颅脑损伤后应激性溃疡发生机理及处理-YMK课件

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1、 概述概述 颅脑伤后急性上消化道出血，发颅脑伤后急性上消化道出血，发生率为生率为16%47%,16%47%,在严重颅脑损伤患者中高在严重颅脑损伤患者中高达达40%80%40%80%。19321932年，年，CushingCushing首先描述了首先描述了3 3例颅内肿瘤病人术后短期内发生的胃或例颅内肿瘤病人术后短期内发生的胃或肠道上段急性穿孔，并把此种病变命名为肠道上段急性穿孔，并把此种病变命名为CushingsCushings溃疡，后称应激性溃疡。溃疡，后称应激性溃疡。Cushing Cushing溃疡一般较深，常侵及食管、溃疡一般较深，常侵及食管、胃、十二指肠壁的全层，有胃、十二指肠壁的全

2、层，有10%20%10%20%患者可发生患者可发生上消化道出血和穿孔。颅脑伤后急性上消化道上消化道出血和穿孔。颅脑伤后急性上消化道出血是急性上消化道粘膜病变发展的结果，后出血是急性上消化道粘膜病变发展的结果，后者的发生率高达者的发生率高达91%91%，临床上表现为急性上消化，临床上表现为急性上消化道出血的病变主要为溃疡或出血性胃炎，是严道出血的病变主要为溃疡或出血性胃炎，是严重颅脑损伤的常见并发症，出现应激性溃疡出重颅脑损伤的常见并发症，出现应激性溃疡出血者死亡率高达血者死亡率高达30%50%30%50%。一一.胃粘膜屏障的防御机制胃粘膜屏障的防御机制u粘液碳酸氢盐粘液碳酸氢盐”屏障构成胃粘膜

3、屏障构成胃粘膜防御机制的第一道防线防御机制的第一道防线u上皮细胞及其相互间的紧密连接组上皮细胞及其相互间的紧密连接组成了胃粘膜防御机制的第二道防线成了胃粘膜防御机制的第二道防线u基底膜基底膜u粘膜的自身修复粘膜的自身修复u胃粘膜血流胃粘膜血流u间质碳酸氢盐（碱潮间质碳酸氢盐（碱潮Alkaline TideAlkaline Tide）u粘膜的酸碱平衡粘膜的酸碱平衡u前列腺素的作用前列腺素的作用u胃酸胃酸u胃蠕动胃蠕动u其它内源性或外源性保护因子的作用其它内源性或外源性保护因子的作用“粘液碳酸氢盐粘液碳酸氢盐”屏障构成胃粘膜屏障构成胃粘膜防御机制的第一道防线防御机制的第一道防线 该屏障是由覆盖在胃

4、粘膜上皮上的不该屏障是由覆盖在胃粘膜上皮上的不移动粘液层和位于其深部的碳酸氢盐层联合移动粘液层和位于其深部的碳酸氢盐层联合组成；组成；“粘液粘液HCOHCO3 3-”的主要作用在于阻挡的主要作用在于阻挡H H+的反弥散，维持粘液层内外两侧的的反弥散，维持粘液层内外两侧的PHPH梯度，梯度，但各自作用有限，两者联合成一体但各自作用有限，两者联合成一体所谓所谓“粘液粘液HCOHCO3 3屏障屏障”，构成了胃粘膜防御机，构成了胃粘膜防御机制的第一道防线。制的第一道防线。上皮细胞及其相互间的紧密连接组上皮细胞及其相互间的紧密连接组成了胃粘膜防御机制的第二道防线成了胃粘膜防御机制的第二道防线 上皮细胞本

5、身也具有防御功能。上皮细胞本身也具有防御功能。上皮细胞的顶端细胞膜及其之间的紧密上皮细胞的顶端细胞膜及其之间的紧密连接，对连接，对H H+是相对不通透，组成一个物理是相对不通透，组成一个物理性屏障，以防性屏障，以防H H+反弥散。上皮细胞表面的反弥散。上皮细胞表面的磷脂类物质能提供一种内聚性、高度吸磷脂类物质能提供一种内聚性、高度吸附能力和高度疏水特性的保护层，形成附能力和高度疏水特性的保护层，形成简单而有效的物理机制抵抗胃酸侵袭简单而有效的物理机制抵抗胃酸侵袭基基 底底 膜膜 粘膜上皮细胞破损后，粘膜上皮细胞破损后，暴露出的基底膜成为又一道防线暴露出的基底膜成为又一道防线。基底膜的完整性是内

6、皮细胞修。基底膜的完整性是内皮细胞修复、重建赖以进行的基础。复、重建赖以进行的基础。粘膜的自身修复粘膜的自身修复 粘膜损伤后，即有一层含有脱落细胞粘膜损伤后，即有一层含有脱落细胞的粘液以及由损伤粘膜渗出的富含的粘液以及由损伤粘膜渗出的富含HCOHCO3 3的液的液体覆盖于损伤处，防止未损伤的细胞接触胃体覆盖于损伤处，防止未损伤的细胞接触胃酸，以利于上皮的再生。无核细胞分化或新酸，以利于上皮的再生。无核细胞分化或新细胞生成，完整的基底膜，适宜的血供和细细胞生成，完整的基底膜，适宜的血供和细胞内胞内CaCa2+2+是修复的必要条件。这种修复过程是是修复的必要条件。这种修复过程是非常迅速的。有实验证

7、明，兔胃粘膜受酒精非常迅速的。有实验证明，兔胃粘膜受酒精损伤后损伤后3 3分钟即开始自身修复，分钟即开始自身修复，1 1小时内完全小时内完全复原复原。胃粘膜血流胃粘膜血流 粘膜血流对胃粘膜防御损伤起着重要粘膜血流对胃粘膜防御损伤起着重要的作用。适宜的胃粘膜血流量对维持粘膜完的作用。适宜的胃粘膜血流量对维持粘膜完整性极为重要。它提供氧气、营养成份，清整性极为重要。它提供氧气、营养成份，清除局部代谢产物、毒素、自由基及反弥散的除局部代谢产物、毒素、自由基及反弥散的H H+。许多实验表明胃粘膜血流量的降低是诱。许多实验表明胃粘膜血流量的降低是诱发粘膜损伤的重要因素之一。最近研究表明发粘膜损伤的重要因

8、素之一。最近研究表明，氧自由基，特别是超氧自由基对于胃粘膜，氧自由基，特别是超氧自由基对于胃粘膜缺血时的损伤起着重要作用缺血时的损伤起着重要作用。间质碳酸氢盐（间质碳酸氢盐（碱潮碱潮Alkaline TideAlkaline Tide）许多研究发现许多研究发现,处于分泌状态的处于分泌状态的粘膜比静止状态的粘膜抗损伤能力强粘膜比静止状态的粘膜抗损伤能力强,这是因为泌酸期粘膜滋养侧有富含这是因为泌酸期粘膜滋养侧有富含HCOHCO3 3的碱性液体的碱性液体,上皮细胞每分泌一个上皮细胞每分泌一个H H+就就转运一个转运一个HCOHCO3 3至上皮细胞的基底侧至上皮细胞的基底侧,进进入血液入血液,这就形

