疗许可数 ，许可率 %，2010年校验数 %，校验率 %；2、放射工作人员总数 ，其中医疗机构放射工作人员数 ，取得放射工作人员证数 ，率 %，其中医疗机构放射工作人员证数 ，率 %，3、放射诊疗设备数 ，其中CT 台数 。二、2011年工作开展情况（1-6月）1、放射诊疗日常监督工作制定日常监督工作计划：是 否，建立监督户档：是 否，建档数 率 %开展日常监督检查：是 否，监督检查数 ，监督检查覆盖率 %；开展防护检测台数数 ，覆盖率 %；开展性能检测台数数 ，率 %。新改扩建项目数 ，设计审查数 ，竣工数 ，竣工验收数 ；开展放

17、射工作人员个人剂量监测数 ，监测率 %，其中医疗机构个人剂量监测数 ，监测率 %；2、放射诊疗重点监督检查计划制定重点监督检查工作计划：是 否，开展监督检查工作：是 否，监督检查数 完成率 %，检查资料齐全（表格、文书）：是 否3、放射诊疗防护情况调查：完成数 完成率 %，符合要求数 比 %4、检查结果处理：提出整改意见单位数 行政处罚数 罚款金额 ，主要不足 对上级建议 督查人 陪同人 日期 （二）传染病防治督查表单位名称 负责人 电话 责任科室 责任人 电话 一、管理单位基本情况1、医疗机构总数 ，其中二级医疗机构数 ，乡镇卫生院数 ，社区卫生服务机构数 ，民营医疗机构数 ，独立门诊 ，村

18、卫生室数 ，个体诊所数 ，其他 ；2、建立监督档案数 ，其中分户档数 。二、2011年工作开展情况（1-6月）1、传染病防治日常监督工作制定年度日常监督计划：是 否，开展监督检查数 ；率 %；检查内容包括：疫情报告、消毒隔离、医疗废物、控制措施、菌毒种保藏；2、传染病重点监督检查计划下达重点监督检查计划： 是 否，开展监督检查： 是 否工作进度：医疗废物处置的监督检查应查数 ，检查数 ，消毒隔离制度执行情况的监督检查应查数 ，检查数 ，传染病疫情控制措施的监督检查应查数 ，检查数 ；3、医疗废物专项检查制定医疗废物专项检查工作方案 ：是 否，开展专项检查：是 否，检查工作资料（表格、文书）齐全

19、：是 否，上报资料完整（总结、表格）：是 否，检查覆盖情况：应检查数 ，检查数 ，率 %；4、检查结果处理提出整改意见单位数 行政处罚数 罚款金额 ，主要不足 对上级建议 督查人 陪同人 日期 （三）打击无证行医和非法采供血督查表1、开展打击无证行医和非法采供血工作进度 动员阶段 实施阶段2、与相关部门是否召开联席会议 是（ 次） 否3、与相关部门是否开展联合办案 是（ 次） 否4、是否有移送的刑事案件 有（ 次） 无5、是否有群众举报投诉 有（ 次） 无6、群众举报投诉经调查核实的共 件 ，处理 件7、辖区内有无采血点 有 无8、辖区内有无单采血浆站 有 （如有检查频次为 /年 ） 无9、辖

20、区内管辖的单采血浆站是否有非法采供血行 有 无10、是否开展医疗广告监测 是 否11、是否存在非法开展医疗广告的行为 是 否12、如有法开展医疗广告的行为是如何处理的？ （四）抗（抑）菌制剂督查表1、 上半年是否开展抗（抑）菌制剂监督检查工作2、 检查经营单位共 家，未进行索证的 家， 检查产品 种，存在问题 种，其中标签不符合规定的 种，无生产企业卫生许可证或卫生安全评价报的 种，无检验依据的 种。（五）职业卫生督查内容序号项目检查内容检查方法检查结果1职业病防治法宣传周活动按省、市要求及时完成并按要求上报有关总结和资料1、查宣传资料、声像资料、展牌、培训资料等；2、宣传周总结及统计报表。2

21、职业卫生技术机构专项监督检查（卫监2号行动）工作按通知要求完成辖区内职业卫生服务机构的监督检查工作1、查阅检查资料；2、抽查1家职业卫生技术服务机构3职业病危害基本情况调查按要求开展职业病危害基本情况调查工作1、查看实施方案；2、查阅职业健康状况调查表，上网查看资料录入，上报情况；3、完成3%企业的抽查任务。（六）公共场所卫生监督重点工作督查表被督查单位名称： 一、 是否开展公共场所卫生管理条例实施细则的宣传工作，是 否 是否有宣传资料。 是 否二、是否开展卫生监督员培训， 是 否 是否有培训资料。 是 否三、是否开展了公共场所管理相对人培训， 是 否 是否有培训资料。 是 否四、辖区内现有游

