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1、附件1北 京 市小型微型企业创业创新示范基地认定申 请 报 告 申请单位： （盖章） 所 属 区： 填报日期： 年月日北京市经济和信息化委员会制一、基地基本情况申报单位需在此项详细阐述历史沿革、经营范围、人员与组织机构、厂房场地、基地发展投资等情况，并填写基地基本信息表、北京市小型微型企业创业创新示范基地主要从业人员情况表和北京市小型微型企业创业创新示范基地服务设施、仪器及软件清单。基地基本信息表基地名称所在区基地性质企业 事业上级主管部门注册时间主导产业入驻企业（家）主营业务属于主导产业的企业数（家）法人代表营业执照注册号职工人数注册资本（万元）其中大专以上学历人数单位网址基地地址基地负责人
2、电话手机基地联系人电话手机基地资产（万元）占地面积建筑面积（平方米）（平方米） 13北京市小型微型企业创业创新示范基地主要从业人员情况表序号姓名岗位教育情况专业资质情况在示范基地工作年限联系电话学历毕业院校及专业资格证名称发证机关北京市小型微型企业创业创新示范基地服务设施、仪器及软件清单申报单位（盖章）： 单位：万元序号项目名称具体内容数量原值备注合计 二、入驻企业和创业团队情况申报单位需在此项介绍入驻基地的企业以及创业团队的情况，包括企业和项目总体数量、行业分布、经营时间等，并填写入驻企业项目名录表。如有知名企业或项目的典型服务案例，可一并在此简要说明。入驻企业项目名单单位：万元序号企 业
3、名 称法人代表设立时间职工人数主要产品是否属于基地主导产业注册资本上年主要济指标电 话备注销售实缴收入税金12345678910三、毕业企业情况申报单位需在此项介绍毕业企业的情况，包括企业数量、行业分布、经营时间等，并填写毕业企业名录表。如有知名企业典型服务案例，可一并在此简要说明。毕业企业名单单位：万元序号企 业 名 称法人代表设立时间毕业时间职工人数主要产品是否属于基地主导产业注册资本上年主要济指标电 话备注销售实缴收入税金12345678910四、基地运营管理情况申报单位需在此项填写基地的发展规划和战略目标，详述本年度发展计划和实施方案；阐述运营管理情况，包括治理结构、管理制度、服务流程
4、和标准等；详细说明产业集聚、创新创业链布局、以及其他特色和优势情况。五、基地提供服务情况申报单位需按照北京市小型微型企业创业创新示范基地管理办法第八条规定，详细阐述提供服务的种类、内容和服务成果，并填写提供服务情况统计表。提供所服务的中小企业名单及服务评价表。提供服务情况统计表序号服务内容若提供该项服务请打“”具体服务项目服务成果（服务企业数、组织活动次数、促成交易次数等）第三方合作机构备注1创业辅导2创新支持3信息服务4投融资服务5人员培训6管理咨询7专业服务8信息化服务六、其他需要说明的事项 申报单位需在此项说明上述事项以外的其他重要情况，包括但不限于存在的适用优先考虑的情况、获得政府支持、其他部门认定等。如无可不填写。申报材料真实性声明函 本单位知悉并保证所提供的北京市小型微型企业创业创新示范基地申报资料和相关证明文件的真实性、完整性和准确性，并承担因资料虚假而产生的后果。申报单位（盖章）： 法定代表人（签字）：日期： 年 月 日
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