9、成所谓的碱潮这就形成所谓的碱潮,如果粘膜如果粘膜血流量适当血流量适当,粘膜基底侧间质就有足够粘膜基底侧间质就有足够的的HCOHCO3 3中和反弥散的中和反弥散的H H+。粘膜的酸碱平衡粘膜的酸碱平衡胃粘膜的酸碱平衡对胃粘膜损伤起重胃粘膜的酸碱平衡对胃粘膜损伤起重要作用，胃腔内要作用，胃腔内PHPH降低，会增加粘膜对降低，会增加粘膜对致伤因子的易感性，给予致伤因子的易感性，给予HCOHCO3 3可以有可以有效地防止损伤的发生；再者，粘膜上皮效地防止损伤的发生；再者，粘膜上皮细胞的酸碱平衡失调会直接影响上皮细细胞的酸碱平衡失调会直接影响上皮细胞的功能状态，影响上皮的防御能力。胞的功能状态，影响上皮

10、的防御能力。前列腺素的作用前列腺素的作用 前列腺素是极重要的胃前列腺素是极重要的胃粘膜保护因子，能增加胃粘膜对粘膜保护因子，能增加胃粘膜对致伤因子的耐受性，其作用与抑致伤因子的耐受性，其作用与抑制胃酸分泌无关，低于抑制胃酸制胃酸分泌无关，低于抑制胃酸量即有保护作用。量即有保护作用。前列腺素作用机理前列腺素作用机理u刺激胃粘液的合成与分泌；刺激胃粘液的合成与分泌；u刺激刺激HCOHCO3 3分泌；分泌；u增加上皮细胞顶端膜磷脂的合成，增加上皮细胞顶端膜磷脂的合成，加强其疏水特性；加强其疏水特性；u维护粘膜微血管系结构和毛细血管维护粘膜微血管系结构和毛细血管的正常通透性，维持良好的粘膜血的正常通透

11、性，维持良好的粘膜血流状态；流状态；u促进促进NaNa+、ClCl-的转运；的转运；前列腺素作用机理前列腺素作用机理u促进促进cAMPcAMP的合成，增加溶酶体的稳定的合成，增加溶酶体的稳定性，减少其释放；性，减少其释放；u维持膜内的巯基；维持膜内的巯基；u促进粘膜的自身修复，是通过维持适促进粘膜的自身修复，是通过维持适宜的粘膜血流，提供利于修复的环境宜的粘膜血流，提供利于修复的环境条件，对修复的速度和范围无直接作条件，对修复的速度和范围无直接作用；用；前列腺素作用机理前列腺素作用机理u上皮滋养作用，延缓上皮细胞和粘液细胞的衰上皮滋养作用，延缓上皮细胞和粘液细胞的衰老、脱落，但不改变细胞的增殖

12、能力；老、脱落，但不改变细胞的增殖能力；u降低胃壁的高动力状态，实验性胃粘膜损伤多降低胃壁的高动力状态，实验性胃粘膜损伤多与肌收缩过强有一定关系，前列腺素对此起作与肌收缩过强有一定关系，前列腺素对此起作用，从而减轻损伤。用，从而减轻损伤。u此外，前列腺素还具有适应性细胞保护作用，此外，前列腺素还具有适应性细胞保护作用，即胃粘膜轻度损伤，可增强其对更重度损伤的即胃粘膜轻度损伤，可增强其对更重度损伤的抵抗能力抵抗能力胃胃 酸酸 传统观点认为胃酸是胃粘膜的传统观点认为胃酸是胃粘膜的致伤因子，但致伤因子，但HunfHunf在分析了胃酸与胃在分析了胃酸与胃泌素，胃内细菌感染之间的关系后指泌素，胃内细菌感

13、染之间的关系后指出：胃酸是胃内预防细胞感染的一个出：胃酸是胃内预防细胞感染的一个固定屏障，当胃内固定屏障，当胃内PHPH3 3时，很少有细时，很少有细菌感染，但当胃酸度下降时，可以出菌感染，但当胃酸度下降时，可以出现多种细菌感染，因此认为胃内感染现多种细菌感染，因此认为胃内感染和高热与胃内酸浓度显著降低有关。和高热与胃内酸浓度显著降低有关。胃蠕动胃蠕动胃蠕动能将致伤因素由粘膜损伤处移开，胃蠕动能将致伤因素由粘膜损伤处移开，减少与粘膜的接触时间，呕吐及局部胃壁减少与粘膜的接触时间，呕吐及局部胃壁的收缩等就是胃的保护性运动形式。这种的收缩等就是胃的保护性运动形式。这种反应是由粘膜刺激通过内在的或外

14、在的神反应是由粘膜刺激通过内在的或外在的神经反射所引起的。胃蠕动还能使胃内压维经反射所引起的。胃蠕动还能使胃内压维持在一定水平，对防止十二指肠返流起到持在一定水平，对防止十二指肠返流起到重要的作用。重要的作用。其它内源性或外源性保护因子的作用其它内源性或外源性保护因子的作用u含有疏基的氨基酸及药物含有疏基的氨基酸及药物u表皮生长因子表皮生长因子u某些胃肠肽某些胃肠肽 总之，胃粘膜拥有一个复杂而又总之，胃粘膜拥有一个复杂而又完善的，由多因素相互协调组成的完善的，由多因素相互协调组成的“防御防御体系体系”，其中，其中，“粘液粘液HCOHCO3 3屏障屏障”，适宜的胃粘膜血流，粘膜的完整性及自身适宜

15、的胃粘膜血流，粘膜的完整性及自身修复能力起着重要作用，但尚有许多因素修复能力起着重要作用，但尚有许多因素所起到的作用及作用机制尚不十分清楚，所起到的作用及作用机制尚不十分清楚，有待进一步研究。有待进一步研究。二二.颅脑伤后胃粘膜屏障损伤颅脑伤后胃粘膜屏障损伤的病理生理的病理生理u交感神经强烈兴奋致胃肠粘膜缺血交感神经强烈兴奋致胃肠粘膜缺血u胃粘膜屏障破坏、胃粘膜屏障破坏、H H+逆扩散逆扩散u胃酸、胃蛋白酶分泌增加胃酸、胃蛋白酶分泌增加u胃粘膜能量代谢障碍胃粘膜能量代谢障碍u其它因素影响其它因素影响交感神经强烈兴奋致胃肠粘膜缺血交感神经强烈兴奋致胃肠粘膜缺血 严重颅脑损伤时，因严重应激严重颅脑

16、损伤时，因严重应激反应，交感神经强烈兴奋，体内大量反应，交感神经强烈兴奋，体内大量儿茶酚胺类物质大量释放增加，使胃儿茶酚胺类物质大量释放增加，使胃粘膜血流量迅速减少，是形成急性上粘膜血流量迅速减少，是形成急性上消化道病变的基础。消化道病变的基础。胃粘膜缺血可导致两种后果胃粘膜缺血可导致两种后果 一是胃上皮细胞内能量缺乏，一是胃上皮细胞内能量缺乏，上皮更新速度减慢、完整性受到破坏上皮更新速度减慢、完整性受到破坏，易引起胃粘膜损伤引起溃疡形成。，易引起胃粘膜损伤引起溃疡形成。二是可能破坏胃维持酸碱平衡的正常二是可能破坏胃维持酸碱平衡的正常机制。胃粘膜缺血缺氧，粘液分泌减机制。胃粘膜缺血缺氧，粘液分

