胸痛诊断指南ppt课件

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1、胸痛指南前言 患者年轻女性，延续胸痛半年，伴有胸闷，无咳嗽、发热，发作时血压偏高，肋软骨压痛阳性，双上肢血压无异常，胸片未见异常，血常规白细胞总数正常，中性分类34.7，淋巴分类66.2，心电图正常，血气分析正常，D二聚体正常，生化转氨酶升高明显，腹部B超正常，胸部加强CT正常。前言前言前言 胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群 以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5%20%，在三级医院里更是占了20%30%前言 急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别 越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时，预后越好，反之亦然前

2、言 回想性研讨发如今最后确诊为急性冠脉综合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛 将近3%在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在30天内发生了恶性心脏事件 前言对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评价并作出及时、正确的处置，是目前急诊医生面临的宏大挑战之一流行病学 呼叫救护的病人中25最初是由于胸痛 66胸痛缘由能够是心肌缺血或堵塞 40证明是心梗或心肌缺血 美国：胸痛病人最终有17符合心肌缺血，8符合心肌堵塞 哥德堡：非外科性住院患者20由于胸痛流行病学AetiologyGeneralpractitioner(13)%Dispatch

3、centre(4)%Ambulancecrew(5)%Emergencydepartment(6)%Cardiac20606945Musculoskeletal436514Pulmonary4445Gastro-intestinal5636Psychiatric11558Other16191826流行病学Disorder/diseaseKlinkmann=396Lambertsn=1875Svavarsdo ttirn=190Psychiatric8115Cardiac162218Chest wall/musculoskeletal364549Gastrointestinal1924Respi

4、ratory/pulmonary536Pulmonary embolism2Other/no diagnosis161716关键 胸痛的主要问题是临床病症的千变万化，以及病人提供病史的各种各样。为了减少致死性疾病，需求更好地描画各种方式的胸痛处理 分步 明确 快速通道定义发生在胸廓与胸腔部位的疼痛 分类按觉得分为：源于胸壁表层的皮肤或骨骼肌肉病变的疼痛 源于深层内部脏器(循环器官;呼吸器官;消化器 官等)病变的疼痛按与心脏的关系分为：非心脏之胸痛 心脏之胸痛 源于胸壁表层的皮肤或骨骼肌肉病变的疼痛 此种疼痛是经由该部位的痛觉神经向中枢神经传导疼痛的觉得;疼痛的部位和皮肤或骨骼肌肉病变的部位大致

5、是一样的.此种疼痛较为单纯,比较容易定位.源于深层内部脏器(循环器官;呼吸器官;消化器官等)病变的疼痛 此种疼痛那么是经由比较复杂的神经径路向中枢神经传导疼痛的觉得,因此疼痛的部位不一定与脏器病变的部位一致.此种疼痛较为复杂而不易定位非心脏之胸痛(Noncardiac chest pain)食道病态之胸痛 食道病态(包括食道蠕动异常,胃酸或胆汁回流等)引起之胸痛经常与心绞痛很类似.此种胸痛能够会继续几个小时,病人经常会在熟睡中痛醒或是与进餐有相关,心口灼热感,咽物困难及胃酸反流等病症.此种病人经常会因服用制酸剂及改善肠胃道蠕动之药物而减轻胸痛之病症 非心脏之胸痛(Noncardiac ches

6、t pain)呼吸器官病变的胸痛 呼吸器官的病变,包括胸膜炎,肺炎,肺栓塞,气胸,异物(如鱼骨刺),肺肿瘤或肺癌等都会引起胸痛 非心脏之胸痛(Noncardiac chest pain)纵膈腔病变的胸痛 纵膈腔的病变,包括纵膈腔炎,纵膈腔肿瘤等都会引起胸痛非心脏之胸痛(Noncardiac chest pain)表层胸壁病变的胸痛 皮肤病变皮肤的病变,包括化脓性感染,带状庖疹,摔伤及外伤等,通常是表层的疼痛,范围较为清楚,且和病变部位一致.理学检查可看到皮肤的病变 非心脏之胸痛(Noncardiac chest pain)表层胸壁病变的胸痛 肌肉病变肌肉的病变,包括拉伤,外伤,血肿,肌肉发炎等

7、.通常此种源於肌肉病变之胸痛会因咳嗽,胸廓或上臂的运动诱起痛感或使疼痛加重.检查时可压触到疼痛的部位非心脏之胸痛(Noncardiac chest pain)表层胸壁病变的胸痛 骨骼病变骨骼的病变,包括骨折,外伤,骨髓炎或肿瘤等.通常此 种源於骨骼病变的胸痛会极为厉害耐久,且会局限於病处 非心脏之胸痛(Noncardiac chest pain)表层胸壁病变的胸痛 神经病变神经的病变,包括病毒感染(尤以带状庖疹),外伤或神经受压迫.通常此种源於神经病变的胸痛发生会相当急速,局限於肋间部位,呈现烧灼,刀割或针刺的觉得,而且常会因遇冷,咳嗽及深呼吸而加重.理学检时可沿著发炎神经发现压痛感;在带状庖

