新医改的新方向（顾昕教授）

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1、1顾昕北京大学政府管理学院教授北京大学政府管理学院教授 手机：手机：13521280040135212800402中国医改评论网 http:/www.chinahealthreform.org/3中国劳动与社会保障出版社2008年8月ISBN 878-7-5045-7284-4定价：52.00元4新医改的四粱八柱 四梁：公共卫生服务体系医疗服务体系医疗保障体系药品供应保障体系 八柱：管理体制机构运行机制投入机制价格形成机制监管机制科技创新与人才保障机制信息系统法律制度 5三条阳关道：三条阳关道：6走向全民医疗保险走向全民医疗保险7 医保机构 病人 医疗机构看病治病参保付帐8：一箭多雕：分摊民众

2、医药费：分摊民众医药费用的风险。用的风险。2.2.促进社会公平：不再倒数第四了。促进社会公平：不再倒数第四了。3.直接推动经济发展：扩大内需。直接推动经济发展：扩大内需。4.4.促进新农村建设：农民医疗有保障。促进新农村建设：农民医疗有保障。5.形成第三方购买者：改变医疗机构的行为形成第三方购买者：改变医疗机构的行为。9全民医保全民医保商业性商业性医疗保险医疗保险全民医保全民医保：美国模式美国模式学不得学不得 医疗服务10走向全民医疗保险走向全民医疗保险城镇工作人群+离退休者城镇非工作居民农村居民城乡困难人群2.“积极发展商业健康保险”。3.“鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗救助”。1

3、1近3年的工作重点12资料来源：中国卫生统计年鉴，2008年，第336、341页；中国统计年鉴，2004年，第132页；2005年，第130页；2006年，第134页；2007年，第132页；2008年，第336页。2008年的数据参见中国统计局公布的2008年的全国统计公报。城镇职工医保参保者人数（亿）城镇居民医保参保者人数（亿）城镇人口数（亿）非农业户籍人口数（亿）城镇居民中基本医疗保障覆盖面（%）非农业户籍人口中基本医疗保障覆盖面（%）20041.24 5.43 3.91 22.85%31.69%20051.38 5.62 4.11 24.52%33.51%20061.57 5.77 4

4、.23 27.26%37.20%20071.80 0.43 5.94 4.31 37.57%51.79%20082.001.176.0713资料来源：中国卫生统计年鉴，2008年，第335、341页。2008年的数据参见中国统计局公布的2008年的全国统计公报。参合者人数（亿）农业户籍人口（亿）农村居民人数（亿）农业户籍人口中的覆盖率（%）农村居民中的覆盖率（%）20040.80 8.79 7.57 9.10%10.57%20051.79 8.96 7.45 19.97%24.01%20064.10 8.92 7.37 45.98%55.60%20077.26 8.78 7.28 82.73%

5、20088.147.2114 政府为老百姓参加居民医保提供参保补贴：2010年：政府最低补贴水平从80元提高到120元很多地方政府补贴实际上更多 政府为困难、关闭、破产的国有企业职工和离退休者：“逐步提高民众缴费水平”目前，城镇居民医保的参保费在100-300元不等，估计就高不就低。目前，新农合的最低参保标准每人年20元，估计要提高到40元。15 全民医保的最低新增筹资规模：元元（2008年为50亿）公费医疗：400亿元（2006年为375亿）医保筹资的大部分最终将流向医保筹资的大部分最终将流向和和药品消费。其中40%（估计2440亿元）将流入药品消费16 人人至少参加一种公立医疗保险公立医疗

6、保险：从到但至少要加入最低一档自愿参加商业性医疗保险1718“从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸”新医改方案第六条（关于医疗保障体制）“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”新医改方案第十一条（关于医药价格体制）“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”新医改方案第十二条（关于监管体制）19购买内容：大病诊疗购买内容：大病诊疗+门诊统筹门诊统筹购买方式：推广购买方式：推广参保者付小头、医保机构付大头参保者付小头、医保机构付大头

7、购买手段：以购买手段：以取代取代按项目付费制 供方诱导的过度消费供方诱导的过度消费不合理诊疗、不合理用药20 普通门诊采取普通门诊采取定点首诊制定点首诊制参保者自己确立并且有权定期进行更换确保病人选择权和鼓励医疗机构竞争所有拥有门诊服务资格的医疗机构都可以成为定点社区医疗卫生机构可以，大中型医院的门诊部也可以鼓励各类医院自动下社区，大医院可以到社区开设门诊部参保者定点首诊并接受转诊享有优惠（较低自付率）。引导“小病进社区”转诊制（双向转诊制）转诊制（双向转诊制）大中型医院和专科医院从门诊机构竞争转诊病人大中型医院将康复期病人转入基层医疗机构21普通门诊的购买：按人头付费普通门诊的购买：按人头付

