三级综合医院评审标准实施办法教程打印版课件

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1、三级综合医院评审标准培 训 教 程曹 永 平讨论内容：1 1、概述、概述 2 2、评审标准的结构与适用范围、评审标准的结构与适用范围 3 3、评审标准实施意见、评审标准实施意见第一节第一节 概概 述述一、一、三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准的颁布的颁布 三级综合医院评审标准是在我国全面实施医疗体制改革和实施医疗机构全面质量管理的基础上，总结医疗机构管理评价指南的执行情况，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力的情况下颁布实施的。二、二、三级综合医院评审标准三

2、级综合医院评审标准的作用的作用 1、三级综合医院评审标准是开展三级医院等级评审工作的主要依据，规范和指导三级医院的评审活动。各地可根据本地的特点和医院管理的实际情况，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，制定具体的实施办法。2、三级综合医院评审标准也是医院进行自我评价，自我改进的依据。三、三、三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准的特点的特点 1、该标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。2、该标准针对群众关心的热点、焦点问

3、题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。3、本标准能有效地促进医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。第二节第二节 评审标准的评审标准的结构与适用范围结构与适用范围一、一、三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准的结构的结构 本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。第一章至第六章共66节351条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评

4、价。二、二、三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准的适用范围的适用范围 本标准适用于三级综合性公立医院，其他各级各类医院可参照使用。三、特别说明三、特别说明 1、本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版。2、本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本2008版。第三节第三节三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准实施意见实施意见第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和

5、医疗机构设置规划的定位和要求。和医疗机构设置规划的定位和要求。（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。实施意见：实施意见：1、省及以上卫生行政部门颁发的医疗机构执业许可证；2、医院组织机构图与职责分配，明确内部科室的设置与任务的安排；3、相关规划与设置执行医疗机构基本标准医疗机构基本标准 1994-9-2 （二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供入诊疗部门可提供2424小时急诊诊疗服务。小

6、时急诊诊疗服务。实施意见：实施意见：1、医院人员基本情况包括：人数、职称、专家队伍、梯队建设、医护比例、医护与行管后勤比例等；2、设施设备情况：包括：建筑物、设施设备、原辅材料等；3、相关诊疗部门与影像、检验、介入诊疗等部门的24小时值班表。（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省(区、区、市市)前列。前列。实施要点：实施要点：1、临床科室一、二级诊疗科目设置情况；2、专家队伍与人

7、员梯队情况；3、临床诊疗技术与能力说明；4、重点科室的专业技术水平与医疗质量。(四四)医技科室服务能够满足临床科室需要，项医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省处于全国或本省(区、市区、市)前列。前列。实施要点：实施要点：1、医技科室设置情况与职能分配；2、诊查（检验）项目设置情况；3、医技技术人员的能力与梯队建设情况；4、重点科室专业技术水平与质量情况。二、医院内部管理机制科学规范二、医院内部管理机制科学规

8、范 (一一)坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。在第一位。实施意见：实施意见：1、医院公益性的地位证明；2、医疗服务价格的批准与执行情况；3、公益性医疗服务的相关制度（包括：公费医疗、合作医疗、保险医疗及自费医疗）；4、参加公益性医疗服务的相关证据；5、参加社会公益性活动的相关证据。(二二)按照规范开展住院医师规范化培训工作，做按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。实施要点：实施要点：1、编制符合本医院特点的院、科两级培训计划并有效实施；2、建立相关的培训管

9、理制度与师资队伍；3、有效地对师资人员的技术能力与培训能力进行评价与管理；4、每次培训后的培训效果评价记录；5、培训基地建设情况；6、培训经费的落实（占医疗活动总支出的比例）。(三三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。实施要点：实施要点：1、编制符合国家相关疾病诊断治疗原则的诊疗规范、临床路径；2、实施单病种质量控制（包括：诊断、治疗、费用等的控制）；3、相关制度的编制与执行情况（现场抽查）。(四四)提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，提高工作绩效，优化医疗服务系统与

