重庆事故分析

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1、HSE经验分享经验分享2003年重庆开县年重庆开县“12.23”井喷事故井喷事故井喷事故概况v事故时间：2003-12-23 21时57分v事故地点：重庆市开县高桥镇v事故单位：川东北气矿罗家16号井v事故损失：243人死亡人死亡（职工职工2人、当地人人、当地人241人人）直接经济损失9262.71万元万元 撤离灾区群众65632人、至04-02-09合计门诊 26555人（次）、住院治疗2142人井喷事故抢险备忘录v23日22时左右，“井喷”发生。v23日22时30分，开始疏散井场外围人员及周边群众。v23日24时，井队人员全部撤离井场。v24日15时，“井喷”已得到初步控制。v25日18时

2、40分，发现的死亡人数已达191人。v25日19时10分左右，国家安全生产监督局组成的调查组抵达开县。v25日晚，事发地方圆5公里内的4.1万多名群众被疏散到安全地带。v井喷事故压井方案的实施时间从26日上午推迟到27日上午10时-为便于现场搜救人员 井喷事故后图片空无一人的山村空无一人的山村受毒气侵害致死的家禽受毒气侵害致死的家禽12月月27日上午日上午12时的井口现场。时的井口现场。压井成功后，抢救队员准备撤离压井成功后，抢救队员准备撤离点火燃烧的方式排除毒气点火燃烧的方式排除毒气（一）直接原因（一）直接原因 1起钻前泥浆循环时间严重不足起钻前泥浆循环时间严重不足。没有按照 规定在起钻前要

3、进行90分钟泥浆循环，仅 进行了循环35分钟就起钻，没有将井下气 体和岩石钻屑全部排出，影响泥浆液柱的密 度和密封效果。2长时间停机检修后没有下钻充分循环泥浆 即行起钻。没有排出气侵泥浆，影响泥浆 液柱的密度和密封效果。井喷事故原因分析源自：源自：劳动保护杂志劳动保护杂志国家安全监督管理局主管主办国家安全监督管理局主管主办 3起钻过程中没有按规定灌注泥浆起钻过程中没有按规定灌注泥浆。没有遵 守每提升3柱钻杆灌满泥浆1次的规定，其 中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最 长达提升9柱才进行灌浆，造成井下没有足 够的泥浆及时填补钻具提升后的空间，减 小了泥浆柱的密封作用，不足以克服提升 钻具产生的

4、“拉活塞”作用。4未及时发现溢流征兆未及时发现溢流征兆。当班人员工作疏忽-脱岗，没有认真观察录井仪，及时发现 泥浆流量变化等溢流征兆。5违章卸下钻具中防止内喷的回压阀违章卸下钻具中防止内喷的回压阀。有关负责人员违反相关作业规定，违违 章指挥卸掉回压阀章指挥卸掉回压阀，致使发生井喷时 钻杆无法控制，导致井喷失控。6未及时采取放喷管点火未及时采取放喷管点火，川东钻探公司及 有关决策人员对本井是否应采取点火措施制 止硫化氢气体扩散问题，未能尽快做出果断 决策和明确的指令，是事故扩大的原因。-18小时内，至少有4次点火机会被指挥人 员否决，无人敢对设备烧毁负责（二）管理原因（二）管理原因 1安全生产责

5、任制不落实。安全生产责任制不落实。该井场现场管理不 严，存在严重的违章指挥，违章作业问题。2工程设计有缺陷工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有 关安全标准标明井场周围规定区域内居民点居民点 等重点项目，没有进行安全评价、审查，对 危险因素缺乏分析论证。3事故应急预案不完善事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没没有及有及 时向所在地政府报告事故、告知组织群众疏时向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散的方向、距离和避险措施散的方向、距离和避险措施，致使地方政府事故 应急处置工作陷于被动。-现场的一片慌乱中，至少