22、泳场所 家，住宿场所 家，美容美发场所 家，沐浴场所 家； 已进行量化分级的游泳场所 家，住宿场所 家，美容美发场所 家，沐浴场所 家。 已建立监管档案的游泳场所 家，住宿场所 家，美容美发场所 家，沐浴场所 家。五、辖区内游泳场所抽检工作是否按时完成， 是 否 是否有游泳池水质监测资料和文字总结材料， 是 否 是否将抽检结果汇总表、工作总结电子版和纸质版按时上报。是 否 检查人： 检查日期： （七）生活饮用水卫生监督重点工作督查表被督查单位名称： 一、2011年生活饮用水监督抽检计划落实情况1、是否开展县政水厂卫生管理情况监督检查； 是 否2、是否开展自建水厂卫生管理情况监督检查； 是 否3

23、、是否开展学校自备供水卫生管理情况监督检查； 是 否4、是否与疾控中心商讨水质抽检工作。 是 否二、创建农村集中式供水卫生管理示范单位工作落实情况1、是否对该项工作开展宣传； 是 否 是否有宣传材料。 是 否2、是否举办乡镇水厂负责人培训班进行培训； 是 否 是否有培训资料。 是 否三、经常性卫生监督1、是否对辖区内各类供水单位进行监督检查，是否建立户档？县政水厂 家，许可 家，建档 家，监督 家；自建水厂 家，许可 家，建档 家，监督 家；乡镇水厂 家，许可 家，建档 家，监督 家；二次供水 家，许可 家，建档 家，监督 家；2、各类供水单位监管档案资料是否齐全； 是 否3、对违法供水单位是

24、否按要求及时进行查处； 是 否4、本年度辖区内是否发生水性污染事件。 是 否四、水质监测网建立情况1、是否依托CDC建立水质监测网； 是 否2、是否已开展水质监测； 是 否3、CDC开展水质监测，发现不合格结果是否及时通报本机卫生监督机构。 是 否检查人： 检查日期： （八）学校卫生监督重点工作督查表被督查单位名称： 一、 辖区内学校情况学校总数： 所；其中中专、技工学校： 所； 中学： 所；农村中学： 所小学： 所；农村小学： 所二、 学校卫生安全专项监督检查完成情况1、是否联合下发学校卫生安全专项监督检查文件；是 否2、是否联合开展学校卫生安全专项监督检查工作；是 否3、是否有检查的资料和

25、文字工作总结； 是 否4、是否将检查工作总结和检查表电子版和纸质版按时上报。 是 否三、 学校卫生重点监督检查计划完成情况1、是否成立专门的领导组； 是 否2、是否制定监督检查具体方案； 是 否3、是否开展了卫生监督员培训； 是 否4、是否已开展检查工作。 是 否四、截止目前，已开展卫生监督的学校 所其中中专、技工学校 所；中学 所；小学 所。检查人： 检查日期： 四、卫生监督稽查内容（一）卫生监督稽查工作制度、稽查工作方案（计划）是否完善； （二）卫生监督稽查工作开展情况(检查制度建立情况，抽查各类稽查文书、记录和档案)。 （三）检查卫生监督员执法行为、文书制作、着装、证件证章使用等是否规范

26、；（四）卫生许可申请、受理、审查、决定的实体内容和程序、条件、项目和时限等是否符合法律、法规规定；（五）投诉举报案件登记、查处是否及时；（六）抽取部分被监管单位进行现场问卷调查，每单位抽查3-5人，每县不少于10人（内容见问卷调查表）。*六安市卫生监督执法行为稽查问卷调查表同志，您好！为进一步规范卫生监督执法行为，提高卫生监督执法水平和服务质量，热诚欢迎您参加六安市卫生监督执法问卷调查工作，希望通过您的回答反映出群众对我市卫生监督执法工作的意见和建议，请你在选择的项目中打“”。感谢你对卫生监督工作的关心和支持！六安市卫生局卫生监督所，邮编：237005，地址：六安市皖西西路21号，联系电话：编

27、 号调 查 内 容选 择 项 目备 注1卫生监督执法机构有无公开办事制度、办事程序、监督工作制度？有（ ）无（ ）2卫生监督执法机构办事效率如何？高（ ）一般（ ）低（ ）3卫生监督执法人员在卫生监督执法时是否着装规范并主动出示证件？是（ ）否（ ）4卫生监督执法人员在行使公务活动中服务态度如何？好（ ）一般（ ）差（ ）5卫生监督执法人员有无酒后执法、野蛮执法，刁难和报复管理相对人？有（ ）无（ ）6卫生监督执法人员有无向管理相对人搭售物品？有（ ）无（ ）7执法人员有无在管理相对单位担任顾问或兼职，与管理相对人建立经济关系？有（ ）无（ ）8卫生监督执法人员有无吃、拿、卡、要、报等行为？有（ ）无（ ）9执法人员有无索要、收取管理相对人的钱财物或利用职权获取各种利益与方便？有（ ）无（ ）10卫生监督执法人员有无参加影响执行公务的宴请活动？有（ ）无（ ）11卫生监督执法机构对群众举报投诉的卫生案件是否及时调查处理？是（ ）否（ ）不知道（ ）12卫生监督执法人员有无办事久拖不决或者互相推委的现象？有（ ）无（ ）13你对卫生监督工作有那些意见和建议： 年 月 日