10、流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。实施意见：实施意见：1、相关诊疗活动的流程图（包括：诊断、检验、相关医疗活动的流程图）；2、患者平均住院的天数统计；3、门诊与住院诊疗的等候时间（制度与实际等候时间）。(五五)按照按照国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南、国家基本药国家基本药物处方集物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用行为，确保基本药物得到优先合理使用。实施意见：实施意见：1、编制临床药物使用与处方管理的相关制度（包括：毒麻药品、精神药品、化

11、学药品、放射药品与常用药品的管理与使用制度和处方管理制度）；2、临床医师相关药品使用的授权管理证据；3、编制本医院的处方书写方法；4、临床药品使用的实际情况（现场查处方）。(六)控制公立医院特需服务规模。实施意见：1、编制并实施本地区或本医院特需服务的相关管理制度；2、明确医院特需服务的种类、服务的对象、服务方式方法、服务费用的管理与控制；3、特需服务的实际工作情况。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一一)将对口支援县医院和乡镇卫生院将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院以下简称受援医院)和支和支援社区卫生服务

12、工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。有实施方案，专人负责。实施要点：实施要点：1、编制公立医院与基层医疗机构对口协作的相关管理制度；2、确定公立医院与基层医疗机构对口协作的单位与活动项目；3、编制与基层医疗机构对口协作的年度工作计划；4、确定与基层医疗机构对口协作的责任部门与相关职责。(二二)承担政府分配的为社区、农村培养人才的承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。具体措施予以保障。实施意见：实施意见：1、编制有

13、效的培训方案；2、工作人员实施与基层医疗机构对口协作的情况；3、接受、培养与带教基层医疗机构进修人员的情况。(三三)根据根据中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法和和突发公共卫突发公共卫生事件应急条例生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。报告、预防等任务。实施意见：实施意见：1、编制相关传染病诊疗的发现与分诊制度；2、实施有效的传染病治疗活动（现场查相关制度的执行情况）；3、编制并实施有效的传染病报告制度：4、编制并实施医院内部传染病的预防与管理制度或措施；5、相关传染病管理部门的设置与工作人员对中华人民共和国

14、传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例的理解程度。(四四)建立院前急救与院内急诊建立院前急救与院内急诊“绿色通道绿色通道”有效有效衔接的工作流程。衔接的工作流程。实施意见：实施意见：1、编制院前急救与院内急诊的管理制度与活动流程图，明确活动的程序；2、建立与运行“120”院前急救的情况（包括：人员、设备、通讯指挥、药品器材等）3、院内急诊救治的情况（包括：机构设置、人员、设备、药品器材等）4、院前急救与院内急诊的实际工作情况。(五五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。益性社会活动。实施意见：实施意见：1、设立医院健康教育与健康咨询管理部门，明

15、确相关职责与活动的方式、活动的内容；2、编制健康教育与健康咨询的相关管理制度；3、配备必要的健康教育与健康咨询设施设备与相关条件；4、开展多种形式的健康教育与健康咨询活动（包括：宣传资料的编制、宣传板报、影像图片等）。(六六)在基本医疗保障制度框架内，医院应在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。实施意见：实施意见：1、编制并实施医院双向转诊制度；2、建立相关双向转诊活动的流程图；3、明确双向转诊的范围、病种、双向转诊的条件等内容；4、双向转诊的实际工作情况。(七七)根据根据统计法统计法及卫生行政部门规定，完成医及卫生行政

16、部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。实施意见：实施意见：1、编制医院相关信息的统计、分析和报告制度；2、实施有效地医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据与信息的统计、分析与报告（共37条监测信息）；3、统计、分析与报告的证据。四、应急管理四、应急管理(一一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的

17、紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。实施意见：实施意见：1、严格执行各级政府制定的应急预案（提供现行有效的文件），明确职责与任务；2、承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作的记录。(二二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。实施意见：实施意见：1、成立医院应急工作领导小组（成员名单）；2、设置应急管理部门，明确职责，落实责任；3、组成医院各应急组织分队，并做到召之即来。(三三)明确医院需要应对的

