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1、（MA；机动车安全技术检验机构检验资格许可及资质认定申请书检验检测机构名称（印章）:主管部门名称（印章）：申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1、本申请书须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。2、本申请书填写页数不够时可用 A4 纸附页，但须连同 正页编为第 页，共 页。3、本申请书“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部 门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项） 。4、本申请书所选“ ”内划5”。本申请书的每一 项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验 检测机构“诚信档案” 。5、本申请书 须经检验检测机构法定代表人及被授权人 （适 用时）签名有效。6、本申请书
2、适用于首次、变更、复查和其他申请。1、概况1.1检验检测机构名称：地址：邮编 ： 传真： E-mail ：负责人：职务：固定电话：手机：联络人：职务：固定电话：手机：1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：地址:邮编 ： 传真： E-mail负责 人 ： 职务： 固 定电 话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址:邮编 ：传真：E-mail负责 人 ：职务：固 定电 话：1.4 检 验 检 测 机 构 设施特 点：固定口临时口可移动口多场所口1.5 法人类别1.5.1 独立法人检验检测机构社团法人口事业法人口企业法人口其他口1.5.2 检验检测机构所属法
3、人（非独立法人检验检测机构填此项）社团法人口事业法人口企业法人口其他口2、申请类型及证书状况2.1 资质认 定首次口变更口复查口其他口2.2 已 获 资质情 况 ：资质 认定 证书编号：证书有效期至：3、申请资质认定的专业类别 4、检验检测机构资源4.1 检验检 测 机构总 人数：名。高级专业技术职称名，占%;中级专业技术职称名，占% ;初级专业技术职称名，占% ;其他名，占 %。4.2 检验检 测 机构设 备设施 资产 情况。固定 资 产原值 ：万 元。仪器 设 备总数 ：台 （套）。产权状况：自有口_ %;租用口_ %;合资口_ %。4.3 检验检 测 机构总 面积m2 。检验检测场地面积
4、：m2 ；温恒面积：m2 ；户外检验检测场地面积：m2。场地产权状况： 自有口 % ；租用口 % ；其他 %。4.4 多场所名 称地点（适用 时）：4.5 本次新申请的地点（适用 时）：5、附表附表 1： 检验检测能力申请表附表 2.1 ： 授权签字人申请汇总表附表 2.2 ： 授权签字人申请表附 表 3： 组 织机构 框 图附表 4： 检验检测人员一览表附 表 5： 仪 器设备 （ 标准物 质） 配置表附 表 6:检验检测机构法人性质变更审批表（适用于变更）附 表 7:检验检测机构人员变更备案审批表（适用于变更）附 表 8:检验检测机构资质认定标准（方法）变更审批表（适用于变更）附 表 9:
5、 取消检验检测能力审批表（适用于变更）附表 10: 检验检测机构资质认定名称变更审批表（适用于变更）附表 11：申请检验车型的基本情况表6、随申请书提交的附件6.1 典型检 验 检测报 告或证 书（ 每个类 别 1 份 ）6.2 质量手 册 （1 套 ）6.3 程序文 件 （1 套 ）6.4 其他证 明 文件：6.4.1 法人地位证明文件（适用于首次、复查）6. 4. 1.1 独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书6.4.1.2 非独立法人检验检测机构需提供下列材料：检验检测机构设立批文所属法人单位法律地位证明文件法人授权文件最高管理者的任命文件6.4.2 固定场所产权/使用权证明文件6
6、.4.3 管理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审） 6.4.4 从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时）7、希望评审 时间：年 月 日8、检验检测机构自我承诺8.1 本检验检测机构遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国认证认可条例、检 验检测机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2 本检验检测机构符合检验检测机构资质认定评审准则及相关评审补充要求。8.3 本检验检测机构保证所提交的申请内容均为真实信息。检验检测机构法定代表人签名： 日期：检验检测机构被授权人签名（适用时）：日期：附表 1：检验检测能力申请表序号类别（产品 /项目/参 数）产品/项目/参数依据的标准
7、（方法）名称 及编号（含年号）限制范围说明序号名称家用电器1电冰箱1.1#1.2#2电视机2.1#2.2#注：“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明; 以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检 测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请； 不含检验检测方法的各类产品标准、限值标准可不列入资质认定的能力范围，但在出具检验检测报告或证书 时可作为判定依据直接使用； 多实验场所的检验检测机构，应按不同实验场所分别填写本表； 本表对“家用电器”的填写仅为“示例”。检验检测机构可不受本“