17、泌减少，限制了粘膜清除或中和胃酸的能少，限制了粘膜清除或中和胃酸的能力，导致力，导致H H发生反向弥散，引起粘膜发生反向弥散，引起粘膜内酸中毒，结果有氧代谢发生障碍，内酸中毒，结果有氧代谢发生障碍，引起高能磷酸键匮乏，加重粘膜细胞引起高能磷酸键匮乏，加重粘膜细胞的损害。的损害。胃粘膜屏障破坏、胃粘膜屏障破坏、H H+逆扩散逆扩散 严重颅脑损伤后急性期多有不严重颅脑损伤后急性期多有不同程度的胃肠麻痹，胃肠蠕动减弱同程度的胃肠麻痹，胃肠蠕动减弱甚至消失，易发生胆汁返流，直接甚至消失，易发生胆汁返流，直接造成胃粘膜损伤，破坏胃粘膜屏障造成胃粘膜损伤，破坏胃粘膜屏障。胃粘膜屏障破坏，使胃酸及胃蛋。胃粘

18、膜屏障破坏，使胃酸及胃蛋白酶的刺激增强，致胃粘膜防御功白酶的刺激增强，致胃粘膜防御功能减退。能减退。强烈应激下，胃粘液蛋白肽在核强烈应激下，胃粘液蛋白肽在核糖体内合成过程中的酰化、糖化过程受抑糖体内合成过程中的酰化、糖化过程受抑制，胃粘液分泌减少。胃液成份也改变，制，胃粘液分泌减少。胃液成份也改变，其中己糖、氨基己糖比例升高。岩藻糖一其中己糖、氨基己糖比例升高。岩藻糖一般都升高，但应激性上消化道出血时却是般都升高，但应激性上消化道出血时却是降低的。粘膜缺血、细胞肿胀、坏死脱落降低的。粘膜缺血、细胞肿胀、坏死脱落加快，使细胞之间的紧密连接和完整性遭加快，使细胞之间的紧密连接和完整性遭到破坏，到破

19、坏，H H+可以大量逆向渗入。而胃粘膜可以大量逆向渗入。而胃粘膜血管痉挛缺血又无法缓冲渗入的血管痉挛缺血又无法缓冲渗入的H H+，从而，从而促使胃病变的发生。促使胃病变的发生。胃酸、胃蛋白酶分泌增加胃酸、胃蛋白酶分泌增加 颅脑外伤可引起胃酸、胃蛋白酶颅脑外伤可引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加。一般认为这是由于脑干、分泌增加。一般认为这是由于脑干、下丘脑部位原发或继发性损害，刺激下丘脑部位原发或继发性损害，刺激副交感或抑制交感中枢使植物神经功副交感或抑制交感中枢使植物神经功能调节紊乱的结果。能调节紊乱的结果。脑干、下丘脑内的副交感核及中枢位脑干、下丘脑内的副交感核及中枢位置隐蔽体积小，原发损伤机会不多

20、，因此置隐蔽体积小，原发损伤机会不多，因此副交感早期受刺激的可能性小；而其它部副交感早期受刺激的可能性小；而其它部位脑组织原发损伤多见。因此早期主要是位脑组织原发损伤多见。因此早期主要是应激引起的交感兴奋使胃肠供血下降，泌应激引起的交感兴奋使胃肠供血下降，泌酸减少。若有持续颅内压增高，压力通过酸减少。若有持续颅内压增高，压力通过传导压迫四脑室或引起脑干、下丘脑等的传导压迫四脑室或引起脑干、下丘脑等的牵拉、扭曲，也可在交感兴奋之后出现副牵拉、扭曲，也可在交感兴奋之后出现副交感受刺激现象，使胃酸分泌增加。交感受刺激现象，使胃酸分泌增加。胃酸在胃病变形成中只起促进和加胃酸在胃病变形成中只起促进和加重

21、作用，当粘膜缺血、屏障功能损伤后重作用，当粘膜缺血、屏障功能损伤后，低浓度的胃酸也可损伤胃粘膜。若对，低浓度的胃酸也可损伤胃粘膜。若对脑外伤患者伤后立即用大剂量甲氰咪呱脑外伤患者伤后立即用大剂量甲氰咪呱，胃酸量可低于正常，但胃病变发病率，胃酸量可低于正常，但胃病变发病率依然很高，只是程度减轻。依然很高，只是程度减轻。胃粘膜能量代谢障碍胃粘膜能量代谢障碍 脑外伤可使患者处于高能消耗状态脑外伤可使患者处于高能消耗状态，在重型颅脑损伤病人实际能量消耗可达基，在重型颅脑损伤病人实际能量消耗可达基础需要量的础需要量的1.51.53 3倍，即使早期给予高营养倍，即使早期给予高营养，仍呈负氮平衡状态，蛋白分

22、解加速，这种，仍呈负氮平衡状态，蛋白分解加速，这种状态要持续到伤后第三周，其中有两周白蛋状态要持续到伤后第三周，其中有两周白蛋白下降期。营养供应不足、低蛋白血症均使白下降期。营养供应不足、低蛋白血症均使胃粘膜细胞脱落加快、更新减慢，胃病变严胃粘膜细胞脱落加快、更新减慢，胃病变严重程度与粘膜能量缺乏成正比。重程度与粘膜能量缺乏成正比。其它因素影响其它因素影响 交感神经强烈兴奋产生血管痉挛，可致交感神经强烈兴奋产生血管痉挛，可致肾缺血引起肾功能障碍，加之脑损伤早期蛋白分肾缺血引起肾功能障碍，加之脑损伤早期蛋白分解加速，体内尿素氮增多使胃粘膜受到刺激和损解加速，体内尿素氮增多使胃粘膜受到刺激和损害。

23、严重颅脑损伤尤其是特重型颅脑损伤后，胃害。严重颅脑损伤尤其是特重型颅脑损伤后，胃蠕动明显减慢甚至消失，胃排空明显减缓。胃内蠕动明显减慢甚至消失，胃排空明显减缓。胃内滞留食物可刺激胃壁细胞过量分泌胃酸；同时小滞留食物可刺激胃壁细胞过量分泌胃酸；同时小肠内滞留食糜可返流入胃，食糜中胆盐对线粒体肠内滞留食糜可返流入胃，食糜中胆盐对线粒体内的氧化磷酸化有解耦联作用，并抑制内的氧化磷酸化有解耦联作用，并抑制ATPATP酶的酶的活性，使胃粘膜能量合成减少；食糜中的胰蛋白活性，使胃粘膜能量合成减少；食糜中的胰蛋白酶、水解酶能破坏胃粘膜屏障。酶、水解酶能破坏胃粘膜屏障。颅脑伤后应激性溃疡出血是由于丘颅脑伤后应