18、主要突发事件策略，建立医院明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。反应能力。实施意见：实施意见：1、建立医院应急指挥系统，明确领导获得相关信息的渠道与方式及发布相关活动指令的方式；2、编制本医院的相关应急预案（紧急医疗、药品供应、医疗设备、消防安全、用水用电等应急预案）；3、提供相关应急预案的演练记录。(四四)开展应急培训和演练，提高各级、各类人开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。员的应急素质和医院的整体应急能力。实施意见：实施意见：1、编制并实施应急培训

19、方案；2、实施有效地培训与演练；3、对实施应急人员进行相关能力的评价。(五五)合理进行应急物资和设备的储备合理进行应急物资和设备的储备。实施意见：实施意见：1、编制本医院应急物资和设备的储备管理制度；2、明确医院应急物资和设备的储备管理部门的职责与管理要求；3、医院应急物资和设备的储备管理的实际情况。(六六)建立医院应急管理的评估与持续改进机制。建立医院应急管理的评估与持续改进机制。实施意见：实施意见：1、建立医院应急管理的评估与持续改进制度（包括：人员、设备、物资储存、实际能力等方面的评估）；2、实施对应急的组织、响应、能力、效果等方面的评估；3、日常对应急工作的监督、检查活动证据。五、临床

20、医学教育(一)教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。实施意见：实施意见：1、教学师资人员名册；2、岗位教育与继续医学教育的设施设备情况；3、评价其满足要求的程度。(二二)承担本科及以上医学生的临床教学和实习任承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。务。实施意见：实施意见：1、接受本科及以上医学生临床教学和实习的实际情况；2、实习的本科及以上医学生名录；3、本科及以上医学生评价资料 4、临床教学和实习指导活动的相关证据。(三三)承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。师培训任务。实施意见：实施意见：1、住院医师规范化

21、培训和县级医院骨干医师培训的组织机构与职责任务；2、培训师资的人员质资、能力等方面的情况；3、培训计划与实施情况记录；4、培训后的评价资料。(四四)开展继续医学教育工作情况。开展继续医学教育工作情况。实施意见：实施意见：1、参加继续医学教育的人员名册；2、继续医学教育学分卡；3、继续医学教育管理与总结资料。(五五)指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。水平，推广适宜卫生技术。实施意见：实施意见：1、指导和培训下级医院卫生技术人员活动计划：2、指导和培训下级医院卫生技术人员活动记录；3、提高诊疗水平与相关技术的实际情况。六、科研及其成

22、果六、科研及其成果(一一)有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。并提供适当的经费、条件与设施。实施意见：实施意见：1、编制科研与新技术新方法引进管理制度与奖励办法；2、科研与新技术新方法引进经费的来源、金额与使用情况；3、配备科研与新技术、新方法引进的相关条件与设施情况；4、科研与新技术新方法引进的实际情况。(二二)承担各级各类科研项目，获得院内外经费，承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。实施意见：实施意见：1、各类科研项目的立项、完

23、成与获奖情况；2、院外科研经费获得与使用情况：3、针对本医院主要疑难临床问题采取的措施与实施效果情况。(三三)医院有将研究成果转化实践应用的激励政医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。策，并取得成效。实施意见：实施意见：1、编制并实施科研成果转化实践应用的激励制度；2、实施科研成果转化实践应用的实际情况；3、激励制度的实施与效果。(四四)依法取得相关资质，并按照药物临床试验依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范管理规范(GCP)(GCP)要求开展临床试验。要求开展临床试验。实施意见：实施意见：1、成立药物临床试验管理组织并赋予相应的职责；2、编制药物临床试验管理相关制度；3

24、、新药的临床试验的相关文件（试验者同意书、临床试验的评价标准与记录等）；4、药物临床试验的总结报告。第第 二二 章章 医医 院院 服服 务务一、预约诊疗服务一、预约诊疗服务(一一)实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。实施意见：实施意见：1、医院预约诊疗服务管理制度；2、医院预约诊疗服务的形式与服务项目；3、医院预约诊疗服务人员的公示情况；4、医院预约诊疗服务的实际工作情况。(二二)有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。逐步提

25、高患者预约就诊比例。实施意见：实施意见：1、编制预约诊疗工作制度和规范；2、编制预约诊疗工作制度流程图；3、患者预约就诊的实际情况与比例。(三三)建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。服务。实施意见：实施意见：1、编制医院与基层医疗机构的预约转诊服务制度；2、提供与挂钩合作的基层医疗机构的名单；3、实际预约转诊服务的情况。二、门诊流程管理二、门诊流程管理(一一)优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度

