系统性红斑狼疮教学查房.pdf

《系统性红斑狼疮教学查房.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《系统性红斑狼疮教学查房.pdf（46页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、系 统 性 红 斑 狼 疮Systemic Lupus Erythematosus(SLE)高 冠 民郑 州 大 学 一 附 院 风 湿 免 疫 科 病 例 特 点 34岁 ， 女 性 肿 ， 闷 ， 咳 ， 恶 心 ， 尿 少 既 往 有 腹 痛 、 神 经 精 神 症 状 、 中 耳 炎 和 带 状 疱 疹 史 中 医 治 疗 失 败 ESR、 CRP、 Bun、 SCr、 UA、 BNP高 ， Hb(56g/L)、ALB(22.9g/L)、 C3、 C4、 Ccr(27.46ml/min/1.73m2)低 尿 PRO阳 性 （ 8366.7mg/L） 、 RBC阳 性 ， ANA、 Ds

2、DNA、NUA和 组 蛋 白 阳 性 胸 腹 和 心 包 积 液 、 肺 炎 ， 肺 动 脉 压 高 、 心 率 快 ， 肾 脏 皮质 厚 度 临 界 值 需 要 了 解 的 内 容什 么 是 SLE如 何 诊 断 SLE怎 么 治 疗 SLE Beach- SUNLIGHT EXPOSURE 旅 行 归 来 的 烦 恼 临 床 表 现 皮 肤 粘 膜 表 现 骨 骼 肌 肉 系 统 呼 吸 系 统 心 血 管 系 统 神 经 系 统 血 液 及 造 血 系 统 消 化 系 统 肾 脏 表 现 其 它 什 么 是 系 统 性 红 斑 狼 疮 ？ 人 类 自 身 免 疫 病 原 型 (proto

3、type ) 以 免 疫 复 合 物 沉 积 引 起 的 微 血 管 炎 为 特点 的 弥 漫 性 结 缔 组 织 病 以 ANA为 代 表 的 多 种 自 身 抗 体 为 特 征 颧 颊 部 红 斑 盘 状 红 斑 光 敏 感 口 腔 溃 疡 非 侵 蚀 性 关 节 炎 蛋 白 尿 或 管 形 尿 癫 痫 发 作 或 精 神 症 状 胸 膜 炎 或 心 包 炎 溶 血 性 贫 血 或 白 细 胞 减 少 或 淋 巴 细 胞 减 少 或 血 小 板 减 少 抗 或 抗 抗 体 阳 性 或 细 胞 阳 性 或 持 续梅 毒 血 清 反 应 假 阳 性 荧 光 抗 核 抗 体 阳 性 符 合 以

4、上 项 以 上 者 可 确 立 SLE诊 断 SLE分 类 标 准 (1982,ARA) 1. 急 性 或 亚 急 性 皮 肤 狼 疮2. 慢 性 皮 肤 狼 疮3. 口 腔 或 鼻 咽 部 溃 疡4. 非 瘢 痕 形 成 引 起 的 脱 发5. 炎 性 滑 膜 炎 ： 医 生 观 察 到 的 两 个 或 以 上 肿胀 关 节 或 者 伴 有 晨 僵 的 压 痛 关 节6. 浆 膜 炎7. 肾 脏 : 尿 蛋 白 /肌 酐 异 常 (或 24 hr 尿 蛋 白 500 mg )或 红 细 胞 管 型 8. 神 经 系 统 : 癫 痫 发 作 , 精 神 异 常 , 多 发 性单 神 经 炎 ,

5、 脊 髓 炎 , 外 周 或 颅 神 经 病 , 脑 炎 (急 性 精 神 错 乱 状 态 ) 9. 溶 血 性 贫 血10. 白 细 胞 减 少 ( 4000/mm3 ， 至 少 一 次 ) 或淋 巴 细 胞 减 少 ( 1000/mm3 至 少 一 次 )11. 血 小 板 减 少 (100,000/mm3， 至 少 一 次 ) 1. 肾 活 检 证 实 为 狼 疮 肾 炎 且 ANA+或 抗 dsDNA+2. 满 足 四 条 标 准 ， 包 括 至 少 一 条 临 床 标 准 和 至 少 一 条 免 疫 学标 准“or” 4. 抗 磷 脂 抗 体 狼 疮 抗 凝 物 梅 毒 试 验 假