24、激性溃疡出血是由于丘脑下部或低位脑干损伤，造成神经体液脑下部或低位脑干损伤，造成神经体液调节与内分泌失衡后，多因素综合作用调节与内分泌失衡后，多因素综合作用的结果。胃粘膜屏障破坏是颅脑伤后应的结果。胃粘膜屏障破坏是颅脑伤后应激性溃疡病变形成的基础，胃酸和胃蛋激性溃疡病变形成的基础，胃酸和胃蛋白酶的侵袭作用则是促使病变发展和引白酶的侵袭作用则是促使病变发展和引起溃疡出血的必要条件。有关机制尚不起溃疡出血的必要条件。有关机制尚不完全清楚。完全清楚。三三.颅脑伤后应激性溃疡出血的颅脑伤后应激性溃疡出血的高危因素高危因素 传统观点认为颅脑损伤后上消化道传统观点认为颅脑损伤后上消化道出血的发生主要与胃酸

25、分泌增加有关。有资出血的发生主要与胃酸分泌增加有关。有资料显示，重型颅脑损伤患者上消化道出血的料显示，重型颅脑损伤患者上消化道出血的发生与伤后代谢性酸中毒、低氧血症、低血发生与伤后代谢性酸中毒、低氧血症、低血压和高血糖有着密切的关系，伤后即采用压和高血糖有着密切的关系，伤后即采用H H2 2受体阻滞剂雷尼替丁预防性治疗，并未降低受体阻滞剂雷尼替丁预防性治疗，并未降低出血的发生率。因此，目前认为上消化道出出血的发生率。因此，目前认为上消化道出血的发生主要与胃粘膜屏障的损伤与破坏有血的发生主要与胃粘膜屏障的损伤与破坏有关关。u代谢性酸中毒代谢性酸中毒u低氧血症、低血压低氧血症、低血压u高血糖高血糖

26、u低血糖低血糖u糖皮质激素糖皮质激素代谢性酸中毒代谢性酸中毒 正常时胃肠内反弥散的正常时胃肠内反弥散的H H+主要由胃粘膜主要由胃粘膜上皮细胞分泌的上皮细胞分泌的“粘液碳酸氢盐粘液碳酸氢盐”和间质碳和间质碳酸氢盐中和，组成一化学性屏障，并且有抑制酸氢盐中和，组成一化学性屏障，并且有抑制胃蛋白酶的活化及对弥散入胃粘膜的胃蛋白酶胃蛋白酶的活化及对弥散入胃粘膜的胃蛋白酶进行灭活的作用。代谢性酸中毒时，进行灭活的作用。代谢性酸中毒时，HCOHCO3 3-浓度浓度降低，上述屏障作用降低，因而不能有效地中降低，上述屏障作用降低，因而不能有效地中和或灭活反弥散的和或灭活反弥散的H H+或胃蛋白酶，造成胃粘膜

27、或胃蛋白酶，造成胃粘膜损伤，且会增加胃粘膜对致伤因子的易感性，损伤，且会增加胃粘膜对致伤因子的易感性，可能是其引起上消化道病变最后出血的主要机可能是其引起上消化道病变最后出血的主要机制制。低氧血症、低血压低氧血症、低血压 胃粘膜上皮细胞的正常代谢需要维持正常的粘胃粘膜上皮细胞的正常代谢需要维持正常的粘膜血流量以膜血流量以 提供足够营养基质和氧，粘膜缺血缺氧势提供足够营养基质和氧，粘膜缺血缺氧势将影响胃粘膜上皮细胞的更新甚至使细胞代谢停止以将影响胃粘膜上皮细胞的更新甚至使细胞代谢停止以至死亡，这可能是低氧血症、低血压时造成上消化道至死亡，这可能是低氧血症、低血压时造成上消化道病变以至出血的重要发

28、病机理。胃粘膜局部血流量不病变以至出血的重要发病机理。胃粘膜局部血流量不足或缺氧在颅脑损伤后上消化道病变的发生中起重要足或缺氧在颅脑损伤后上消化道病变的发生中起重要作用。并且在缺血缺氧条件下，升高的血糖通过糖酵作用。并且在缺血缺氧条件下，升高的血糖通过糖酵解使乳酸生成增加，不但使前述化学性屏障功能降低解使乳酸生成增加，不但使前述化学性屏障功能降低，而且可直接造成细胞的能量代谢障碍，使上消化道，而且可直接造成细胞的能量代谢障碍，使上消化道粘膜损伤，继之毛细血管破裂出血。粘膜损伤，继之毛细血管破裂出血。高血糖高血糖 严重颅脑损伤后血糖的升高是严重颅脑损伤后血糖的升高是应激反应的结果，也是判断伤情的

29、一应激反应的结果，也是判断伤情的一个客观指标，伤情愈重，血糖升高愈个客观指标，伤情愈重，血糖升高愈明显。有资料显示严重颅脑损伤后高明显。有资料显示严重颅脑损伤后高血糖上消化道出血的发生率明显增加血糖上消化道出血的发生率明显增加，在一组（，在一组（169169例）重型颅脑损伤病人例）重型颅脑损伤病人中，当血糖超过中，当血糖超过8 8mmolmmol/L/L时，其出血率时，其出血率由由4.2%4.2%增加到增加到16.5%16.5%。低血糖低血糖 低血糖可刺激迷走神经低血糖可刺激迷走神经，使空腹胃液分泌增多，破坏，使空腹胃液分泌增多，破坏了胃粘膜屏障，引起溃疡和胃了胃粘膜屏障，引起溃疡和胃粘膜糜烂

30、出血。粘膜糜烂出血。糖皮质激素糖皮质激素 一般认为糖皮质激素有促进胃酸和胃蛋白一般认为糖皮质激素有促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，减少胃肠粘膜粘液分泌并使粘膜萎缩酶的分泌，减少胃肠粘膜粘液分泌并使粘膜萎缩的作用，从而促进和加重胃肠病变。然而，对于的作用，从而促进和加重胃肠病变。然而，对于颅脑损伤后使用大剂量激素是否有引起上消化道颅脑损伤后使用大剂量激素是否有引起上消化道出血的危险，目前尚有争议。我们观察结果表明出血的危险，目前尚有争议。我们观察结果表明，大剂量激素有使上消化道出血率增加的趋势，大剂量激素有使上消化道出血率增加的趋势，但与应用常规剂量激素组比较无显著差异，只要但与应用常规剂量激素组比较

31、无显著差异，只要使用得当（短程疗法），消化道出血的危险性是使用得当（短程疗法），消化道出血的危险性是可以控制的。为有效地降低或避免大剂量激素可可以控制的。为有效地降低或避免大剂量激素可能造成的上消化道出血的发生，对既往有溃疡病能造成的上消化道出血的发生，对既往有溃疡病史者应忌用大剂量激素。史者应忌用大剂量激素。诊断主要根据临床表诊断主要根据临床表现及辅助检查作出。现及辅助检查作出。临床表现临床表现特点为特点为s既往无消化道溃疡病史既往无消化道溃疡病史s消化道出血前多无前驱症状消化道出血前多无前驱症状s上消化道出血易反复发作，以间歇性出血上消化道出血易反复发作，以间歇性出血为其特点，特别在患有急