8、费：医保机构根据医疗机构所吸引的定点参保者，按照定期支付一笔定额费用。加权因子：定点参保者的年龄、慢性病结构和其他因素进行加权。：其总金额必须在这些医疗机构收入总量中占较高比重（至少在60%）。工资制和按项目付费为辅工资制和按项目付费为辅：每转诊一次，需向接收方支付转诊费，包含在人头费之中。22按人头付费的三大效果1.面向社区：各类门诊机构均以社区为导向2.注重预防保健：六位一体终将实现的大部分收入来自固定的人头费，因此会注重定点参保者的健康维护会努力开展免疫、妇幼保健、健康教育某些公共卫生服务可以让社区诊所承担3.发展中医中药对于非危重病人，大力采用中医中药4.促进社区诊所的发展社区诊所品牌

9、化社区诊所连锁化23大病诊疗：按病种付费大病诊疗：按病种付费 急诊、住院和专科服务采取多元化付费方式急诊、住院和专科服务采取多元化付费方式具体组合的选择由医保机构与医疗机构进行集体谈判具体组合的选择由医保机构与医疗机构进行集体谈判（医疗机构协会发挥积极的作用）（医疗机构协会发挥积极的作用）医保机构将付费服务外包给商业保险公司医保机构将付费服务外包给商业保险公司医疗保险第三方管理的发展医疗保险第三方管理的发展新医改三年实施方案的第五条新医改三年实施方案的第五条 按病种付费按病种付费，或，或DRGs，将占主导地位，将占主导地位 付费改革的目标：付费改革的目标：激励医疗机构从普通门诊机构竞争更多的转

10、诊病人。激励医疗机构选择较高的服务路线。24付费改革的目标付费改革的目标 激励医疗机构选择较高的服务路线。激励医疗机构从普通门诊机构竞争更多的转诊病人名医院下社区名医院开分院品牌建设：走向连锁医疗机构2526政府主导的多元卫生投入机制 政府主导：“公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。”多元分摊：“基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。”基本医疗服务的筹资进入基本医疗保障体系。市场主导：“特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。”新医改方案的第十条27政府卫生投入增加“中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和”“补需方”的原则是新原则“新增政府卫

11、生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。”新医改方案第十条28补供方与补需方兼顾的确立：新增财政投入的重点之一是“基本医疗保障”。的调整：公共卫生、农村卫生、社区卫生 补供方 养供方：公立医院的事业费不会盲目增加，人员工资不会全包“对中医院（民族医院）、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。”“逐步加大政府投入，主要用于基本建设和设备购置，扶持重点学科发展，符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。”298500亿元新增 3年投入8500亿元，平均每

12、年2833.33亿元支持5项新医改工作 这笔开支全部是新增的2008年，政府卫生预算开支大约2500亿元，占财政总支出的4.5%左右在未来的三年内，政府卫生预算开支将翻番 中央政府与地方政府的责任分摊中央与地方 4比6中央财政支出向中西部倾斜 8500亿元的流向补需方：三分之二，大约5600亿元补供方：三分之一，大约2900亿元303年5600亿元“补需方”基本医疗保障体系政府补贴新增：城镇居民医保+新农合政府补贴：1400亿元计算公式：120元 受益者人数 11.5亿=1380有些地方补贴水平要高于120元，估计至少多出20亿元城乡医疗救助体系支出：100亿元小计：每年1500亿元，3年共4

13、500亿元，其中新增估计为2000亿元 困难、关闭、破产企业职工一次性参保补贴：城乡医保经办机构能力建设：一次性 公共卫生新增支出：每年280亿元（每人20元 14亿人口）有些地方补贴水平要高，估计至少多出20亿元小计：每年300亿元，3年共900亿元313年2900亿元“补供方”农村医疗卫生机构：“3年支持2000所县医院建设”：“完成2.9万所乡镇卫生院建设任务”：（2.9 万50万元）“多措并举加强农村卫生人才队伍建设”：公共卫生服务机构：城镇社区卫生服务体系：中医院、传染病院、精神病院、妇幼保健院和儿童医院：200亿元：以上3个领域最为保守的开支估计 公立医院（包括公立综合医院和专科医

