外科学：腹外疝

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1、腹外疝疝(Hernia)的定义o 人体内的脏器或组织，由于各种原因自其正常的解剖位置、部位，经先天或后天形成的薄弱区域、裂孔或缺损进入另一部位和位置。腹外疝o 腹腔内的组织和脏器连同腹膜的壁层，经腹壁的薄弱点、缺损或孔隙，向体表突出。病因o 腹壁强度减低 先天性结构缺陷和发育异常 后天性腹壁结构缺损和功能缺失 胶原代谢紊乱o 腹内压力增高疝的组成o 疝囊o 疝环o 疝内容物 小肠最常见！o 疝外被盖临床类型o 易复性疝（reducible hernia）o 难复性疝（irreducible hernia）o 嵌顿性疝（incarcerated hernia）o 绞窄性疝（strangulate

2、d hernia）特殊类型o 滑动疝（滑动疝（sliding hernia）：病程较长，结肠和膀胱等脏器下移成为疝囊壁的一部分。多见于右侧腹股沟疝，也属于难复性疝。o Richter疝：部分肠壁嵌顿。o Littre疝：小肠憩室嵌顿，通常为Meckel憩室。特殊类型o 逆行性嵌顿疝逆行性嵌顿疝：多个肠襻嵌顿。必须探查腹腔中肠襻！腹股沟疝(inguinal hernia)o 占腹外疝的90%o 患病率3.6o 美国每年有80万腹股沟疝病人接受无张力疝修补手术，占外科手术总数的8%o 我国每年有300万例以上的腹股沟疝病人需要手术。腹股沟区o 内界：腹直肌外缘o 上界：髂前上棘至腹直肌外缘的水平线

3、o 下界：腹股沟韧带腹股沟区解剖层次 皮肤 Camper筋膜 Scarpa筋膜 腹外斜肌腱膜 腹内斜肌 腹横肌腹股沟区解剖层次 外环口！腹横筋膜 腹膜外间隙 腹膜腹股沟区解剖层次 内环口体表投影：腹股沟韧带中点上方2cm！腹股沟区解剖层次腹股沟区骨性解剖腹股沟管o 前壁：腹外斜肌腱膜o 后壁：腹横筋膜o 上壁：腹横肌腱膜弓o 下壁：腹股沟韧带直疝三角（Hasselbachs triangle）o 腹壁下动脉o 腹直肌外缘o 腹股沟韧带腹膜前间隙o 前间隙 Vascular spaceo 后间隙 Bogros space腹横筋膜分为前后两层，前层附于腹横肌及其腱膜后面，后层是纤维组织束和脂肪组织

4、，易于和腹膜分开，腹壁下血管及生殖股神经生殖支位于此两层间。肌耻骨孔（myopectineal orifice）o 上界：腹横肌腱膜弓o 下界：耻骨梳韧带（Coopers ligament）o 内侧：腹直肌o 外侧：髂腰肌直疝三角内环口1956年由法国医生Fruchaud提出，目前被作为腹膜前疝修补手术的解剖依据。腹股沟疝类型o 斜疝斜疝（indirect hernia）从腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，经腹股沟管出外环口。多见于婴幼儿和青壮年。o 直疝直疝（direct hernia）从腹壁下动脉内侧的Hasselbach三角直接突出，不经过内环。多见于老年人。腹股沟疝的临床分型oGilb

5、ert Gilbert 分型分型o中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组Gilbert分型：斜疝,内环口小于一指，腹横筋膜和腹股沟管后壁 完整：斜疝,内环口小于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁 欠完整：斜疝,内环口大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁 不完整或疝囊进入阴囊：直疝,内环口大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁 不完整：直疝,内环口小于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁 不完整：马鞍疝：股疝国内疝学组分型 分型 疝环直径 腹横筋膜 腹股沟管后壁 1.5cm 有张力 完整 1.53cm 张力下降 不完整 3cm 无张力 缺损 复发疝诊断要点o 病史：腹股沟区肿块 伴随症状