32、性心衰、高血压为其特点，特别在患有急性心衰、高血压病人中更是如此。病人中更是如此。s随着脑功能的恢复，发作次数减少，溃疡随着脑功能的恢复，发作次数减少，溃疡逐渐愈合。逐渐愈合。s大多发生在严重脑伤尤其是特重型颅脑损大多发生在严重脑伤尤其是特重型颅脑损伤病人中。伤病人中。辅助检查辅助检查鼻胃管检查鼻胃管检查 插入胃管，抽取胃内容物，可了插入胃管，抽取胃内容物，可了解出血情况，测定解出血情况，测定PHPH值指导治疗。严重脑值指导治疗。严重脑伤尤其是昏迷病人应尽早插入鼻胃管，胃伤尤其是昏迷病人应尽早插入鼻胃管，胃内容物如系鲜红色或咖啡色则是诊断上消内容物如系鲜红色或咖啡色则是诊断上消化道出血的可靠依

33、据；对非显性出血者，化道出血的可靠依据；对非显性出血者，应每应每4 46 6小时作胃液潜血试验，连续小时作胃液潜血试验，连续4 46 6天。天。PHPH值在值在3.53.5以下为出血的危险信号，以下为出血的危险信号，但不能作出应激性溃疡的明确诊断。但不能作出应激性溃疡的明确诊断。紧急内镜检查紧急内镜检查 诊断有一定的困难的病人，需要进行相诊断有一定的困难的病人，需要进行相应的辅助检查，纤维胃镜检查为最可靠的诊断方应的辅助检查，纤维胃镜检查为最可靠的诊断方法。急性出血时，应争取在法。急性出血时，应争取在2424小时内行内镜检查小时内行内镜检查，对出血的性质及部位的诊断具有重要意义。在，对出血的性

34、质及部位的诊断具有重要意义。在内镜直视下可见胃粘膜呈散在糜烂性病灶，直径内镜直视下可见胃粘膜呈散在糜烂性病灶，直径0.11cm,0.11cm,伴有点状、片状或条状出血，或呈大小伴有点状、片状或条状出血，或呈大小不等的淤点或淤斑，有时淤斑可遮盖小的糜烂面不等的淤点或淤斑，有时淤斑可遮盖小的糜烂面而使粘膜呈弥漫性渗血外观。病灶以胃体、胃底而使粘膜呈弥漫性渗血外观。病灶以胃体、胃底多见，严重者可遍及全胃，甚至累及食管或十二多见，严重者可遍及全胃，甚至累及食管或十二指肠、小肠，个别患者尚可表现为局灶性胃窦部指肠、小肠，个别患者尚可表现为局灶性胃窦部或十二指肠部的溃疡病灶或十二指肠部的溃疡病灶。选择性或

35、超选择性动脉造影选择性或超选择性动脉造影 内镜检查不能确定出血原因和部位时应考内镜检查不能确定出血原因和部位时应考虑作选择性动脉造影。可经皮股动脉插管至腹腔虑作选择性动脉造影。可经皮股动脉插管至腹腔动脉行选择性腹腔动脉造影和肠系膜上动脉造影动脉行选择性腹腔动脉造影和肠系膜上动脉造影。出血大多数来自胃左动脉（胃冠状动脉），因。出血大多数来自胃左动脉（胃冠状动脉），因而应将导管插到胃冠状动脉。如怀疑出血来自胃而应将导管插到胃冠状动脉。如怀疑出血来自胃窦部应将管插到胃右动脉，出血来自十二指肠时窦部应将管插到胃右动脉，出血来自十二指肠时则插至胃十二指肠动脉，无法确定出血部位则插则插至胃十二指肠动脉，无

36、法确定出血部位则插至腹腔动脉或肠系膜上动脉。至腹腔动脉或肠系膜上动脉。动脉造影产生动脉血栓形成、栓塞、血肿动脉造影产生动脉血栓形成、栓塞、血肿等严重并发症的发生率为等严重并发症的发生率为0.7%0.7%，其病死率为，其病死率为0.06%0.06%，应特别注意适应证和禁忌证。，应特别注意适应证和禁忌证。放射性核素血池扫描放射性核素血池扫描 此法为非创伤性检查，将核此法为非创伤性检查，将核素素9999m m锝在体内标记红细胞，并聚积锝在体内标记红细胞，并聚积在血池内。血池扫描比血管造影更在血池内。血池扫描比血管造影更为灵敏，少量出血也能显示。对间为灵敏，少量出血也能显示。对间歇性出血病人可以在歇性

37、出血病人可以在2424小时内作系小时内作系列扫描。但血池扫描法不能确诊病列扫描。但血池扫描法不能确诊病变性质。变性质。非手术治疗非手术治疗 当颅脑外伤后出现应激性溃疡出当颅脑外伤后出现应激性溃疡出血时，除给予适当的输血、输液、血时，除给予适当的输血、输液、纠正休克和酸中毒、供给营养等积纠正休克和酸中毒、供给营养等积极的全身支持疗法外，目前我们常极的全身支持疗法外，目前我们常用的方法有：用的方法有：u禁食。禁食。u留置鼻胃管：可吸出胃液及血液，留置鼻胃管：可吸出胃液及血液，使胃粘膜暴露面积缩小，同时可观使胃粘膜暴露面积缩小，同时可观察出血情况，灌注治疗药物。必要察出血情况，灌注治疗药物。必要时应

38、行持续胃肠减压，防止胃扩张时应行持续胃肠减压，防止胃扩张以改善胃壁血循环，吸出胃内容物以改善胃壁血循环，吸出胃内容物以减少胃酸浓度或吸出返流的胆汁以减少胃酸浓度或吸出返流的胆汁和十二指肠液以保护胃粘膜。和十二指肠液以保护胃粘膜。u胃内灌注治疗药物胃内灌注治疗药物w冰盐水去甲肾上腺素溶液：可使胃内局部降温，胃冰盐水去甲肾上腺素溶液：可使胃内局部降温，胃粘膜血管收缩，有利于止血，适用于有明显活动性粘膜血管收缩，有利于止血，适用于有明显活动性出血的病人。方法为：冰盐水出血的病人。方法为：冰盐水100ml100ml加去甲肾上腺加去甲肾上腺素素4 48mg8mg，每，每3030分钟灌洗一次；一般灌洗分钟

39、灌洗一次；一般灌洗4 46 6次，次，当吸出胃内容物由红逐渐变清，即证明止血有效，当吸出胃内容物由红逐渐变清，即证明止血有效，然后改为然后改为1 1次次/2/24 4小时，每次胃内灌注后保留半小小时，每次胃内灌注后保留半小时后吸净，根据上消化道出血情况调整去甲肾上腺时后吸净，根据上消化道出血情况调整去甲肾上腺素的用量及间隔时间；出血基本停止后，改冰盐水素的用量及间隔时间；出血基本停止后，改冰盐水100ml100ml加去甲肾上腺素加去甲肾上腺素2mg2mg，继续使用，继续使用2424小时。小时。w凝血酶：可单独应用，也可与冰盐水去甲肾上腺素凝血酶：可单独应用，也可与冰盐水去甲肾上腺素溶液交替使用

40、。每溶液交替使用。每5050100ml100ml生理盐水中加入凝血生理盐水中加入凝血酶酶100010002000U2000U，1 1次次/4/46 6小时，每次灌注前应将小时，每次灌注前应将胃内容物吸净并尽量洗胃至吸出液澄清为止，如此胃内容物吸净并尽量洗胃至吸出液澄清为止，如此凝血酶方可直接作用于溃疡出血的粘膜表面，避免凝血酶方可直接作用于溃疡出血的粘膜表面，避免凝血块的影响，用药至胃液澄清出血停止为止。凝血块的影响，用药至胃液澄清出血停止为止。w云南白药：云南白药：可用于应激性溃疡隐性出血的病人，可用于应激性溃疡隐性出血的病人，或用于上述两种药物的后续治疗。剂量：或用于上述两种药物的后续治疗