26、与程序。有急危重症患者优先处置的制度与程序。实施意见：实施意见：1、门诊的实际布局情况；2、完善门诊管理制度、便民措施；3、缩短就医等待时间的实际情况；4、编制急危重症患者优先处置的制度、程序并有效执行；5、相关活动的实际运行情况。(二二)公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。供咨询服务，帮助患者有效就诊。实施意见：实施意见：1、医院出诊信息公开内容与形式；2、提供咨询服务，帮助患者有效就诊的相关活动证据。(三三)根据门诊就诊患者流量调配医疗资

27、源，做好根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。门诊和辅助科室之间协调配合。实施意见：实施意见：1、门诊就诊患者数量；2、医院配备的人员、设备、建筑物、环境等实际情况；3、门诊与相关诊断科室的协调配合情况（诊断、检验等）。(四四)有制度与流程支持开展多学科综合门诊。有制度与流程支持开展多学科综合门诊。实施意见：实施意见：1、编制门诊各项管理制度与活动流程；2、有效地进行多学科综合门诊。(五五)有改善门诊服务、方便患者就医的绩效有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。节假日门诊。实

28、施意见：实施意见：1、医院门诊绩效考评与分配制度；2、编制并实施医院晚间门诊和节假日门诊工作制度；3、晚间门诊和节假日门诊实际工作情况。三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理 (一一)合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合合急诊科建设与管理指南急诊科建设与管理指南(试行试行)的基本要求。的基本要求。实施意见：实施意见：1、引用并执行急诊科建设与管理指南(试行)；2、急诊工作人员的质资情况；3、急诊工作人员的培训、能力考评情况记录；4、急救设备和药品的配置情况

29、。(二二)落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。构建立急诊、急救转接服务制度。实施意见：实施意见：1、编制并实施首诊负责制度；2、编制并实施急诊、急救转接服务制度。3、医院首诊、急诊、急救的实际工作情况。(三三)加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。患者，有效分流非急危重症患者。实施意见：实施意见：1、24小时的急诊检诊、分诊工作情况；2、及时救治急危重症患者的工作情况；3、门诊非急危重症患者的分流措施与实施情况。(四四)实施急诊分区救治、建立住院和手术的实施急诊

30、分区救治、建立住院和手术的“绿色绿色通道通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。疗服务。实施意见：实施意见：1、医院急诊分区救治的设置情况与资源配备；2、住院和手术的“绿色通道”建立与实施情况；3、编制并实施创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范 4、编制并实施紧急抢救的危重患者可先抢救后付费制度。(五五)开展急救技术操作规程的

31、全员培训开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上实行合格上岗制度。岗制度。实施意见：实施意见：1、编制相关急救技术操作规程；2、有效开展急救技术操作规程的培训；3、考核评价急诊急救人员的能力，实行合格上岗制度。四、住院、转诊、转科服务流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理(一一)完善患者入院、出院、转科服务管理工作完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。制度和标准，改进服务流程，方便患者。实施意见：实施意见：1、编制并实施患者入院、出院、转科服务管理工作制度和相关标准；2、建立患者入院、出院、转科活动流程；3、有效实施患者入院、出院、转科活动。(二二)为急诊

32、患者入院制定合理、便捷的收入院制为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。续。实施意见：实施意见：1、编制并实施急诊患者入院管理制度与程序；2、危重患者先抢救后入院制度的实施情况；3、相关病历与活动的记录与实际工作情况。(三三)加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。实施意见：实施意见：1、编制患者转诊、转科交接管理制度；2、患者病历与相关信息的传递情况；3、有效实施患者转诊、转科交接

33、活动。(四四)加强出院患者健康教育和随访预约管理，提加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。措施的知晓度。实施意见：实施意见：1、编制并实施出院患者健康教育和随访预约管理制度；2、编制出院患者健康教育资料，并有效进行相关的咨询与教育活动；3、提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度的相关活动证据。五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理(一一)有各类基本医疗保障管理制度和相应保障有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预措施，严格服务收费管