6、o 体检：可回纳性（注意体位）外环口是否松弛 指尖冲击感 内环口按压试验o 辅助检查：B超、CT、MRI、疝囊造影鉴别诊断o 睾丸鞘膜积液o 交通性鞘膜积液o 精索鞘膜积液o 隐睾o 急性肠梗阻治疗原则o 成人腹股沟疝不可自愈，手术是唯一有效方法o 非手术疗法：婴幼儿无并发症 合并其他严重疾病存在手术禁忌 手术治疗o单纯疝囊高位结扎术：婴幼儿及儿童 绞窄性疝，局部严重感染。手术治疗o自体组织修补术 Ferguson 手术 Bassini 手术 Halsted 手术 McVay 手术 Shouldice手术 手术治疗p无张力疝修补术（使用补片）开放手术（Lichtenstein，腹膜前）腹腔镜手

7、术手术发展史有张力疝修补时代腹腔镜无张力疝修补时代开放无张力疝修补时代1987年Lichtenstein手术1887年Bassini手术1991年IPOM手术1992年TAPP手术1992年TEP手术 1940年Shouldice手术Bassini手术 关键点：腹股沟管后壁修补 疝囊高位结扎,切开腹横筋膜，将腹横筋膜、腹内斜肌和联合腱缝至腹股沟韧带与髂耻束，精索置于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。McVay手术 关键点：腹股沟管后壁修补 疝囊高位结扎后腹内斜肌和联合腱缝至耻骨梳韧带（cooper韧带），可同时治疗斜疝、直疝和股疝。Shouldice手术 关键点：低张力腹股沟管后壁修补 疝囊高位结扎

8、后利用腹横筋膜、腹横肌腱膜弓、腹股沟韧带、髂耻束、腹外斜肌腱膜进行四层叠瓦状缝合，术后复发率极低。补片类型OnlayUnderlayConnectorLichtenstein手术 关键点：用补片修补腹股沟管后壁前入路腹膜前修补（开放手术）UHS无张力疝修补术(Gilbert术式)Modified Kugel术 Rutkow术（疝环充填式）GPRVS手术（Stoppa术式）腹腔镜疝修补术o TAPP（经腹腹膜前修补）Transabdominal Preperitoneal Laparoscopic Herniorraphyo TEP（完全腹膜外修补）Total Extraperitoneal L

9、aparoscopic Herniorraphyo IPOM（腹腔内置补片修补）Intraperitoneal Onlay Laparoscopic Herniorraphy优点：术后疼痛轻、恢复快、美容性好，尤其适用于双侧疝手术方式的选择o 外科医生的经验o 疝分型o 患者综合情况评估嵌顿疝的处理o 原则上需急诊手术o 手法复位 无法耐受手术者，嵌顿时间短（4H内），局部压痛不明显，无腹膜炎表现。方法：头低足高、止痛镇静、托起阴囊、将疝块持续缓慢推向腹腔，切忌粗暴。复位后必须观察腹部情况。手法复位需谨慎！手法复位需谨慎！急诊手术o 术前纠正水、电介质紊乱。o 手术的关键在于判断疝内容物的活力

10、：肠管颜色、光泽、弹性、蠕动、有无动脉博动 系膜根部注射0.25%普鲁卡因，用温热生理盐水 纱布覆盖观察10-20分钟o 手术中注意点：逆行性嵌顿需检查腹腔内中间肠袢是否坏死；麻醉后如疝内容物回纳，必须提出探查；肠切除病人仅作高位结扎。术后并发症o 术后并发症总发生率为15%28%。o 早期常见：血肿、血清肿、尿潴留、疼痛。o 晚期常见：复发、慢性疼痛。复发疝的处理o 真性复发疝o 假性复发：遗留疝、新发疝o 个性化处理：前入路 后入路股疝(femoral hernia)o 疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突出。o 特点：女性多见，易嵌顿。o 体检：腹股沟韧带内下方半球状突起。o 鉴别诊断：斜疝、脂肪瘤、肿大淋巴结、大隐 静脉结节样膨大、腰大肌寒性脓肿o 治疗方法：McVay修补，股环关闭，腹膜前修补o 发病率1%30%;o 经腹直肌切口易发生;o 病因：局部因素 全身因素o 诊断：CTo 治疗：手术切口疝(incisional hernia)其它腹外疝脐疝：脐环闭锁不全 2岁可采取非手术治疗 成人脐疝：无张力修补白线疝：腹壁正中线，多位于脐上 无症状者：不必治疗 症状明显：手术修补