41、。剂量：0.51.0g0.51.0g，溶于生理盐水中，每，溶于生理盐水中，每6868小时一次。小时一次。u制酸剂的应用制酸剂的应用w甲氰咪胍甲氰咪胍0.81.2g/d0.81.2g/d，静脉分，静脉分2323次滴入，约一周次滴入，约一周，好转后改口服或胃管灌注，对有高危因素的病，好转后改口服或胃管灌注，对有高危因素的病人，也常规应用。洛赛克针剂人，也常规应用。洛赛克针剂40mg40mg，静脉或肌肉，静脉或肌肉注射，每日两次，出血停止后继续用药一周，然注射，每日两次，出血停止后继续用药一周，然后改口服后改口服20mg20mg，2 2次次/日，维持用药一周。亦有使日，维持用药一周。亦有使用片剂用片

42、剂20mg20mg胃内灌注，胃内灌注，1 1次次/12/12小时，用药一周，小时，用药一周，从而获得治愈的报道。目前认为，洛赛克是制酸从而获得治愈的报道。目前认为，洛赛克是制酸剂中用于颅脑伤后应激性溃疡出血治疗的首选药剂中用于颅脑伤后应激性溃疡出血治疗的首选药物。物。u联合应用抗酸剂和细胞保护剂联合应用抗酸剂和细胞保护剂w葡萄糖与碳酸氢钠混合液（葡萄糖与碳酸氢钠混合液（25%25%或或10%10%葡萄糖葡萄糖500ml500ml加入加入5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠30ml30ml），冰箱中保存，视出血情），冰箱中保存，视出血情况，约况，约30603060分钟冲洗后注入分钟冲洗后注入30ml30ml

43、，保留，保留20302030分分钟，好转后逐渐延长间歇期。钟，好转后逐渐延长间歇期。w孟氏液等局部化学烧灼止血剂，由于进一步损伤孟氏液等局部化学烧灼止血剂，由于进一步损伤胃粘膜，目前已很少应用胃粘膜，目前已很少应用。u经胃镜止血经胃镜止血w方法较多：血管收缩剂、硬化栓塞剂注射止血；方法较多：血管收缩剂、硬化栓塞剂注射止血；激光、微波或电灼止血等。有作者常用激光、微波或电灼止血等。有作者常用3%3%高张盐高张盐水水80100ml80100ml，加，加11肾上腺素肾上腺素3 3滴（约滴（约24mg24mg），在），在出血部周围及粘膜下注入，多数能达到暂时止血出血部周围及粘膜下注入，多数能达到暂时止

44、血的效果，为其他治疗赢得时机，在并发症控制后的效果，为其他治疗赢得时机，在并发症控制后，急性胃粘膜病变可逐渐恢复。一般在作胃镜检，急性胃粘膜病变可逐渐恢复。一般在作胃镜检查后即注射，诊断和治疗可同时进行。查后即注射，诊断和治疗可同时进行。u选择性动脉栓塞或滴注垂体后叶素选择性动脉栓塞或滴注垂体后叶素w以下两种情况可考虑应用：以下两种情况可考虑应用：1.1.胃内出血量太多无法胃内出血量太多无法用内镜辨认出血源。用内镜辨认出血源。2.2.经采用上述各种止血措施仍经采用上述各种止血措施仍然不能奏效，患者病情危重不能耐受手术者。然不能奏效，患者病情危重不能耐受手术者。w此时可考虑进行经股动脉穿刺选择性

45、胃左动脉插管此时可考虑进行经股动脉穿刺选择性胃左动脉插管造影，通过导管注入明胶海绵微粒或真丝线段等栓造影，通过导管注入明胶海绵微粒或真丝线段等栓塞材料，使出血的动脉栓塞止血。也可经导管滴注塞材料，使出血的动脉栓塞止血。也可经导管滴注垂体加压素使胃左动脉的分支收缩止血，但滴注需垂体加压素使胃左动脉的分支收缩止血，但滴注需花费较长的时间，现一般较少采用。开始时滴注速花费较长的时间，现一般较少采用。开始时滴注速度为度为0.2U/min0.2U/min，2424小时后若出血量减少可改为小时后若出血量减少可改为0.1U/min0.1U/min并继续滴注并继续滴注3636小时，然后改为滴注右旋糖小时，然后

46、改为滴注右旋糖苷苷2424小时，据报道止血率可达小时，据报道止血率可达8484。手术治疗手术治疗 外科治疗仅限于某些药物治疗无外科治疗仅限于某些药物治疗无效的应激性溃疡出血与穿孔。外科治效的应激性溃疡出血与穿孔。外科治疗一定要阻断迷走神经功能，应激性疗一定要阻断迷走神经功能，应激性溃疡出血部位常在胃底、体部，往往溃疡出血部位常在胃底、体部，往往只行胃大部切除是不够的。如一味等只行胃大部切除是不够的。如一味等待，到病情严重时再手术，病死率很待，到病情严重时再手术，病死率很高。高。手术指征手术指征u在药物治疗中，每日仍需输血在药物治疗中，每日仍需输血1200ml1200ml以上以上尚不能维持血压者

47、。尚不能维持血压者。u经输血及药物治疗，红细胞压积不升，仍经输血及药物治疗，红细胞压积不升，仍有出血倾向者。有出血倾向者。u纤维内镜检查证实上消化道出血来自胃或纤维内镜检查证实上消化道出血来自胃或十二指肠溃疡病灶出血十二指肠溃疡病灶出血,经非手术治疗无明经非手术治疗无明显好转显好转,仍有活动性出血仍有活动性出血,24,24小时内需输血小时内需输血1000ml1000ml以上方能维持血压或血压不稳定以上方能维持血压或血压不稳定,应应行紧急手术切除溃疡病灶。行紧急手术切除溃疡病灶。u高龄合并心肺功能不全，药物治疗未能高龄合并心肺功能不全，药物治疗未能止血，又难以控制液体治疗者。止血，又难以控制液体

48、治疗者。u虽然出血量不大，伴幽门排空障碍者。虽然出血量不大，伴幽门排空障碍者。u有胃及十二指肠穿孔者有胃及十二指肠穿孔者手术原则手术原则 颅脑伤后应激性溃疡出血，可行颅脑伤后应激性溃疡出血，可行迷走神经切断术加幽门成形术、迷走迷走神经切断术加幽门成形术、迷走神经切断加胃次全切除术。溃疡穿孔神经切断加胃次全切除术。溃疡穿孔的治疗也可行迷走神经切断，穿孔修的治疗也可行迷走神经切断，穿孔修补加幽门成形术或迷走神经切断加含补加幽门成形术或迷走神经切断加含溃疡穿孔的胃次全切除术溃疡穿孔的胃次全切除术。全胃切除全胃切除术术 止血效果最理想，但手术过大，手止血效果最理想，但手术过大，手术死亡率高，术后营养吸

