事故归因变化发展观

《事故归因变化发展观》由会员分享，可在线阅读，更多相关《事故归因变化发展观（9页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、事故归因变化发展观世界是不断运动、 变化着的， 工业生产过程的诸要素也在 不断地变化着。 针对客观世界的变化， 我们的事故预防工作也要 随之改良， 以适应变化了的状况。 假如管理者不可以或没有实时 地适应变化， 则将发生管理失误； 操作者不可以或没有实时地适 应变化，则将发生操作失误；外界条件的变化也会致使机械、设施 等故障，从而致使事故。只管人们对事故致因的认识不一样， 只管在生产技术发展的不 一样阶段出现了不一样的事故致因理论， 但都以为事故是在一系列 变化中发生发展的， 各样变化对事故拥有重要作用。 在单调要素归 因理论中， 重申了事故因果间的连锁变化； 在人物合一的事故归因 理论中，重

2、申了各样能量间的互相转变；系统归因理论（危险源理论 与现代工业生产状况适应， 重申了两类危险源的互相作用和演化， 比较系统的说了然事故的本源。 但它重在解说事故发生的原由， 而 变化观不单重申事故的多因生性， 并且重申各样要素互相作用的变 化过程， 全面解说事故发生发展的过程。 把两种看法联合就可以比 较全面的认识事故规律。1 变化失误剖析约翰逊发展了吉布森等人倡导的能量不测开释论，把变化的看法引进到安全管理中， 任何事物都在变化之中， 管理者应实时 发现已经发生的变化并采纳相应的举措以适应这些变化。 假如不可 以实时地适应这些变化， 则将发生管理失误。 公司中各层次的人员 都有可能因不可以适

3、应变化而失误。约翰逊( Johnson )很早就注意到了变化在事故发生、发展 中的作用。 他把事故定义为一同不希望的或不测的能量开释， 其 发生是因为管理者的计划错误或操作者的行为失误， 没有适应生 产过程中物的要素的变化，从而致使不安全行为或不安全状态， 破坏了对能量的障蔽或控制， 在生产过程中造成损害。 陈宝智教 授详细地列举了可作为事故潜伏要素的 9 种变化(包含： 公司外的 变化和公司内的变化、 宏观的变化和微观的变化、 计划内的变化和 计划外的变化、 实质的变化和潜伏的或可能的变化、 时间的变化、 技术的变化、人员的变化、劳动组织的变化、操作规程的 变化等)，以为事故发生常常是多种原

4、由造成的，包含着一系 列的变化一失误连锁。在系统安全研究中， 人们着重作为事故致因的人失误和物的 故障。依照变化的看法， 人失误和物的故障的发生都与变化相关 比如，新设施经过长时间的运行，即时间的变化，渐渐磨损、老化 而发生故障； 正常运行的设施因为运行条件忽然变化而发生故障 等。在安全管理工作中， 变化被看作是一种潜伏的事故致因， 应当 被尽早地发现并采纳相应的举措。 作为安全管理人员， 应当注意下 述的一些变化：(1) 公司外的变化及公司内的变化。 公司外的社会环境， 特别 是国家政治、经济目标、政策的变化，对公司内部的经营管理及 人员思想有巨大影响。 比如，纵观新中国成立此后工业损害发生

5、 状况能够发现，在社会重要改革期间，公司内部次序被打乱了， 损害事故大幅度上涨。 针对公司外面的变化， 公司一定采纳适合 的举措适应这些变化。(2) 宏观的变化和微观的变化。 宏观的变化是指公司整体上的 变化，如领导人的改换、新员工录取、人员调整、生产状况的变 化等。微观的变化是指一些详细事物的变化。 经过微观的变化安全 管理人员应发现其背后隐蔽的问题，实时采纳适合的对策。(3) 计划内与计划外的变化。 关于有计划进行的变化， 应预先 进行危害剖析并采纳安全举措； 关于没有计划到的变化， 第一是 发现变化，而后依据发现的变化采纳改良举措。(4) 实质的变化和潜伏的或可能的变化。 经过观察和检查

6、能够 发现实质存在的变化； 发现潜伏的或可能出现的变化则要经过剖 析研究。(5) 时间的变化。随时间的流逝，性能低下或劣化， 并与其余方 面的变化互相作用。(6) 技术上的变化。采纳新工艺、新技术或开始新的工程项目， 人们不熟习而发生失误。(7) 人员的变化。 人员的各方面变化影响人的工作能力， 惹起 操作失误及不安全行为。(8) 劳动组织的变化。 劳动组织方面的变化， 交接班不好造成 工作的不连接，从而致使人失误和不安全行为。(9) 操作规程的变化。应当注意，并不是全部的变化都是有害的， 重点在于人们能 否能够适应客观状况的变化。 此外，在事故预防工作中也常常利用 变化来防备发生人失误。 比