8、示例”限制，依据自身行业特点填写。示 例：“家用电器”，以汉字数字（一、二、三）为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3）为 序，填写类别（产品/参数/项目）；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3）为序，填写产品/参数/项目的名称； 可使用 xls 文件格式制作。附表 2.1 ：授权签字人申请汇总表序号姓名职务/职称申请授权签字领域备注正体签名检验检测机构最高管理者签名：附表 2.2 ：授权签字人申请表组织机构框图注：独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系； 独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系; 直接关系（例如：行政隶
9、属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。检验检测机构地址：检验检测人员一览表注：与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。仪器设备（标准物质）配置表检验检测机构地址：序号类别（产品/项 目/参数）产品/项目/参数依据的标准（方 法）名称及编号（含年号）仪器设备（标准物质）序号名称名称型号/规格/等级测量范围注：申请时，该表的前4项与申请书附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续； 溯源方式填写：检定、校准、内部校准等； 多实验场所的检验检测机构，按不同实验场所分别填写； 确认意见分为“符合”和“不符合”两种，机构应对仪器设备检定校准的数据和
10、结果进行分析，判断是否符合检验检测检验检测机构名称（印章） 年 月 日法人性质变更（适用于法人单位）原法人性质变更后法人性质备注所在法人单位性质变更原法人单位性质变更后法人单位性质备注所在法人单位名称变更原法人单位名称变更后法人单位名称备注联系人电话通信地址邮编资质认定 部门意见（印章） 年 月 日注：法人性质分为：行政单位、事业单位、企业、其他组织，其他组织需在备注中予以详细说明。检验检测机构名称（印章） 年 月 日职务变更前人员姓名变更后人员姓名变更类型自我声明（适用于替 换、新增技术负责人 和授权签字人时）本机构自我声明，变更后的技术负责人和授权签字人付合检验 检测机构资质认定评审准则的
11、要求，并对真实性负责。联系人电话通信地址邮编资质认定 部门意见（印章）年 月 日注：此表一式二份，检验检测机构和资质认定部门分别留存； 职务类型包括最高管理者、技术负责人、授权签字人，变更类型包括：替换、新增、撤销； 最高管理者变更时，需同时提供相关任命文件及法人授权书，无需批准，直接备案； 技术负责人变更时，需同时提供相关任命文件，无需批准，直接备案； 授权签字人变更时，需同时提供授权签字人申请表，经批准后，可签发检验检测报告或证书。第 页，共 页检验检测 机构名称（印章） 日期：联系人电话/传真序号类别（产品/项目/参数）已批准的标准（方法）名称、 编号（含年号）变更后的标准（方法）名 称
12、、编号（含年号）变更内容是否自我承诺本次变更不涉及实际能力变 化，本机构承诺已具备新标准（方 法）所需相应资质认定条件，并对 承诺的真实性负责。本机构技术负责人申查意见：签名：日期：申请资质认定部门组织专业技 术评价组织/专家书面审查。专业技术评价组织/专豕申查意见：签名：日期：资质认定部门 审核意见（印章）日期：注：“序号、资质认定项目名称”应与证书附表一致； 如标准（方法）仅为年号、编号变化，或变更的内容不涉及实际检验检测能力变化，可填写此表； 机构如选择自我承诺的方式，资质认定部门无需组织专业技术评价组织/专家审查，直接批准，在后续监督管 理中对被审批单位承诺内容是否属实进行检查，发现承
13、诺内容不实，资质认定部门将撤销审批决定，并将相关 情况记入诚信档案。取消检验检测能力审批表检验检测机构名称（印章） 年 月 日证书号序号类别（产品/项目/参数）产品/项目/参数依据的标准（方法）名称及编号（含年号）所在实验场所序号名称联系人电话通信地址邮编资质认定 部门意见（印章） 年 月 日注：序号应与原证书附表一致；需一并提交取消能力后的新证书附表电子版。原资质认定 获证名称证书编号有效期限拟变更的名称更名原因联系人电话传真通信地址邮编检验检测机构所 属上级部门意见（印章）年 月 日资质认定部门意见（印章）年 月 日注：如是独立法人机构，可不填上级机构意见；随申请表提交的材料如下：需提供名称变更证明文件、原资质认定证书复印件。申请检验车型的基本情况项目总投资（万元）大型车检测线数量设计年检验能力（辆）小型车检测线数量设计年检验能力（辆）两轮摩托车检测线数量设计年检验能力（辆）二轮摩托车检测线数量设计年检验能力（辆）其他形式检测线数量及说明其他车型检验能力（辆）车型名称车型代号申请检验车型范围大型客车、城市公交车Al、A3大型货车B2牵引车A2中型客车、小型汽车、小型 自动挡汽车B1、 C1、 C2低速货车C3三轮汽车、普通三轮摩托车C4、D摩托车E、F轮式自行机械车M
机动车安全技术检验机构检验资格许可及资质认定