49、收影响较大。术死亡率高，术后营养吸收影响较大。因此，要严格掌握全胃切除的指征，除因此，要严格掌握全胃切除的指征，除非胃粘膜糜烂出血范围很广泛，胃镜定非胃粘膜糜烂出血范围很广泛，胃镜定位出血点确在胃底或喷门周围，才行全位出血点确在胃底或喷门周围，才行全胃切除。第一次行胃大部切除术后又出胃切除。第一次行胃大部切除术后又出血者，应将胃近端切除。血者，应将胃近端切除。迷走神经切断术加胃次全切除术迷走神经切断术加胃次全切除术 单纯胃次全切除术效果很差，约单纯胃次全切除术效果很差，约有半数病人术后再出血，在此术式上有半数病人术后再出血，在此术式上加用迷走神经切断术，可明显改善疗加用迷走神经切断术，可明显改

50、善疗效，并可治疗应激性溃疡。效，并可治疗应激性溃疡。迷走神经切断术加幽门成形迷走神经切断术加幽门成形术术 这是一种损伤较小而简单、快这是一种损伤较小而简单、快捷又能保持胃的某些功能的手术，捷又能保持胃的某些功能的手术，一般认为胃上段胃粘膜病变用这种一般认为胃上段胃粘膜病变用这种手术效果较好。如术后再出血，还手术效果较好。如术后再出血，还有再次手术的机会。有再次手术的机会。对颅脑损伤后应激性溃疡致上消化对颅脑损伤后应激性溃疡致上消化道出血的预防，首先应在积极治疗原发脑道出血的预防，首先应在积极治疗原发脑伤的基础上，重点加强各脏器功能的支持伤的基础上，重点加强各脏器功能的支持治疗，尤其对伤后血糖浓

51、度治疗，尤其对伤后血糖浓度8 8mmolmmol/L/L或有或有低血压、低氧血症、代谢性酸中毒者应视低血压、低氧血症、代谢性酸中毒者应视为发生上消化道出血的高危因素并针对相为发生上消化道出血的高危因素并针对相关病因重点加以防治，同时改善细胞能量关病因重点加以防治，同时改善细胞能量代谢，适量应用疏通微循环药物，以提高代谢，适量应用疏通微循环药物，以提高胃粘膜防御机制，减少上消化道出血的发胃粘膜防御机制，减少上消化道出血的发生。生。积极的全身支持疗法积极的全身支持疗法 目前许多学者认为，急性胃粘膜病变实目前许多学者认为，急性胃粘膜病变实际上是多器官衰竭（际上是多器官衰竭（MOFMOF）的一部分，故

52、防治也）的一部分，故防治也应从整体出发，除应用有效抗生素和及时纠正血应从整体出发，除应用有效抗生素和及时纠正血容量外，要积极改善病人的营养状况，加强支持容量外，要积极改善病人的营养状况，加强支持疗法，包括静脉高营养的应用等。疗法，包括静脉高营养的应用等。MenguyMenguy等证实等证实，供能不足使胃粘膜中，供能不足使胃粘膜中ATPATP及其他高能核苷酸含及其他高能核苷酸含量下降，是胃粘膜损伤的重要原因。国内学者也量下降，是胃粘膜损伤的重要原因。国内学者也有类似发现，提示能量物质供应，可以预防或减有类似发现，提示能量物质供应，可以预防或减轻急性胃粘膜病变。轻急性胃粘膜病变。预防性制酸药物的应

53、用预防性制酸药物的应用 脑外伤病人多有高胃酸分泌，损伤愈重，脑外伤病人多有高胃酸分泌，损伤愈重，胃内酸度愈高。所以降低胃液酸度，不仅主要用胃内酸度愈高。所以降低胃液酸度，不仅主要用于应激性溃疡出血的治疗，而且仍为防止急性胃于应激性溃疡出血的治疗，而且仍为防止急性胃粘膜病变发展的主要措施。降低胃内和粘膜内粘膜病变发展的主要措施。降低胃内和粘膜内H H+浓度有三类途径：浓度有三类途径：用抗酸剂中和已分泌的胃酸；用抗酸剂中和已分泌的胃酸；应用包括应用包括H H2 2受体阻滞剂的各种制剂抑制胃酸分泌；受体阻滞剂的各种制剂抑制胃酸分泌；静脉注射或胃内灌注碳酸氢钠溶液，以提高胃粘膜静脉注射或胃内灌注碳酸氢

54、钠溶液，以提高胃粘膜对对H H+的耐受力。的耐受力。颅脑损伤后急性胃粘膜损伤预防性用药，目前颅脑损伤后急性胃粘膜损伤预防性用药，目前推荐的药物主要有两类：一类为细胞保护剂或抗酸剂推荐的药物主要有两类：一类为细胞保护剂或抗酸剂通常包括硫糖铝、氢氧化铝凝胶和前列腺素等，另一通常包括硫糖铝、氢氧化铝凝胶和前列腺素等，另一类为制酸剂包括洛赛克、西米替丁（甲氰咪呱）等。类为制酸剂包括洛赛克、西米替丁（甲氰咪呱）等。一般应用于下列病人：一般应用于下列病人：重型颅脑损伤患者具有上述重型颅脑损伤患者具有上述高危因素者；高危因素者；特重型颅脑损伤患者；特重型颅脑损伤患者；原发性脑干原发性脑干损伤患者；损伤患者；

55、丘脑下部损伤患者；丘脑下部损伤患者；既往有消化道溃既往有消化道溃疡病史者。主张伤后尽早使用，疡病史者。主张伤后尽早使用，对防止或减轻急性上对防止或减轻急性上消化道粘膜病变具有重要意义。近年推荐使用硫糖铝消化道粘膜病变具有重要意义。近年推荐使用硫糖铝或洛赛克等预防治疗效果较好或洛赛克等预防治疗效果较好。一般认为硫糖铝具有更广泛粘膜保护作用一般认为硫糖铝具有更广泛粘膜保护作用。该药含硫酸双糖和氢氧化铝凝胶，对胃酸和。该药含硫酸双糖和氢氧化铝凝胶，对胃酸和胃蛋白酶分泌无直接作用，但内窥镜研究证明胃蛋白酶分泌无直接作用，但内窥镜研究证明它可凝结在溃疡的底部，从而起到了一种防止它可凝结在溃疡的底部，从而

56、起到了一种防止胃酸侵蚀的胃酸侵蚀的“外套外套”作用。硫糖铝与胃蛋白酶作用。硫糖铝与胃蛋白酶还可形成复合物而使其失活。还有材料证明该还可形成复合物而使其失活。还有材料证明该制剂能促进胃十二指肠病变的愈合。因此，硫制剂能促进胃十二指肠病变的愈合。因此，硫糖铝优于其它几种细胞保护药物。糖铝优于其它几种细胞保护药物。洛赛克洛赛克(LosecLosec),),即奥美拉即奥美拉唑（唑（OMEOME）为）为H H+-K-K+-ATP-ATP酶抑制剂。能特异性作用于胃壁细胞顶端膜构成的分泌酶抑制剂。能特异性作用于胃壁细胞顶端膜构成的分泌性微管和胞浆内的管状泡上，即胃质子泵性微管和胞浆内的管状泡上，即胃质子泵H