8、疹时,皮肤外表能够出现疱疹非心脏之胸痛(Noncardiac chest pain)表层胸壁病变的胸痛 乳房 女性病人发生胸痛时,特别要留意乳房的病变,包括乳房发炎,良性肿瘤或恶性肿瘤等 非心脏之胸痛(Noncardiac chest pain)心情妨碍 心情妨碍(包括焦虑症,神经循环无力症及心脏神经症等)之病人经常会陈诉胸痛,此种胸痛多发生在较年轻之病人,由其是中年女性，与运动无关(非运动当时),休憩也无法使疼痛减轻.胸痛能够会继续数小时或整天都在胸痛,而且病人除了胸痛之外还经常会感到心悸,呼吸不畅感,胸口沉闷,胸口压迫感,晕眩及四肢异常感等等不温馨的病症.此类病人多呈焦虑,抑郁或紧张状,就

9、诊时竭力要使医师置信其胸部疼痛是源於心脏 心脏之胸痛(Cardiac chest pain)心肌缺血之胸痛 心包膜性之胸痛 非典型胸痛症侯群(atypical chest pain syndrome)大血管病变之胸痛 心脏之胸痛(Cardiac chest pain)典型的心绞痛 典型的心绞痛最重要的特点是病症与膂力活动及心情紧张有关,而休憩之后此胸痛会改善.然而病人的觉得不一定是痛,而能够是紧,闷,压迫感,或透不过气等.此种不温馨的部位通常会在胸骨下方,不过也时常会引起颈部,下颚,喉咙,背部,肩部,腹部或手臂的疼痛.有时病人独一的不适只是手臂或手腕的麻木或繁重的惑觉 心脏之胸痛(Cardia

10、c chest pain)不稳定型心绞痛 胸痛之程度较猛烈且次数较多 在休憩时依然发作的心绞痛 最近2个月内新发作的心绞痛 胸痛呈继续性及再发性 不稳定型心绞痛是一种不良的徵象,很可 能短时间内会变成急性心肌堵塞心脏之胸痛(Cardiac chest pain)急性心肌堵塞 急性心肌堵塞的主要病症是较严重的胸痛,典型的胸痛是发生在胸廓的中心.有些病患会有手臂部辐射痛,或辐射到腹部,背部或颈部.此严重的胸痛常会继续30分钟以上,且常会伴有虚弱感,出汗,恶心,呕吐和眩晕的觉得,以及明显的焦虑不安 心脏之胸痛(Cardiac chest pain)心包膜病变之胸痛 心包膜性之胸痛常是由于心包膜发炎而

11、引起.此种胸痛通常是针刺,灼热,或是刀割感,而且常会由于咳嗽,咽物,深呼吸,或躺下来而加重痛感.心包膜性之胸痛能够继续数小时或数天 心脏之胸痛(Cardiac chest pain)非典型之胸痛 少部份二尖瓣膜脱垂之病人会有非典型之胸痛,此种非典型之胸痛有如剌伤或灼热的觉得,且每一次胸痛之强度及胸痛之部位都不一定,大多数是与运动无关.此种非典型之胸痛能够只需几秒钟,但也能够继续数小时或数月之久心脏之胸痛(Cardiac chest pain)大血管病变之胸痛 自动脉夹层的胸痛是相当猛烈的,有撕裂的觉得;此种自动脉夹层的胸痛通常在前胸中央,往背部分散,身体位置的改动也无法减轻痛感 胸痛的特征胸痛

12、的特征主要经过五方面来描画，即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发要素、缓解要素和伴随病症，这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索 部位和放射部位 位于胸骨后的胸痛：提示是心绞痛、急性心肌梗死、自动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病 心前区：见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹 胸部侧面的疼痛：急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎，肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛 部位和放射部位 局限于心尖区或左乳头下方：多为心神经官能症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征 放射到颈部、下颌、左臂尺侧：心脏缺血性胸痛的典型病症，此外也可见于急性心包炎 部位和放射部位 放射

13、到背部：见于自动脉夹层、急性心肌梗死 放射到右肩的右胸痛：提示能够为肝胆或是膈下的病变 疼痛性质 压迫性、压榨性、闷涨感或是“重物压迫感、“带子捆紧感：心肌缺血性胸痛 刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎和肺栓塞 疼痛性质 突发的撕裂样剧痛：自动脉夹层 针扎样或电击样瞬间性疼痛：功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝 疼痛时限 一瞬间或不超越15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更能够为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛 继续2至10分钟的胸痛，多为稳定性胸痛疼痛时限 继续10到30分钟的那么多为不稳定心绞痛 继续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、自动脉夹层、