34、理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。付，方便患者就医。实施意见：实施意见：1、编制并实施各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施；2、医疗服务收费公示与管理活动证据；3、患者医药费用预付金额管理情况。(二二)公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。付项目。实施意见：实施意见：1、公示并有效执行经批准的医疗服务收费标准；2、向每一名患者明示其各项医疗服务收费项目与金额；3、及时公示基本医疗保障支付项目情况。(三三)保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。强化参保患者知情同意。实施意见：

35、实施意见：1、建立并实施各类基本医疗保障制度；2、确保参保患者知情同意；3、参保患者的自愿、知情同意、合理要求与特殊服务项目等权益得到保障。六、患者的合法权益六、患者的合法权益(一一)医院有相关制度保障患者及其家属充分医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。了解其权利。实施意见：实施意见：1、有效实施患者的自愿、知情同意（治疗活动、手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊用药等）制度与原则；2、提供保护患者的合法权益相关活动证据。(二二)应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当

36、有记录。有记录。实施意见：实施意见：1、提供患者对其病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意的相关活动证据；2、提供相关活动的患者签名书；3、相关病历的记录。(三三)对医护人员进行知情同意和告知方面的培对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。实施意见：实施意见：1、医护人员知情同意和告知方面的培训计划与培训记录；2、主管医师与患者及其家属沟通的方式、语言（民族地区）；3、相关医疗活动的书面同意手续。(四四)开展实验性临床医疗开展实验性临

37、床医疗(临床人体试验临床人体试验)应当严应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。程序，并征得患者书面同意。实施意见：实施意见：1、编制并实施实验性临床医疗(临床人体试验)活动管理制度；2、有效地进行相关实验性临床医疗活动；3、相关职能部门与技术专家及时评价其过程与效果的有效性；4、实验性临床医疗活动的患者书面同意。(五五)保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。教信仰。实施意见：实施意见：1、编制并实施患者的隐私保护制度；2、了解和尊重民族习惯和宗教信仰。七、投诉管理七、投诉管理(一

38、一)贯彻落实贯彻落实医院投诉管理办法医院投诉管理办法(试行试行)，实行，实行“首诉负责制首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。实施意见：实施意见：1、引用并执行医院投诉管理办法(试行)；2、编制并实施首诉负责制度、报怨与投诉接待、调查与处理制度 (二二)公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。诉档案，规范投诉处理程序。实施

39、意见：实施意见：1、设立专门部门明确投诉接待与处理职责；2、公示医院投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式与上级部门投诉电话 3、编制并执行投诉调查与处理程序 4、建立健全投诉档案与患者和医务人员投诉接待、调查与处理活动记录。(三三)根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。(四四)对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。实施意见：实施意见：1、提供根据患者和医务人员投诉改进医疗服务的证据；2、医务人员接受防范医疗差错、事故与医疗投诉培训活动的证据。八、就诊环境管理八、就诊环境管理(一一)为患者提供就诊接待、引

40、导、咨询服务。为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。实施意见：实施意见：1、医院设立患者就医接待与引导岗位；2、提供有效地患者就医接待、引导与咨询服务。3、现场查看实施情况。(二二)急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。均有明显、易懂的标识。实施意见：实施意见：1、医院设立明显、明确的就诊区域与相关标识（区域标识、警示标识、限制标识与状态标识等）；2、标识的方式方法应易懂、容易理解与执行；3、医疗场所的实际标识情况。(三三)就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。实施意见：实施意见：1、医院就诊、住院的环境的

41、建筑与管理情况；2、现场评价其清洁、舒适、安全情况。(四四)有保护患者的隐私设施和管理措施。有保护患者的隐私设施和管理措施。实施意见：实施意见：1、现场查保护患者的隐私设施和管理情况；2、相关管理活动记录。(五五)执行执行无烟医疗机构标准无烟医疗机构标准(试行试行)及及关于关于20112011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。实施意见：实施意见：1、引用并执行无烟医疗机构标准(试行)、关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定；2、医疗活动场所的禁烟标识；3、现场禁烟活动情况。(六六)落实创建落实创建“平安医院平安医院”有措施，构建和谐医有措施，构建和谐

