原发性高血压的治疗

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1、 原发性高血压的治疗 长寿区人民医院 郑 兆 斌主要内容主要内容治疗原则及策略非药物治疗和药物治疗高血压急症的治疗高血压的转诊1234治疗原则治疗原则高血压治疗三原则：达标、平稳、综合高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理管理目的：降低目的：降低心脑血管并发症的发生和死亡风险心脑血管并发症的发生和死亡风险治疗目标治疗目标一般患者：一般患者：合并冠心病、合并冠心病、糖尿病糖尿病、慢性、慢性肾病者肾病者：年龄年龄6565岁的患者岁的患者:140/90mHg140/90mHg 130/80mHg130/80mHg 150/90mHg150/90mHg如能耐受越低越好高血压患者心血管风险分层高血压患者

2、心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP 140-159或DBP 90-992级高血压SBP 160-179或DBP 100-1093级高血压SBP 180或DBP 110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻度)140159 9099 2级高血压(中度)160179 100109 3级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压140 3.3mmo

3、l/L或或HDL-C1.0mmol/L早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄男性男性 5555岁；女性岁；女性 12m/s12m/s踝踝/臂血压指数臂血压指数0.90.9（*选择使用）选择使用）eGFReGFR60ml/min/1.73m133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）周围血管病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后2h血糖11.1 mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%其他危险因素、靶器官损害和疾

4、病史情况高血压分级1级2级3级高血压高血压高血压无其他危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危高危3个危险因素、靶器官损害、并存的临床疾患高危高危高危初诊高血压患者评估及启动药物治疗流程图治疗治疗方法方法非药物非药物治疗治疗药物治疗非药物治疗非药物治疗限限盐减重多盐减重多运动运动戒烟戒烟限酒心态平限酒心态平收缩压每下降收缩压每下降2mmHg，缺血性心脏病死亡率缺血性心脏病死亡率下降下降7%，卒中死亡率，卒中死亡率下降下降10%非药物治疗目标及降压效果药物治疗药物治疗初诊高血压患者评估及启动药物治疗流程图常用降压药物常用降压药物 (A)血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEIAC

5、EI (angiotension converting enzyme inhibitors)血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂 ARBARB (angiotension receptor blockers)(B)B)受体阻滞剂受体阻滞剂(Blockers)(C)钙拮抗剂钙拮抗剂 CCBCCB (Calcium Channel Blockers)(D)利尿剂利尿剂 (Diuretics)ACEI/ARBACEI/ARB血管紧血管紧张素原张素原ANgANg AT2受体受体 AT1受体受体结构重塑结构重塑器官损伤器官损伤ACE肾素肾素高血压高血压ACEIANg 血管紧张素血管紧张素AC

6、E 血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶AT 血管紧张素受体血管紧张素受体 循环循环组织组织 ARB作用机制作用机制拮抗拮抗血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)l适应症适应症：各种程度高血压，尤适宜：各种程度高血压，尤适宜高血压伴高血压伴心衰、心衰、左室肥大、心肌梗死、糖尿病肾病、蛋白尿左室肥大、心肌梗死、糖尿病肾病、蛋白尿l副作用：干咳副作用：干咳l禁用：高血钾、妊娠禁用：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)l适应症：各种程度高血压，尤适宜高血压伴心衰、适应症：各种程度高血压，尤适宜高血压伴心衰、

7、左室肥大、心肌梗死、糖尿病肾病、蛋白尿左室肥大、心肌梗死、糖尿病肾病、蛋白尿l禁用禁用：高血钾、妊娠、双侧：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄肾动脉狭窄l不引起咳嗽不引起咳嗽受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂机制机制：通过选择性的与通过选择性的与-受体结合产生多种降压受体结合产生多种降压效应，如降低心输出量、减少肾素释放及中枢交效应，如降低心输出量、减少肾素释放及中枢交感神经冲动等感神经冲动等l适用对象适用对象：轻、中度高血压、心率快的：轻、中度高血压、心率快的中青年，中青年，合并合并心绞痛、心肌梗死患者心绞痛、心肌梗死患者禁忌症禁忌症：严重心动过缓、：严重心动过缓、IIII及及IIIIII房

8、室传导阻房室传导阻滞滞、重度心力衰竭、支气管哮喘、重度心力衰竭、支气管哮喘受体阻滞剂受体阻滞剂能够显著降低心血管疾病患病率和致死率能够显著降低心血管疾病患病率和致死率大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死具有二级预防作用肌梗死具有二级预防作用治疗合并心力衰竭的病人，谨慎给药，逐渐加量治疗合并心力衰竭的病人，谨慎给药，逐渐加量钙拮抗剂钙拮抗剂 CCBCCB钙拮抗钙拮抗剂剂l机制：阻滞机制：阻滞L L型钙通道，抑制钙内流，使平滑肌、型钙通道，抑制钙内流，使平滑肌、心肌松弛，心肌松弛，血压下降血压下降 l适应症：中、重度高血压适应症：中、重度高血压