14、院）500亿元：最多的估计，2007年，所有公立医院的政府投入为417亿元因此，未来3年公立医院的政府投入估计会翻番即便如此，政府投入最多占公立医院收入的15%左右32供方投入多元化 社会资本进入的区域沿海地区大中型城市 社会资本进入的领域高端服务：面向高收入人群综合医院：面向普通百姓社区诊所：提供“健康守门人”的服务33鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业：“积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。”：“抓紧制订和完善有关政策法规，规范社会办医疗机构包括外资办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。”：“鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构。”：“国

15、家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。”：“稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。”：“支持有资质人员依法开业，方便群众就医。”：“完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策。”：“依法加强对社会办医的监管。”新医改方案第十条（关于多元卫生投入机制）3435医疗服务体系改革的原则：“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。”新医改方案第一条（关于“指导思想”）“积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式”新医改方案第八条（关于“医药卫生管理体制”）

16、：“落实公立医院独立法人地位。”新医改方案第八条（关于医疗卫生管理体制）“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。”新医改方案第九条（关于医疗卫生机构运行机制）36：让医疗机构与行政部门脱钩。卫生行政部门成为全行业的监管者，实行属地化监管corporatization公立医疗卫生机构全面建立新型。：进入医疗卫生服务领域。部分公立医院进行转制：在农村和基层建立公立医疗机构，弥补和矫正市场失灵。37 走向法人化：理事会+院长负责制理事会（“医院管理委员会”）负责战略管理理事会由利益相关者组成院长负责日常管理

17、人事制度市场化：走向人力资源管理医师成为自由职业者（“研究探索注册医师多点执业”）（“逐步规范医院管理者逐步规范医院管理者的任职条件，逐步形成一支职业化、专业化的的任职条件，逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍。医疗机构管理队伍。”）38法人化的结果 解放医院：公立医院战略决策自主化深入社区公立医院引入社会资本在社区开品牌诊所公立医院并购基层机构公立医院与基层机构结成联盟（IDS模式，正在北京试点）走向集团化纵向一体化：并购基层或社区诊所、或者建立战略联盟横向一体化：扩地区连锁品牌机构的建设 解放医生：医生成为自由职业者医院专职雇员：医生与医院签订大合同自由执业、医院兼职3940阳关道

18、上有多重迷雾 管办分开的落实不清楚行政脱钩还是两个婆婆？法人化的路径不清楚理事会制度还是事业单位等级制？公立医疗机构的出路不清楚自主发展还是受制于鸟笼经济？医师身份不清楚自由职业者还是准公务员？公立医疗机构管理者的身份不清楚职业经理人还是干部？41 卫生行政部门全面回收和掌握对公立医院的控制权权力回收：资金配置权（收支两条线收支两条线）权力回收：医疗设备与耗材的集中采购和统一配送权力回收：医院的发展权力掌握：医院管理层的任命权权力掌握：医疗服务的定价权42公立医院公立医院“差额收支两条线差额收支两条线”管理管理“地方可结合本地实际，对有条件的医院开展”1.核定收支2.以收定支3.超收上缴4.差

19、额补助5.奖惩分明新医改方案第九条（关于医疗卫生机构运行机制）公立医院回归 医疗服务价格受到控制，维持低价运行 药品销售实行零差价或低差价43 管办分离成泡影：卫生局长成为医院总院长医疗服务定价权药品定价与采购权医疗设备与耗材定价与采购权医疗机构战略决策权 医疗机构没有任何自主权从面向市场转为面向上级：病人不可能成为中心法人治理结构崩溃：根本丧失了法人资格创新动力机制瓦解：改善服务是没有必要的，重要的是如何应付上级医疗机构无发展：公立医院进鸟笼、社区卫生服务体系变僵硬44 全国政协委员、卫生部副部长、中央保健委员会办公室主任黄洁夫，3月6日全国政协医疗卫生界分组讨论会上发言：“如果都用收支两条

20、线去统筹公立医院改革，那意味着改革走回头路了。”“如果全部医院都按收支两条线走，死路一条。”新医改要充分考虑社会资本如何进入医疗市场的问题，发挥社会资本的作用。全国政协委员、北京大学公共卫生学院副院长吴明，3月6日发言：“如果按财政严格收支两条线看，政府就变成了医院的大院长。”收支两条线存疑 45卫生部：公立医院暂不实行卫生部：公立医院暂不实行“收支两条线收支两条线”全国政协委员俞光岩：最近听到一种说法，今后的公立医院改革要实行“收支两条线”，不光是药品收入实行，而是所有收入都实行。我们的看法是，这必然使医疗卫生重回计划经济时代，导致效率低下和“大锅饭”。部长解答：我们将在社区卫生服务中心，包