42、医患关系、优化医疗执业环境有成效。患关系、优化医疗执业环境有成效。实施意见：实施意见：1、编制并执行创建“平安医院”的相关制度与措施；2、医患关系的调查情况；3、医疗执业环境的不断改进与计划。第第 三三 章章 患患 者者 安安 全全一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份(一一)对就诊患者施行唯一标识对就诊患者施行唯一标识(如：医保卡、新如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。管理。实施意见：实施意见：1、就诊患者施行唯一标识的种类；2、就诊患者唯一标识的可追溯性；3、现场评价就诊患者唯一性与可追溯性标识的实

43、际情况。(二二)在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓名、年龄至少同时使用姓名、年龄2 2项核对患者身份，确项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。保对正确的患者实施正确的操作。实施意见：实施意见：1、编制并实施患者身份“查对制度”；2、有效实施患者身份“查对制度”（包括查对患者的身份、治疗项目与内容、标识及有效性等内容）。3、现场查“查对制度”的执行情况。(三三)实施有创实施有创(包括介入包括介入)诊疗活动前，实施医师必诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。须亲自向患者或其家属告知。实施意见：实施意见：1、编制并实施有创（介入）诊疗

44、知情同意制度；2、实施有创（介入）诊疗知情同意相关活动的记录；3、评价其活动的有效性。(四四)完善关键流程完善关键流程(急诊、病房、手术室、急诊、病房、手术室、ICUICU、产房、新生儿室之间流程产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，建全的患者识别措施，建全转科交接登记制度。转科交接登记制度。实施意见：实施意见：1、编制并执行急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室等医疗活动流程图；2、有效识别患者的身份、治疗目的、治疗方法及相关医疗活动；3、确保患者的唯一性与可追溯性；4、有效执行患者转科交接登记制度。(五五)使用使用“腕带腕带”作为识别患者身份的标识，重作为识别患者身份的标识，重点是点

45、是ICUICU、新生儿科、新生儿科(室室)、手术室、急诊室等部门，、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志别标志(腕带与床头卡腕带与床头卡)。实施意见：实施意见：1、建立并实施“腕带”识别患者身份制度；2、明确规定“腕带”标识的内容、佩戴方式、适用人员等内容；3、评价“腕带”识别患者身份的实际情况。(六六)职能部门要落实其督导职能，并有记录。职能部门要落实其督导职能，并有记录。实施意见：实施意见：1、编制并实施患者唯一性与可追溯性标

46、识执行情况的检查评价机制；2、明确规定相关职能部门的检查评价组织；3、相关检查评价活动的记录。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤的程序、步骤(一一)在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。面方式下达医嘱。实施意见：实施意见：1、编制并有效执行医嘱制度；2、书面方式下达医嘱的具体情况。(二二)在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱达临时医嘱;护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查在执行时双人核查

47、;事后及时补记。事后及时补记。实施意见：实施意见：1、编制并有效实施医嘱制度；2、紧急抢救时医师可下达口头医嘱，执行时：护士对口头医嘱重述确认；执行时双人核对；抢救结束后及时补充记录。(三三)接获非书面的患者接获非书面的患者“危急值危急值”或其他重要的或其他重要的检查检查(验验)结果时，接获者必须规范、完整、准确地结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查记录患者识别信息、检查(验验)结果和报告者的姓名结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。实施意见：实施意见：1、编制并实施“危急值”报告制度（包括重要的检查(验)结果）

48、，并以电话形式报告“危急值”；2、接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话；3、接获者必须复述确认无误后方可提供医师使用。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误术部位及术式发生错误(一一)择期手术的各项术前检查与评估工作全部完择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。成后方可下达手术医嘱。实施意见：实施意见：1、编制并实施手术安全核查与手术风险评估制度；2、明确规定手术安全核查的内容，包括受术者姓名、腕带标识、手术部位、手术方式等；3、编制并实施术前检查与评估制度;4、术