9、l副作用：负性肌力、脸红、头痛、下肢水肿，心副作用：负性肌力、脸红、头痛、下肢水肿，心率增快（短效二氢吡啶类）率增快（短效二氢吡啶类）CCBCCB降压作用明确，有效、安全降压作用明确，有效、安全东方人对东方人对CCBCCB反应更好，耐受更佳反应更好，耐受更佳CCBCCB对脑卒中的突出效益更值得重视对脑卒中的突出效益更值得重视高钠摄入、非甾体药物不影响高钠摄入、非甾体药物不影响CCBCCB疗效疗效抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用钙拮抗钙拮抗剂剂利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂机制：促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血机制：促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低容量，从而降低血压血压 数周

10、后主要是通过降低血管平滑肌内数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+Na+的含量，的含量，使使Na+-Ca2+Na+-Ca2+交换减少交换减少Ca2+Ca2+内流内流降低血管平滑降低血管平滑肌对缩血管物质的肌对缩血管物质的敏感性敏感性利尿剂利尿剂适应症适应症：轻、中度高血压，尤其适宜老年人收缩：轻、中度高血压，尤其适宜老年人收缩期高血压、心衰伴高血压期高血压、心衰伴高血压副作用：电解质紊乱、糖、脂肪、尿酸代谢副作用：电解质紊乱、糖、脂肪、尿酸代谢异常异常禁忌症：痛风禁忌症：痛风利尿剂利尿剂单纯收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选单纯收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选用利尿剂效果更佳用利尿剂

11、效果更佳应用小剂量噻嗪类利尿剂能更明显降低脑卒中和应用小剂量噻嗪类利尿剂能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生，逆转左室肥厚，且对糖、脂冠心病事件的发生，逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢影响有限肪、电解质代谢影响有限其他降压药物其他降压药物 受体阻断剂受体阻断剂哌唑嗪、特拉唑嗪哌唑嗪、特拉唑嗪交感神经抑制剂交感神经抑制剂可乐定、利血平可乐定、利血平直接肾素抑制剂直接肾素抑制剂阿利吉仑阿利吉仑 低剂量固定低剂量固定 复方制剂复方制剂(F)(F)氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪片氢氯噻嗪片厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪片氢氯噻嗪片常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症禁忌

12、症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥冠状动脉粥样硬化样硬化无无快速型心律失常快速型心律失常,心力衰竭心力衰竭CCB（非二氢吡啶类（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速-度房室传导阻滞度房室传导阻滞心力衰竭心力衰竭ACEI心力衰竭、心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、冠心病、左心室肥厚、左心室功能左心室功能不全、不全、颈动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、非糖

13、尿病肾病、非糖尿病肾病、糖尿糖尿病肾病、病肾病、蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿、微量白蛋白尿、代谢综合征代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿、微量白蛋白尿、冠心病、冠心病、心力衰竭、心力衰竭、左心室肥厚、左心室肥厚、心房颤动预防、心房颤动预防、ACEIACEI引起的咳嗽、引起的咳嗽、代谢综合征代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、高龄老年高血压、单单纯收缩期高血压纯收缩期高血压痛风痛风代谢综合征、葡萄糖耐受代谢综合征、

14、葡萄糖耐受不良、妊娠、高钙血症、低不良、妊娠、高钙血症、低钾血症钾血症袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭肾功能不全、心力衰竭利尿剂利尿剂(醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭肾功能衰竭高血钾高血钾受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭心力衰竭度房室阻滞度房室阻滞哮喘哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、心力衰竭病、糖耐量低减、心力衰竭-受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺增生、高血脂前列腺增生、高血脂体位性低血压体位性低血压心力衰竭心力衰竭为什么为什么 要要联合联

15、合用药用药？干预多种机制干预多种机制添加添加/补充补充药理作用药理作用降低剂量降低剂量减少副反应减少副反应改善依从性改善依从性 个体遗传差异个体遗传差异 联合联合用药用药(1)(1)ACEI/ARB+CCBACEI/ARB+CCBACEI ACEI 阻止阻止RAASRAAS激活，避免激活，避免CCBCCB引起的外周水引起的外周水肿肿使使动脉、静脉扩张，产生协同降压作用动脉、静脉扩张，产生协同降压作用联合治疗加强了对靶器官的保护联合治疗加强了对靶器官的保护联合联合用药用药(2)(2)ACEI/ARB+ACEI/ARB+利尿剂利尿剂ACEI/ARB ACEI/ARB 消除利尿剂对消除利尿剂对RAA