14、带状疱疹、骨骼疼痛 诱发和缓解要素 心肌缺血性胸痛，休憩或含服硝酸甘油后即可缓解 15分钟以上不缓解的那么能够是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛 食管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发，有时也可以自行发作 诱发和缓解要素 急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关 肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重 伴随病症 胸痛伴皮肤惨白、大汗、血压下降或休克:急性心肌梗死、自动脉夹层、自动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞 胸痛伴咯血:肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病 伴随病症 胸痛同时伴有明显的呼吸困难:提示病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等 胸痛伴有吞咽困难:食管疾

15、病 伴随病症 胸痛伴随发热:大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病 胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气病症:心神经官能症Typical feature in various types of chest painCause of painType of painReferred painResponse toposture/movementResponse tofood/fluidTendernessResponse tonitroglycerinIschaemic cardiac painVisceralYesNoNoNoYesNon-ischaemic cardiac pa

16、inVisceralYesNoNoNoNoPulmonary diseaseVisceral/cutaneousUsually noNoNoNoNoPneumothoraxVisceral/cutaneousNoYesNoUsually noNoMusculoskeletalCutaneousNoYesNoYesNoGastrointestinalVisceralYesNoYesNoNoAortic aneurysmVisceralSometimesNoNoNoNoPsychiatricVisceral/cutaneous variableNoNoNoNoNo体格检查 生命体征:疑心自动脉夹层

17、时应该测四肢血压 颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰 留意胸廓有无单侧隆起，有无部分皮肤异常，有无触痛压痛 体格检查 留意肺部呼吸音改动情况、有无胸膜摩擦音 心脏检查:心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音 腹部:留意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位 下肢有无肿胀,下肢深静脉血栓构成辅助检查 血常规:判别有无感染存在 心电图、肌钙蛋白、心肌酶学:确诊急性心肌梗死 D二聚体:急性肺栓塞的诊断 动脉血气分析、胸部X线检查:判别有无气胸和呼吸衰竭辅助检查 大便潜血:排除不典型的消化性溃疡 腹部B超:判别肝脏、胆囊和膈下病变 心脏超声、自动脉螺旋CT:自动脉夹层 冠状动脉造影:反

18、复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人急性胸痛的诊断性实验 迅速明确高危病人，提供准确的治疗心电图 根本目的：对于胸痛病人，明确心肌缺血 额外目的：心律失常、左室肥厚、束支传导阻滞、PE时的右室劳损心电图 ST抬高是心肌堵塞最敏感和特异性标志，在8090心梗病人中会出现新的局限性ST抬高。但在胸痛开展故意梗的病人中仅有3040有最初的ST抬高。心电图 ST压低表示心肌缺血，对于进展性心梗诊断差，大约50患者最终开展故意梗。心电图 对称性T波倒置是非特异性标志，能够提示心肌缺血、心肌炎或者肺栓塞。胸痛伴有对称性T波倒置的患者有13最终会开展故意梗。心电图 胸痛病人新出现的Q波对心梗有诊断意义，其中9

19、0有进展性心梗。心电图 急诊胸痛的患者，就诊时有13心电图正常，但540有进展性心梗。在胸痛而缺乏心电图心梗诊断病人中，4有冠心病病史和2没有冠心病病史患者会开展成急性心梗。生化标志物名称开始时间高峰时间持续时间cTnI36h9dcTnT36h14dCK6h24h34dCK-MB4h1624h34dAST612h2448H36dLDH810h23d12w生化标志物 病症发作后36小时内，在除外心梗方面，肌红蛋白优于CK-MB和cTnT，但最大阴性预测值只需89。在心梗发作6小时内，CK-MB亚型敏感性和特异性都高于CK或肌钙蛋白 在773例没有ST抬高但最终开展故意梗患者中，94 cTnT阳性

20、，100 cTnI阳性 病症发作7小时侯，CK-MB和cTnT的阴性预测值高于肌红蛋白。影像学技术胸部X线 心脏肥大、肺炎、肺水肿影像学技术 放射性核素扫描AuthorTracerPatients no.SensitivitySpecificityNegativepredictivevalueOutcomeWackersTl-20120310072100MIVan der WieckenTl-201149908096MIMaceTl-2012010093100MIHennemannTl-20147744295MIBilodeauMIBI459675-CADVarettoMIBI64100921

21、00CADKontosMIBI532937099MIHellerTetrofosmin357906099MIHiltonMIBI1021007699In-hospital eventsVarettoMIBI641006710018-month events影像学技术二维超声心动可以证明或排除胸痛病人室壁运动异常急性心梗诊断敏感度高93，特异性低判别预后：收缩期功能不全是心脏事件短期和长期的独立预后变量经食道超声可确诊自动脉夹层影像学技术 缺陷 需全天候值守 需专业人员 费用昂贵证据分级 Level of Evidence A=Data derived from multiple randomi