49、前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。(二二)有手术部位识别标示制度与工作流程。有手术部位识别标示制度与工作流程。实施意见：实施意见：1、编制并实施手术部位识别标示制度与工作流程；2、明确规定手术部位识别的时机、标识的方法、确认的形式与内容及患者的交接等内容。(三三)有手术安全核查与手术风险评估制度与工有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。作流程。实施意见：实施意见：1、编制并实施手术安全核查与手术风险评估制度；2、明确规定手术安全核查与手术风险评估的活动流程。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求(一一)按照手卫生规范，正确配

50、置有效、便捷的手卫生按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。监管措施。实施意见：实施意见：1、引用并执行手卫生规范；2、医院正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施包括：流水洗手、消毒设备、消毒方法与评价方式；3、手卫生设备和设施配置部门包括：手术室、实验室、处置注射室、消毒室等。(二二)医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等等)。实施意见：实施意见：1、编制并实施手

51、清洁、手消毒、外科洗手操作规程；2、明确规定手清洁与消毒的具体操作方式方法与评价的方法；3、工作人员严格执行相关SOP文件的规定。五、特殊药物的管理，提高用药安全五、特殊药物的管理，提高用药安全(一一)高浓度电解质、易混淆高浓度电解质、易混淆(听似、看似听似、看似)药品有严格的贮存药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。用与管理规章制度。实施意见：实施意见：1、编制并执行麻醉药品、精神药品、

52、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理制度；2、明确规定高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品的贮存与使用要求（包括明显标识、分别储存、使用前的确认等内容）。(二二)处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。程序，并由转抄和执行者签名确认。实施意见：实施意见：1、建立并有效执行处方或用药医嘱在转抄和执行核对程序；2、处方或用药医嘱转抄完成后，应由转抄和执行者核对后签名确认。六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度(一一)根据医院实际情况确定根据医院实际情况确定“危急值危急值”项目，建

53、立项目，建立“危急值危急值”评价制度。评价制度。(二二)有临床有临床“危急值危急值”报告制度与流程。报告制度与流程。实施意见：实施意见：1、编制并执行“危急值”报告制度与流程；2、明确规定“危急值”报告项目、“危急值”报告的方式与“危急值”报告的时间；3、“危急值”项目报告前应检验（查）科室的技术负责人进行复核确认。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(一一)评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。生。实施意见：实施意见

54、：1、相关医疗科室应识别可能会发生跌倒、坠床风险的高危患者，应主动告知跌倒、坠床危险；2、采取有效措施防止跌倒、坠床等意外事件的发生；(二二)有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。与的工作流程。实施意见：实施意见：1、编制并执行跌倒、坠床等意外事件预防、报告制度；2、编制并执行跌倒、坠床等意外事件处理预案；3、编制并执行跌倒、坠床等意外事件处理工作流程；八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生(一一)有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。理规范。(二二)实施预防压疮的护理措施。

55、实施预防压疮的护理措施。实施意见：实施意见：1、编制并执行压疮风险评估与报告制度与压疮诊疗及护理规范；2、有效实施压疮的预防与护理措施。九、妥善处理医疗安全九、妥善处理医疗安全(不良不良)事件事件(一一)有报告医疗安全有报告医疗安全(不良不良)事件与隐患缺陷的制度事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。实施意见：实施意见：1、编制并实施医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的识别与报告制度和工作流程；2、相关文件的培训记录；3、现场抽查工作人员对上述规定的理解程度。(二二)有激励措施，鼓励不良事件呈报。有激励措施，鼓励不良事件呈报。实施意

56、见：实施意见：1、在医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的识别与报告制度中明确规定其主动识别与报告、主动改进的激励措施，并不作为绩效考核扣分标准；2、医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的识别与报告行为实际上应是持续改进的内容。(三三)将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。实施意见：实施意见：1、针对重大不安全事件要进行原因分析，明确发生的原因、部位与责任人；2、制定并实施有效的纠正与预防措施，

57、并杜绝再次发生；十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全(一一)针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。理解与选择。实施意见：实施意见：1、针对患者疾病状况与治疗方法，向患者及其家属进行相关的健康知识教育；2、明确说明治疗方法的必要性，请患者或家属作出理解与选择；3、提供相关活动的证据。(二二)主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。别、手术部位确认、药物使用等。实施意见：实施意见：1、编制并执