6、1小时17分钟的点火最佳时机被忽略掉了 4高危作业企业没有对社会进行安全告知高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有向人民群众做有关宣传教育工作，致使当 地政府和人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常识和避险措施。由于当地政府工作 人员和人民群众没有硫化氢中毒和避险防护知 识，致使事故损害扩大（如有部分撤离群众就 是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回 村庄，造成中毒死亡）。-2职工死亡（通知 当地人员撤离时中毒）、241当地人经验教训及注意点（1）v直接原因13均反映一个问题：未按标准作业程序作

7、业。v经验：现场人员操作无论熟练度多高，必须严格按照SOP作业，各部门有必要每年或每半年进行组织学习-决不可以“以前就这样”为标准。经验教训及注意点（2）v直接原因4：当班人员未认真观察录井仪。v经验：现场人员抄表时一定要注意各温度、压力点是否正常？与上一次的记录有无偏差？原因？DCS内警报范围及时调整。经验教训及注意点（3）v直接原因5/6：指挥人员安全意识不足。v经验：对可能发生危险的动作决不姑息-如现场安全阀前手阀不可关闭、水封槽前管路不可有阀门等 当经济与安全发生冲突时，一切以安全 为第一。经验教训及注意点（4）v对于工程设计上。v经验：周边环境对公司、公司对周边环境的互为影响必须考虑

8、。事故警示事故警示第一，中央在渝企业突发事故灾难的报告程序不完善，严重贻误应急救援时间。井喷事发当时，中央在渝企业的安全生产管理没有明确监管机制，企业与地方政府之间缺乏及时沟通协调。最终导致事故的应急救援没有把握好处置的最佳时间。因此，打破条块关系，理顺管理体制，完善工作程序已成了提高工作效率、减少灾害损失的当务之急。第二，企业员工不负责任和违章操作是造成事故的直接原因。现场作业人员的违章违规是导致事故的重要的直接原因。各自的生产管理环节一连串的麻痹，甚至一连串的失误，共同导致了如此严重的后果。因此，实行责任追究和落实首问责任制是减少企业生产灾害损失的重要环节。7KM事故警示事故警示第三，企业

9、安全生产管理力度不够，埋下了重大安全隐患源。钻井队没有及时履行向群众普及安全防范常识的义务，让群众明白如何自救，从来没有告知他们如何防范有毒气体。因此，企业重生产、轻安全现象已到了非扭转不可的地步。第四，企业应急预案未建立，使人民群众生命财产得不到及时挽回。因此，强化企业安全主体责任，加强安全隐患排查和事故必要演练是维护群众生命财产安全的可靠保证。第五，政府突发事件应急救援机制还不够健全，难以最大限度减少各类灾难损失。可以说，尽快建立健全突发公共事件应急综合预案是加固安全防护锁的有力支撑和重要屏障。第六，基础设施建设和社会公益事业发展相对滞后，严重制约防灾抗灾的能力的发挥。发生事故的发生事故的

10、16号井号井第七，企业宣传不到位，群众安全意识和防范知识严重缺乏，第七，企业宣传不到位，群众安全意识和防范知识严重缺乏，是防灾减灾效率低和滋生再生灾害的主要根源。井喷喷出的是防灾减灾效率低和滋生再生灾害的主要根源。井喷喷出的有毒气体硫化氢，人吸入后数秒钟后很快会出现急性中毒，有毒气体硫化氢，人吸入后数秒钟后很快会出现急性中毒，呼吸量加大后会麻痹而死亡吸量加大后会麻痹而死亡。井口呼吸量加大后会麻痹而死亡吸量加大后会麻痹而死亡。井口附近的居民丝毫不知道这口井喷出来的气体会带来灭顶之灾，附近的居民丝毫不知道这口井喷出来的气体会带来灭顶之灾，更不知道如何自救，也不知道如何防范有毒气体。因此，加更不知道如何自救，也不知道如何防范有毒气体。因此，加大安全宣传力度，增强群众安全保护意识和自我防范知识已大安全宣传力度，增强群众安全保护意识和自我防范知识已刻容缓。刻容缓。离气井最近的农家之一离气井最近的农家之一