21、括乡镇卫生院的服务中探索实行“收支两条线”，在公立医院改革中暂不实行。2009年03月09日 46公立社区卫生服务低价运行政府根据其绩效分配资金：评劳模、选先进、发奖金关于诊疗人次的评估指标 “六位一体”的实现政府给予大量补贴基础设施建设（建房、装修）能力建设（购置设备、人员培训、专家帮扶）工资补贴（旱涝保收、稳定上涨）卖药补偿（零差价政策=切断“以药养医”？）47基层医疗卫生机构的出路？：“政府举办的城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，要严格界定服务功能，明确规定使用适宜技术、适宜人才、适宜设备和基本药物，为广大群众提供，维护公益性质。”：“要明确收支范围和标准，实行核

22、定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法，并探索实行收支两条线、等多种行之有效的管理办法，严格收支预算管理，提高资金使用效益。”总额预付制是购买服务，而收支两条线是行政控制！总额预付制具有垄断性，而按人头付费具有竞争性：“要改革药品加成政策，实行药品零差率销售。”“药品零差率”没有改革“药品加成政策”，因为是财政为加成埋单。新医改方案第九条（关于医疗卫生机构运行机制）4849公立医院为什么不开低价药物？中国的特殊国情：以药养医医保覆盖面不广：自费买药诱导药品的过度消费医保付费机制不当：按项目付费鼓励供方诱导过度消费50 问题出在药品使用环节：公立医疗机构导致医院有强大的动力采购贵药 单纯在

23、药品生产与销售领域改革无济于事流通环节过多的根源还是在医院药店的流通环节为什么不多呢？根治“以药养医”的关键何在？医保机构改革药品购买机制 促使医疗机构自愿购买的药品。让医疗机构成为正常的市场主体51改革或取消“以药养医”？多元路线图：不一定非要取消药品加成“通过实行药品购销差别加价、设立等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。”新医改方案第九条（关于医疗卫生机构运行机制）差别加价：取消药品加成管制会自动导致差别加价改革支付方式：医保付费方式改革是治本之道52药品零差价政策新医改近期重点实施方案第十八条堤坝1：增

24、设堤坝2：调整（提高）部分技术服务收费标准政治上不可行堤坝3：增加政府投入财政上不清楚53药事服务费：堤内损失堤外补？2007年，公立医院的总收入为4902亿元，其中药品收入为2023亿元，占总收入的41.28%取消“以药养医”=15%的药品收入损失，大约300亿元 堤坝1：增设药事服务费，可以弥补2007年，公立医疗机构门急诊人次为13亿药事服务费：260亿元（20元 13亿）尚不足以弥补300亿元的损失54 定额药事服务费的可能影响小处方：医疗机构分解处方以增加收入前提1：政府或医保机构对单处方额上限加以控制前提2：政府对于低价药品处方加以鼓励前提3：医药企业对于高价药品的营销格局改变贵处

25、方：处方中贵药不少，但单处方中药品数量不多（因此不是“大处方”）前提1：医药企业继续强力营销所谓“优质优价”药品前提2：政府对于低价药品使用缺乏行政限制或经济鼓励措施 药事服务费并不能促进合理用药医疗机构还是不关心药品的性价比 结论：药品零差率政策不会带来实质性的改变对医药企业的影响不大55 医药分家的含义：剥离门诊药房 医药分家的前提：以药养医的终结医保覆盖面达到90%医保保障力度达到80%（即自付20%）医保付费机制改变：按人头付费、按病种付费医疗机构掌握医疗服务的自主定价权：通过医疗服务获取更高收入否则，医药分家根本不可能，除非政府砸大钱 医药分家的模式：医院的自主选择为了提高门诊药房的

26、效率，可选择由品牌药店托管 医药分家的后果药店大竞争与大发展56医药价格体制改革 总原则：政府调控与市场调节相结合 到到2012年：年：调整政府管理药品及医疗服务价格范围调整政府管理药品及医疗服务价格范围国家基本药物国家基本医疗保险用药 生产经营具有垄断性的特殊药品 继续降低药品价格 全面核定国家基本药物价格 临床用量较大、个人负担较重的非基本药物价格 理顺医疗服务比价关系57药品价格体制改革两级价格管理体制政府指导价：药品最高出厂或最高零售价格药品最高出厂或最高零售价格 对流通环节差价率（额）实行上限控制流通环节差价率（额）实行上限控制区分全国性批发和区域性批发区分全国性批发和区域性批发流通