58、行患者参与医疗安全活动制度；2、组织患者参与相关活动，包括身份识别、手术部位确认、药物使用、病区管理等。第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理与持续改进与持续改进一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织(一)有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。实施意见：实施意见：1、建立满足医院管理要求的相关委员会组织；2、明确其相关组织机构的职责与权限；3、相关组织的活动记录。(二二)有医院、科

59、室的医疗质量管理责任体系，院有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。关任务。实施意见：实施意见：1、建立医院、科室的医疗质量管理责任体系；2、明确院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作；3、提供医疗质

60、量与医疗安全管理和持续改进相关规定记录。(三三)医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。期分析，及时反馈，落实整改。实施意见：实施意见：1、明确规定医疗、护理、人事、设备、药事、质量管理等管理职能部门的指导、检查、考核和评价职责，并认真履行；2、针对指导、检查、考核和评价情况，提出整改要求并验证其改进效果；3、提供相关活动记录。(四四)建立专

61、门的质量管理部门，负责对全院医疗、建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。调机制。实施意见：实施意见：1、建立质量管理部门，负责医院质量管理体系的监控；2、建立各职能部门的管理权限范围内的监控职责，并有效履行。(五五)将开展临床路径与单病种质量管理作为推动将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。部门职责与协调机制。实施意见：实施意见：1、编制并执行相关疾病的临床路径、单病种质量管理文件；

62、2、建立相关管理部门，明确监管职责与责任；3、建立相关部门与科室的协调机制。二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进(一一)有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。施。实施意见：实施意见：1、编制并实施医疗质量管理方面的持续改进方案，包括人员、设施设备、医疗与护理技术、管理方式、物资供应等方面的内容；2、提供相关持续改进方案的实施情况与效果评价。(二二)建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。诊疗指南。实施意见：实施意见：1、编制医疗质量管理制度约900种，编制原则为主要与重要工作应有制度进行规定

63、；2、编制护理规范操作规程诊疗规范相关活动流程图；3、严格执行质量管理体系的相关文件。(三三)坚持坚持“严格要求、严密组织、严谨态度严格要求、严密组织、严谨态度”，强，强化化“基础理论、基本知识、基本技能基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。培训与考核。实施意见：实施意见：1、建立医院与岗位培训体系，并有效运行；2、编制并实施有效的培训计划，内容包括基础理论、基本知识、基本技能等；3、及时有效地评价培训活动的有效性，并对培训不合格人员采取相应的措施。(四四)建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全规定报告医疗安全(不良不良)事件与隐患

64、缺陷，不隐瞒和事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。漏报。实施意见：实施意见：1、编制并实施医疗安全(不良)事件与隐患、缺陷的识别与报告制度和工作流程；2、有效地制定与执行医疗风险防范措施；3、认真执行相关制度与程序，不隐瞒和漏报；4、提供相关活动建立。(五五)医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。进活动，并做好质量改进效果评价。实施意见：实施意见

65、：1、医院各部门质量负责人的质量管理理念与质量管理原则的理解与应用情况；2、本医院质量改进的方法与效果；3、纠正、预防措施和改进措施的效果验证与评价证据。(六六)定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。的参与能力。实施意见：实施意见：1、医院全员质量与安全教育、培训活动的计划、记录、教案等文件；2、抽查现场工作人员的质量意识（通常提出四项问题：你是作什么的？你所从事的工作的重要性？它与医院质量管理体系有什么关系？今后如何做好本职工作？）。(七七)建立医

66、疗质量控制、安全管理信息数据库，建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。提供依据。实施意见：实施意见：1、建立医院质量管理与控制、医疗安全管理信息数据库，包括：各项医疗活动的监测数据、内审与管理评审的相关信息、纠正预防改进措施的相关信息、过程与产品监视测量的信息等内容。2、提供质量管理体系持续改进的证据。三、医疗技术管理三、医疗技术管理(一一)医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。全、有效。实施意见：实施意见：1、医院设置的诊疗科别与开展的疾病治疗的项目；2、外科手术的项目；3、诊断（检验）的项目；4、辅助医疗项目与能力。(二二)医疗技术管理符合医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临规