22、zed clinical trials or meta-analyses Level of Evidence B=Data derived from a single randomized trial or non-randomized studies Level of Evidence C=Consensus opinion of the experts,retrospective studies,registries引荐分级 Class I:Conditions for which there is evidence and/or general agreement that a give

23、n procedure or treatment is useful and effective.Class II:Conditions for which there is conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy of a procedure or treatment.II a:Weight of evidence/opinion is in favour of usefulness/efficacy.II b:Usefulness/efficacy is less w

24、ell established by evidence/opinion 决策引荐 假设病史和体检不能明确胸痛缘由，需作心电图Class I,level C)在对胸痛进展评价时，引荐生化标志物，特别是肌钙蛋白与CK-MB结合 Class IIa ,level B 当临床病史、心电图和生化标志物可疑心肌损害时，影像技术可以协助明确低危病人 Class IIb ,level B临床决策的制定 当面对急性胸痛的病人时，最主要的任务是确定病人能否有危及生命的疾病 以前的心梗、心绞痛、异常T波、ST段压低、呼吸困难、胸痛部位和严重程度 急性心梗低危险病人要在医院停留6小时临床决策的制定 低微要素 锐痛或刺

25、痛，没有心绞痛或心梗病史，胸膜疼痛或触压胸壁出现的疼痛分步第一道门：病人 病症发作后的决议和行动对于预后至关重要 在家中平均60min，在任务或公共场所平均30min 在家等私人医生平均70min，叫救护车平均54min,23%的病人等待4h或更长 与市区相比，乡村地域更喜欢叫私人医生第一道门：病人 病人耽搁的缘由：胸痛术语的不恰当“心脏病发作是引人留意的事件应取消第一道门：病人 如何对待胸部不适和伴随病症 教育高危病人 教育宽广公众第一道门：病人给公众的信息胸部病症能够暗示严重危及生命的情况个体差别大，可以是胸痛、呼吸困难、胸部压迫感或细微不适可以发散到肩、下颌、颈部或背部发作可以是急性、逐

26、渐或间歇性疼痛与呼吸、体位、进食有关，或只局限在胸壁或部分有压痛时情况不严重第二道门：私人医生职责对急性胸痛病人进展分类院前溶栓治疗第二道门：私人医生留意病症的程度不能预测危险的严重程度疼痛类型、放射部位和伴随病症呼吸困难、湿冷、惨白是严重情况的有价值体征当出现血流动力学不稳定或心律失常严重心动过缓心动过速时，不论能否有潜在缘由，都要马上注重第二道门：私人医生假设思索有严重、危及生命的情况不要浪费时间在诊断上经过减少疼痛稳定病人情况，减少焦虑，稳定血流动力学和心电假设思索心脏病发作，给与aspirin、nitrate、morphine、beta-blocker另外可以静脉给与nitrates、

27、diuretics第三道门：调度中心 组成 调度员 预案 任务规范第三道门：调度中心任务讯问呼叫者决议优先权程度派遣和通知复苏单元有能够情况下进展建议和指点调度员培训第三道门：调度中心阶段明确问题优先权行动第三道门：调度中心留意评价病症和体征，决议优先权，但不要做诊断当严重不适超越15min，派遣救护车定位，能够包括颈部、肩膀、后背、上腹部第三道门：调度中心留意年龄超越30岁，无论性别病症与以前所知心绞痛或心脏病类似病症包括右臂延续认识丧失第四道门：救护车主要目的稳定生命体征稳定病人情况开场诊断程序防治并发症和继续损害第四道门：救护车任务记录心电图生化标志物治疗转运第五道门：医院主要目的稳定生命体征稳定病人情况防治并发症和继续损害开场诊断程序开场治疗第五道门：医院任务在急诊室安排高危和需求紧急反响的病人对胸痛、呼吸困难和晕厥病人记录心电图缓解疼痛阿斯匹林和溶栓治疗抗血小板和血栓构成治疗收入ccu 胸痛病症：强度、继续时间、局限、放散位置和运动改动进食水影响对硝酸酯的反响表皮 疼痛 肌肉 骨骼皮肤内脏 疼痛心脏缺血心梗急性冠脉综合症非心源性非缺血心肌炎心肌病 心包炎肺消化道大动脉纵隔精神病的 胸痛EKG止痛药思索ACS是否AspirinbetablockadeST抬高是立刻再灌注溶栓或PCI否ST压低是抗血栓否肌钙蛋白是否影像和超声其他病因血流动力学影响有影像和超声无其他思索 谢谢