16、SRAAS的激活的激活利尿剂减少服用利尿剂减少服用ACEIACEI引起高钾的发病率引起高钾的发病率高血压药物选用流程图降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压对于对于已患已患心血管疾病或具有心血管疾病或具有某些危险因素的患者，某些危险因素的患者，应考虑给予阿司匹林及他汀等药物，以降低心血应考虑给予阿司匹林及他汀等药物，以降低心血管疾病再管疾病再

17、发和死亡风险发和死亡风险合并动脉粥样硬化性心血管疾病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者，需应用小患者，需应用小剂量阿司匹林剂量阿司匹林（75-100 mg 75-100 mg qdqd）进行二级预防）进行二级预防合并合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中时脑卒中时，通常在急性期可给予阿司匹林负荷剂，通常在急性期可给予阿司匹林负荷剂量（量（300 300 mgmg），），尔后应用小尔后应用小剂量作为剂量作为二级预防二级预防合并房颤的高危患者宜用口服抗凝剂，中低危患合并房颤的高危患者宜用口服抗凝剂，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林者或不

18、能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林阿司匹林进行进行一级预防一级预防阿司匹林不能耐受者阿司匹林不能耐受者可以用可以用氯吡格雷（氯吡格雷（75 75 mg mg qdqd）或者替格瑞洛（或者替格瑞洛（90 mg bid90 mg bid）代替）代替高血压急症高血压急症高血压急症：高血压急症：血压突然和显著升高(180/120mm Hg)，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现高血压亚急症：高血压亚急症：血压升高不伴有严重临床症状及进行性靶器官损害高血压急症的处理高血压急症的处理高血压高血压急症：急症：迅速降压，

19、常用静脉药物（硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔等）初始阶段(1h内)平均动脉压的降低幅度不超过治疗前血压的25%；随后2-6h内血压降至160/100mmHg左右,以后24-48h逐步至正常水平高血压亚急症：高血压亚急症：可通过口服降压药在2448h将血压缓慢降至160/100mmHg,根据血压情况调整药物，逐渐达到目标值。高血压急症静脉常用降压药高血压急症静脉常用降压药降压药降压药 剂量剂量 起效起效 不良反应不良反应 硝普钠硝普钠 10-200ug/min 立即立即 恶心、呕吐、肌颤、出汗恶心、呕吐、肌颤、出汗 硝酸甘油硝酸甘油 5-200ug/min 2-5min 头痛、呕吐头痛、呕吐 尼卡地

20、平尼卡地平 0.5-10ug/kg/min 5-10min 心动过速、头痛、潮红心动过速、头痛、潮红 拉贝洛尔拉贝洛尔 20-100mg IV 5-10min 恶心、呕吐、头麻、支恶心、呕吐、头麻、支 0.5-2.0mg/min 气管痉挛、传导阻滞、气管痉挛、传导阻滞、24小时不超过小时不超过300mg 体位性低血压体位性低血压 高血压的转诊高血压的转诊6 6）可能存在白大衣高血压或隐匿）可能存在白大衣高血压或隐匿性高血压患者，需要进一步明确诊性高血压患者，需要进一步明确诊断断1 1）高血压急症或亚急症）高血压急症或亚急症7 7）难治性高血压）难治性高血压2)2)治疗治疗2-32-3月血压未达

21、标者月血压未达标者8 8）血压波动大，临床）血压波动大，临床处理困难者处理困难者3 3）年轻患者且血压水）年轻患者且血压水平达平达3 3级级 9 9）患者）患者服药服药后出现不能后出现不能解释或难以处理的不良反应解释或难以处理的不良反应4 4）怀疑继发性高血压患者）怀疑继发性高血压患者5 5）妊娠和哺乳妇女）妊娠和哺乳妇女 10 10）因合并其他严重疾病或伴）因合并其他严重疾病或伴发多重危险因素或靶器官损害而处发多重危险因素或靶器官损害而处理困难，需要进一步检查和治疗者理困难，需要进一步检查和治疗者转院转院指指征征课程小结课程小结尽早达标尽早达标、平稳降压、平稳降压、综合综合管理管理合理合理的

22、降压的降压策略，选择策略，选择非非药物和药物的治疗方药物和药物的治疗方法法熟悉降压熟悉降压药特点；按个体化药特点；按个体化原则选原则选药药，选用长，选用长效制剂，联合用药，关注药物副作用效制剂，联合用药，关注药物副作用及时及时转诊：转诊：起病急、症状重、疑继发、难起病急、症状重、疑继发、难控制控制思考题思考题1.1.高血压单药治疗效果不佳时，是选择单药加量高血压单药治疗效果不佳时，是选择单药加量还是联合用药？还是联合用药？2.20172.2017美国高血压指南将高血压标准美国高血压指南将高血压标准定义定义为诊室为诊室血压血压130/80mmHg130/80mmHg，我们该如何应对？，我们该如何应对？