57、 H+/K/K+-ATP-ATP酶所酶所在部位，抑制胃酸分泌的最后步骤，对基础胃酸和各种在部位，抑制胃酸分泌的最后步骤，对基础胃酸和各种刺激引起胃酸分泌均有很强的抑制作用。研究显示刺激引起胃酸分泌均有很强的抑制作用。研究显示OMEOME的抑制胃酸分泌作用比的抑制胃酸分泌作用比H H2 2受体拮抗剂西米替丁强受体拮抗剂西米替丁强210210倍倍。H H2 2受体拮抗剂不能完全抑制胃酸分泌，而且会迅速产受体拮抗剂不能完全抑制胃酸分泌，而且会迅速产生耐药性，而生耐药性，而OMEOME无这些缺点，并能降低胃蛋白酶量、无这些缺点，并能降低胃蛋白酶量、刺激胃窦刺激胃窦G G细胞释放大量细胞释放大量胃泌素胃

58、泌素，致血浆胃泌素水平升，致血浆胃泌素水平升高，而后者可增加胃粘膜血流量。只要直接接触胃粘膜高，而后者可增加胃粘膜血流量。只要直接接触胃粘膜的途径给药，的途径给药，OMEOME能抑制应激性溃疡形成能抑制应激性溃疡形成。西米替丁为一种组织胺西米替丁为一种组织胺H H2 2受体拮抗剂，能抑制组织受体拮抗剂，能抑制组织胺或五肽胃泌素刺激引起的胃酸分泌。目前预防方法主要胺或五肽胃泌素刺激引起的胃酸分泌。目前预防方法主要是静脉大剂量给予甲氰咪呱，按是静脉大剂量给予甲氰咪呱，按202030mg/30mg/公斤公斤/天，一日天，一日量不宜超过量不宜超过2 2克，分六次静滴可长时间维持有效浓度。用克，分六次静

59、滴可长时间维持有效浓度。用药后药后1 14 4小时胃酸分泌减少、小时胃酸分泌减少、PHPH值上升，第三天胃酸分泌值上升，第三天胃酸分泌达最低点。由于胃病变的主要原因是粘膜缺血，胃酸只是达最低点。由于胃病变的主要原因是粘膜缺血，胃酸只是促使病变加重，实际上胃病变的发生率并无明显减少，但促使病变加重，实际上胃病变的发生率并无明显减少，但应用此药后可使病变程度减轻，防止发生胃出血。甲氰咪应用此药后可使病变程度减轻，防止发生胃出血。甲氰咪呱能预防实验诱发的急性胃粘膜损伤，用于严重脑伤的预呱能预防实验诱发的急性胃粘膜损伤，用于严重脑伤的预防治疗可显著减少重症脑外伤后胃肠出血的危险。连续投防治疗可显著减少

60、重症脑外伤后胃肠出血的危险。连续投用可有效地减少脑外伤后胃酸的分泌量而不出现副作用。用可有效地减少脑外伤后胃酸的分泌量而不出现副作用。活血药物的应用活血药物的应用 颅脑外伤后胃肠粘膜血流量下降及血液粘稠度增加是造颅脑外伤后胃肠粘膜血流量下降及血液粘稠度增加是造成应激性溃疡出血的重要原因。因此颅脑伤后保证胃肠粘膜血流成应激性溃疡出血的重要原因。因此颅脑伤后保证胃肠粘膜血流量是防止应激性溃疡发病的一个重要因素，须依据具体病例和临量是防止应激性溃疡发病的一个重要因素，须依据具体病例和临床过程来处理。只要病人无出凝血障碍（出凝血时间、血小板计床过程来处理。只要病人无出凝血障碍（出凝血时间、血小板计数、

61、凝血酶原时间等均正常），临床上也无明显出血倾向（如创数、凝血酶原时间等均正常），临床上也无明显出血倾向（如创面大量渗血或出现皮下淤斑、口鼻出血等），一般可于伤后或术面大量渗血或出现皮下淤斑、口鼻出血等），一般可于伤后或术后后2 23 3天给予活血药物，如：复方丹参注射液天给予活血药物，如：复方丹参注射液101020ml/d20ml/d，静脉，静脉一次或分次滴注，山莨菪碱（一次或分次滴注，山莨菪碱（6546542 2）10mg10mg研磨成粉，以冷开水研磨成粉，以冷开水20ml20ml稀释溶解后胃内灌注，每日稀释溶解后胃内灌注，每日3 34 4次，结合胃内灌注甲氰咪呱次，结合胃内灌注甲氰咪呱（0

62、.4g0.4g，3434次次/日）用于重型颅脑损伤后应激性溃疡的预防，亦日）用于重型颅脑损伤后应激性溃疡的预防，亦取得较好的疗效。取得较好的疗效。局部营养及细胞保护局部营养及细胞保护 动物实验表明，胃内灌注动物实验表明，胃内灌注2525葡萄糖，可使应激状葡萄糖，可使应激状态下延长的胃粘膜细胞增殖周期态下延长的胃粘膜细胞增殖周期(T Tc c)和和DNADNA合成周期合成周期(T Ts s)恢复恢复或接近正常，明显减轻粘膜病理损害。葡萄糖预防急性胃粘或接近正常，明显减轻粘膜病理损害。葡萄糖预防急性胃粘膜病变的机制很可能是葡萄糖对胃粘膜直接供能的结果，与膜病变的机制很可能是葡萄糖对胃粘膜直接供能的

63、结果，与其全身作用无关，因为只有胃内灌注葡萄糖才起到保护作用其全身作用无关，因为只有胃内灌注葡萄糖才起到保护作用，静脉或腹腔注射均无明显保护作用。胃内灌注要素饮食、，静脉或腹腔注射均无明显保护作用。胃内灌注要素饮食、脂肪乳剂或脂肪乳剂或5050葡萄糖对急性胃粘膜病变也都有预防作用，葡萄糖对急性胃粘膜病变也都有预防作用，以以2525葡萄糖最为经济、方便，可广泛应用。因此，重型颅葡萄糖最为经济、方便，可广泛应用。因此，重型颅脑损伤后昏迷病人，若无禁忌如胃肠返流、急性颅内压增高脑损伤后昏迷病人，若无禁忌如胃肠返流、急性颅内压增高等，只要肠鸣音恢复正常，即可尽早进食，鼻饲要素饮食或等，只要肠鸣音恢复正

64、常，即可尽早进食，鼻饲要素饮食或葡萄糖、混合奶等。配合应用抗酸剂或制酸剂效果较好。葡萄糖、混合奶等。配合应用抗酸剂或制酸剂效果较好。总之，急性胃粘膜损伤的防治总之，急性胃粘膜损伤的防治关键是保持胃腔内正常关键是保持胃腔内正常PHPH，就预防大，就预防大出血而言，只要胃腔内出血而言，只要胃腔内PHPH被治疗缓冲被治疗缓冲到到3.53.5或更高，抗酸药似乎优于或更高，抗酸药似乎优于H H2 2受体受体拮抗剂，胃内局部给药优于静脉给药拮抗剂，胃内局部给药优于静脉给药，预防用药以伤后，预防用药以伤后4848小时内给药最佳小时内给药最佳。此外，头部外伤的积极有效治疗和。此外，头部外伤的积极有效治疗和较好恢复。较好恢复。