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1、中西医结合治疗急性胆源性胰腺炎疗效观察【关键词】 中西医结合疗法；急性胆源性胰腺炎；十二指肠镜；清胰利胆汤 随着内镜介入技术的不断发展和完善,早期借助内镜行逆行胰胆管造影(ERCP),采用内镜下胆总管Oddis括约肌切开术(endoscopic sphincteropapillotomy,EST)和经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)治疗急性胆源性胰腺炎(acute biliarypancreatitis,ABP)已成为公认有效的方法。在此基础上,笔者于2004年10月2006年6月对收治的32例急性胆源性胰腺炎患者配合中药清胰利胆汤治
2、疗,疗效满意,现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 32例急性胆源性胰腺炎患者均为本院门诊及住院患者,男12例,女20例,年龄2190岁,平均(52.39.6)岁。全部患者均有发热(T>38 )；上腹剧烈疼痛,伴恶心、呕吐30例(93.8%)；黄疸者14例(43.8%)；血常规示白细胞(WBC)>1.5109/L 29例(90.6%)；血尿淀粉酶升高31例(96.9%)。采用简单随机分组的原则将患者分为2组：观察组17例,对照组15例。2组资料比较,差异无显著性意义(P>0.05),具有可比性。1.2 诊断标准 西医诊断标准依据中华医学会外科学会胰腺组“急性胰腺炎的临床
3、诊断及分级标准(1996年第二次方案)”1,中医辨证分型标准参考实用中西医结合临床分册2,并结合临床表现、实验室检查、B超、CT的结果。排除其他原因如酒精性、高脂血症、高钙血症、外伤所致。1.3 治疗方法1.3.1 对照组 采用常规急性胰腺炎综合治疗方案,包括禁食、胃肠减压、抑制胃酸和胰液分泌、维持水电解质酸碱平衡、防治感染、多脏器功能监护及支持治疗等。全部病例均于入院后2472 h行内镜治疗。患者取左侧卧位,插入内镜至十二指肠降部,提拉法寻找十二指肠乳头并调整好乳头位置,经内镜逆行性胆管插管成功后,先行诊断性逆行ERCP在X线下以明确胆总管结石的存在及结石的位置、大小及数量,后根据其结果当即
4、行EST和/或ENBD。对插管容易、引流良好者,行单纯ENBD,对乳头结石嵌顿、胆总管结石、乳头狭窄等插管困难者,则先行EST后再用石网、碎石网或球囊尽可能取出结石行ENBD。在通过内镜治疗取净结石、解除梗阻、鼻胆管充分引流、胆汁减压基础上,术后禁食,按BalthazarCT分级(A级：正常胰腺；B级：胰腺部分或全部肿胀；C级：肿大胰腺周围脂肪组织模糊不清,有渗液；D级：肿大胰腺实质有低密度区,伴渗出；E级：上述各种表现加两个积液区)进行治疗：AC级采用善宁(上海诺华制药有限公司生产)0.1 mg,每6 h皮下注射1次,用57 d；DE级采用善宁0.1 mg加25%葡萄糖注射液20 mL静脉注
5、射,善宁0.3 mg加5%葡萄糖注射液500 mL/24 h,静脉滴注,用57 d。各级均用洛赛克40 mg,每日1次静脉注射7 d,以后改为口服,抑制胰酶分泌,并且加强营养支持；左氧氟沙星0.2 g,甲硝唑100 mL,每日1次静脉滴注。同时注意电解质平衡,密切观察病情变化,记录胆汁引流量。1.3.2 观察组在对照组治疗基础上联合应用中药清胰利胆汤治疗,方剂组成：大黄(后下)15 g,柴胡10 g,黄芩10 g,枳实10 g,厚朴10 g,白芍10 g,木香10 g,川芎10 g,栀子10 g。湿重者加用茵陈蒿15 g、龙胆草10 g；热重者加石膏15 g。水煎至150200 mL,1剂/d
6、；重症患者每天2剂,分23次口服或经胃管注入,闭管2 h。若开始排便,腹胀减轻或消失,则减少大黄用量。1.4 观察指标 症状：发热、腹痛、恶心、呕吐、尿黄、巩膜黄染缓解情况。体征：黄疸、腹部压痛、反跳痛、肌紧张等消失情况。实验室指标：白细胞、血淀粉酶、尿淀粉酶、血钙、肝功能改善情况。1.5 疗效标准 痊愈：5 d内症状基本缓解,体征消失,实验室指标恢复正常者；显效：7 d内同时达到上述3项标准者；有效：10 d内同时达到上述3项标准者；无效：>10 d者视为无效。1.6 统计学方法 比较观察指标用xs表示,使用SPSS11.5软件进行t检验和2检验。2 结果 经治疗2组全部治愈,未发生与