7、如，按规定用不一样颜色的管路输送不 一样的气体；把操作手柄、按钮做成不一样形状防备混杂等。应用变化的看法进行事故剖析时， 可采纳以下参数作为发现 变化的权衡指标：（1）对象物、防备装置，能量等；（2）人员：（3）任务、目标、程序等；（4）工作条件，环境，时间安排等；（5）管理工作，监察检查等。约翰逊以为， 事故的发生常常是多重原由造成的， 包含着一 系列的变化一失误连锁。比如，公司领导者的失误、计划人员失误 监察者的失误及操作者的失误等。2 P 理论（扰动理论）本尼尔 (Benner) 以为，事故过程包含着一组接踵发生的事件。 在这些事件中， 可能因为行为者不可以适应的“系统外界影响的变 化”

8、(扰动)，使系统动向均衡过程遇到破坏，而造成事故。即把 事故当作由接踵事件过程中的扰动开始， 以损害或破坏为结束 的过程。本尼尔的这类对事故的解说被称为 P 理论。所谓事件是指生产活动中某种发生了的事物， 一次瞬时的或重 要的状况变化， 一次已经防止了或已经致使了另一事件发生的有时 事件。 因此，能够把生产活动看作是一组自觉地或不自觉地指向某 种预期的或不测的结果的接踵出现的事件， 它包含生产系统元素间 的互相作用和变化着的外界的影响。 这些接踵事件构成的生产活动 是在一种自动调理的动向均衡中进行的， 在事件的稳固运动中向预 期的结果方向发展。事件的发生必定是某人或某物惹起的， 假如把引举事件

9、的人 或物称为“行为者”， 则能够用行为者和行为者的行为来描绘一个 事件。在生产活动中，假如行为者的行为适当，则能够保持事件过 程稳固地进行；不然，可能中止生产，甚至造成损害事故。生产系统的外界影响是常常变化的， 可能偏离正常的或预期 的状况。这里称外界影响的变化为扰动( Perturbation )，扰动将作 用于行为者。当行为者能够适应不超出其蒙受能力的扰动时，生产活动能够保持动向均衡而不发惹祸故。 假如此中的一个行为者 不可以适应这类扰动， 则自动动向均衡过程被破坏， 开始一个新 的事件过程， 即事故过程。 该事件过程可能使某一行为者蒙受不 了过度的能量而发生损害或破坏； 这些损害或破坏

10、事件可能挨次惹 起其余变化或能量开释， 作用于下一个行为者， 使下一个行为者 蒙受过度的能量，发生串连的损害或破坏。自然，假如行为者能够蒙受冲击而不发生损害或破坏， 则依照行为者的条件、 事件的 自然法例，过程将持续进行。3 作用变化与作用连锁日本的佐藤吉信从系统安全的看法出发， 提出了一种称作作用 变 化 与 作 用 连 锁 模 型( Action-ChangeandActionChainMod-el )的新的事故致因理论。 该 理论以为，系统元素在其余元素或环境要素的作用下发生变化， 这类变化主要表现为元素的功能发生变化性能降低。 作为系 统元素的人或物的变化可能是人失误或物的故障。 该元

11、素的变化 又以某种形态作用于相邻元素，惹起相邻元素的变化。于是，在 系统元素之间产生一种作用连锁。 系统中作用连锁可能造成系统 中人失误和物的故障的流传， 最后致使系统故障或事故。 该模型 简称为 AC 模型。佐藤吉信在提出变化连锁模型的同时，还开 发了一套完好表达事故过程的方法， 论述认识离和控制事故连锁的规则。依据 A C 模型，预防事故能够从以下四个方面采纳举措；（1）清除作用源。把可能对人或物产生不良作用的要素从 系统中除掉或隔走开来， 或许使其能量状态或化学性质不会成为 作用源。（2）克制变化。保持元素的功能，使其不发生向危险方面 的变化。详细举措有采纳冗余设计、质量管理、采纳高靠谱性元 素、经过维修养护来保持靠谱性、经过教育训练防备人失误、采 纳耐失误技术等。（3）防备系统进入危险状态。发现、展望系统中的异样 或故障，采纳举措中止作用连锁。（4）使系统离开危险状态。经过应急举措控制系统状态返回到正常状态，防备损害、破坏或污染发生。