27、环节的差价率实行差别差率控制，低价药品差价率从高，高价药品差价率从低。流通环节的差价率实行差别差率控制，低价药品差价率从高，高价药品差价率从低。统一定价与区别定价对于存在多个国家标准且有明显区别的药品以及符合国家鼓励扶持发展政策的药品，可针对符合资格的特定企业进行区别定价。可针对符合资格的特定企业进行区别定价。创新药定价逐步引入经济性评价方法制定价格 放宽利润率控制仿制药首仿药定价较高，之后按比例降低充分竞争的仿制药要逐步缩小价格差别基本药物统一定价，但允许国家基本药物销售利润率高于非基本药物。允许国家基本药物销售利润率高于非基本药物。政府招标采购的基本药物，其采购价格由出厂价格和配送费用构成

28、，基层医疗机构零差率销售。5859：“中央政府统一制定和发布国家基本药物目录”：“在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用”“基本药物实行公开招标采购，统一配送”“国家制定基本药物零售指导价格”“由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格”：“规范基本药物使用，制订基本药物临床应用指南和基本药物处方集”“城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物”“其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例”“基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物”新医改方案第七条（关于“药品供应保障体系”）60基本药物制度重建=回归计划体制？基本药物供应保障体系（征求意见

29、稿）（3-5年，以省或市为单位确定定点生产商）这一条争议极大，最新实施方案中只针对少数使用量小的品种集中采购集中采购（制定采购的3年或5年计划）统一配送统一配送（建立公立配送体系；或定点医药公司特许配送）微利定价微利定价（稍高于成本定价；政府给予补贴）合理使用合理使用（强制公立社区卫生机构全部使用；强制其他公立机构的使用比例）61改革基本药物制度 重建基本药物制度的必要性促进合理用药：推高基本药物的使用量和使用率缓解“药价虚高”：推动基本药物中相对物美低价产品的使用 重建基本药物制度的关节点“以药养医”的终结取消药品加成管制，代之以取消医疗服务低价运行管制，代之以政府定价的改善：调整某些药品过

30、低的定价实行价格补贴或者税收优惠没有必要提高医疗保险对基本药物的可报销比重（）62医疗机构基于市场竞争，自发选择各种集中化的采购配送模式。公立和民营医药物流公司公平竞争政府定期进行基本药物的集中采购，然后将配送外包给公立或民营的机构。适用于医药配送市场竞争不充分的地区 独木之桥：准统购统销模式，即独木之桥：准统购统销模式，即63 医保机构和医疗机构进行选择市场化集中采购模式：促进医药企业竞争医疗机构通过会员制的协会集团购买；医疗机构委托公司集团购买；医保机构购买大宗常用药品，尤其是在基本药品目录中的药品。行政化集中采购模式：维持现有格局各地药品招标机构维持原有运作医保机构更加积极地参与政府集中

31、招标64新药品集中招标体制进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见（2009年年1月月17日日）主要改革措施：1.招标中介机构：2.直接配送（或最多委托一次）：制药企业直接投标；选择具备现代物流能力的医药商业企业（有药监部门认定资质）。有待澄清的地方：1.区域药品物流垄断：委托一次=委托一家？2.流通环节变相增多：“如被委托企业无法向医疗机构直接配送时,经省级药品集中采购管理部门批准,可委托其他企业配送”？3.药品付费者的角色缺位：全民医保推进之后，医保机构将成为药品的主要付费者，它们在药品招标过程的角色亟待厘清。4.药品招标采购的透明性：招标中介机构上网公布所有药品的中标价，定期公布公立医疗机构的药品采购量？65基本药物制度与医药企业 基本药物制度普药市场容量增大 基本药物制度的集中招标、统一配送模式医药生产企业必须以省为单位争取中标在一品两规的游戏规则下，争取中高价标医药商业企业必须以省为单位争取配送权 基本药物制度区域保护主义和区域垄断？关键在于各省招标机构的具体施政药品招标公开透明药品配送自由选择：制药企业与医药物流企业自由组合配送成本包含在招标价格之中，因此自然可以抑制流通环节过多