7、内镜操作相关的严重并发症,无死亡病例。观察组和对照组在临床症状和体征消失、体温降至正常、白细胞、血清总胆红素、血淀粉酶和血钙恢复方面及住院时间方面差异有显著性意义(P<0.01),见表1。表1 2组患者治疗效果比较(略)注：与对照组比较,*P<0.01。3 讨论 ABP约占急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的40%60%,另有20%30%的AP病因不明,临床上称为特发性胰腺炎。事实上,50%70%的特发性胰腺炎也是由微小胆结石所致。其常见病因包括胆石症、胆系感染、胆道蛔虫、胆道肿瘤、胆管狭窄、缩窄性十二指肠乳头炎及奥狄氏括约肌功能紊乱等,而胆石症是ABP的主要
8、病因,约占50%,在重症ABP中可达88.8%4。因此,对ABP解除胆管和胰管高压是治疗的关键。目前,急诊(发病后2472 h)行ERCP、EST、ENBD已成为治疗急性胆源性胰腺炎的首选方法5,可迅速清理胆道结石、解除梗阻、引流减压、恢复胆汁正常排泄、减少胆汁胰管反流,使重症的ABP病情迅速改善并防止复发。EST术后目前多为禁食、应用抗生素、抑制胰液胰酶分泌、保持水电解质平衡以及胃肠外静脉营养(TPN)等常规治疗,平均住院天数有报道为(21.75.0)d5。我们在常规治疗的基础上,加中医辨证施治,提高了治愈率,平均住院时间明显缩短为(11.51.2)d,减少了患者痛苦,有效降低了并发症发生机
9、会。 AP属中医学“腹痛”、“黄疸”范畴,多由饮食失节,损伤肝脾,肝失疏泄,脾失健运,传导失职,腑气不通,湿热蕴积中焦所致,所以疏肝利胆、通腹泻热是基本治疗法则。有研究认为,由AP引起的腹胀和肠麻痹可引起肠道黏膜功能损害、细菌过量繁殖及大量内毒素产生,发生肠道细菌移位,激发多器官功能衰竭和全身炎症反应6-9。大黄、虎杖、栀子和其他具有清热解毒功能的中药,对促炎症细胞因子的表达、产生和释放均有抑制作用,对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和变形杆菌有杀灭作用,恢复胃肠动力和吸收功能,排出积粪、细菌和内毒素,减轻和避免内毒素血症。此外,大黄还可以抑制胰酶活性,抑制血管通透性,松弛Oddis括约肌,维护肠管屏
10、障功能,免除肠菌异位。柴胡入肝胆经,疏肝解郁。厚朴、枳实、木香协助大黄促进胃肠蠕动和胆囊收缩,促进胆汁排泄,减少并发症的发生。柴胡、木香舒肝利胆；白芍平肝缓急；黄芩清肝胆脾胃之热,共奏荡涤内结肠腑湿热之功,腑气一通,其痛自除。【参考文献】 1 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)J.中华外科杂志,1997,35(12)：773775.2 杨思澍,陈贵廷,胡国臣.实用中西医结合临床分册M.北京：学苑出版社,1990.608609.3 Scbiertroma M, Lallarizio R, Risetti A, et al. Treatment of
11、 acute biliary pancreatitis in the aged in the endolaparoscoiceraJ. Minerpva Chir,1999,54：677684.4 李兆申.胰腺疾病的内镜治疗J.中华消化杂志,1999,19(3)：152.5 江 华,李兆申.急性胆源性胰腺炎内镜治疗进展J.中华肝胆外科杂志,2003,9(2)：127128.6 胡 萍,白风菊,李东升,等.大承气汤及大黄对小鼠抗菌能力的影响J.中国中西医结合外科杂志,1999,5(1)：79.7 赵连根,伍孝先,朱作铭.治疗急性胰腺炎中药筛选及药理作用研究J.中国中西医结合外科杂志,1996,2(5)：329333.8 崔乃强,赵 琪,葛智慧.通里攻下对急腹症所致MODS的疗效观察J.中国中西医结合外科杂志,1996,2(5)：315320.9 雷宇锋,刘变英,潘胜武.内镜下胆管内、外引流术治疗梗阻性黄疸J.世界华人消化杂志,2002,(12)：474475.
中西医结合治疗急性胆源性胰腺炎疗效观察