6、阳 性 抗 心 磷 脂 抗 体 至 少 两 次 异 常 或 中 高 滴 度 抗 -b2 gp 13. 抗 Sm抗 体2. 抗 dsDNA抗 体 高 于 实 验 室 正 常 参 考 值 范 围 (ELISA方 法 则 要 两 次 均 高 于 实 验 室 正 常 参 考 值 范 围 ) 1. ANA 高 于 实 验 室 正 常 参 考 值 范 围 6. 直 接 Coombs试 验 阳 性 （ 非 溶 血 性 贫 血 状 态 ）5. 低 补 体 低 C3 低 C4 低 CH50 病 情 复 杂NP-SLE分 类 中 枢 神 经 系 统 (CNS)受 累 弥 漫 性 CNS损 害 器 质 性 脑 病

7、综 合 症 精 神 病 局 灶 性 CNS表 现 脑 血 管 意 外 颅 神 经 病 癫 痫运动障碍 舞蹈症 手足徐动症横贯性脊髓病 其他头痛无菌性脑膜炎 n 各 种 肌 病 、 感 染 、 药 物 中 毒 和 过 敏Arthritis 599-608 狼 疮 肾 炎 的 尿 液 分 析 GLOMERULAR INJURY TUBULO-INTERSTITIALINJURY NONSPEEIFICSEDIMENT 1,RED CELLS2,RED CELL CASTS3,PROTINURIA4,LIPIDURIA 1,EPITHELIAL CELLS & CAST2,PUS CAST3,GRA

8、NULAR CASTS4,WAXY CASTS ARTERIOLARINJURY URINEURINEURINEBLOOD 万 花 筒 样 改 变 免疫不稳是常态免疫稳定是趋势机体有自我平衡自我恢复的能力医生的作用是帮助这个过程而不是相反 疾 病 发 展 过 程多 次 打 击 学 说 ： 1， 遗 传 基 因 的 强 度 ， 2， 环 境 因 素 影 响的 力 度 和 频 次 ， 3， 免 疫 自 稳 、 药 物 等 作 用 的 介 入临 床 前 期遗传易感性 环 境 因 素 1 窗 囗 期 (3个 月 )？免疫学异常 环 境 因 素 2 环 境 因 素 3 药 物炎症损伤期 临床损害期慢性化

9、激活 慢 性 化的 激 活 RA( RF-)RA(RF+)PsASPAUA自愈其它，sle，ss去 根 去 命 遗传缺陷免疫异常炎症损害临床不适可逆窗口加速发展稳定平台疾病疲乏疾 病 发 展 八 步 曲不信我熬不过你 未 分 化 结 缔 组 织 病与 未 分 化 狼 疮 ， 不 完 全 性 狼 疮青 中 年 易 发 展 成 系 统 性 红 斑 狼 疮老 年 人 多 为 干 燥 综 合 症 系 统 性 红 斑 狼 疮 的 抗 体 8771抗端粒酶抗体955PCNA抗体7520-40磷脂抗体4015SSB抗体7025-35SSA抗体87-9450U1-RNP抗体5030-80组蛋白抗体9925Sm

10、抗体9285核小体抗体9780膜DNA抗体9570抗dsDNA 8099抗核抗体(ANA) 特异性(%)敏感性(%)抗体 治 疗 层 次 基 因 诱 因感 染 药 物 光 照 激 素 等 LE症 状发热 关节 皮肤 肾脏 心血管等 彻 底 治 愈祛 除 诱 发 因 素 加 重 因 素 对 症 处 理发 病机 制致 病 基因 位 点 抗 炎 与 免 疫抑 制 制 剂 等 诱导缓解巩固维持防治并发症提高近期存活提高近期存活提高远期存活提高远期存活 规 范 化 治 疗 对 SLE肾 损 害 影 响 合 适 的 治 疗建 立 在 充 分 了 解 病 情 的 基 础 上 Critical Element

11、s of a Treatment Plan 活 动 性 评 价 疾 病 严 重 程 度 的 评 价 既 往 治 疗 效 果 及 副 作 用 的 评 价 Once the diagnosis of SLE is established,the severityAnd activity of the disease should be assessed regularly Donato etc.Arthritis & Rhmatology,2002,219-222 病 人 主 觉 症 状 （ 一 ） 活 动 性 评 价各 种 评 分 方 法=炎 症 =可 逆 性 查 体 和 检 查治 还 是 不

12、治治 的 好 不 好治 疗 时 机 的 把 握 目 标 治 疗 （ treating to target）临 床 完 全 缓 解 ， 就 是 没 有 炎 症 没 有 活 动 临 床 治 疗 要 有 个 明 确 方 向 和 目 标 的 治 疗理 念 ： 即 疾 病 一 旦 确 诊 ， 就 应 该 朝 着 完 全 缓解 的 目 标 进 行 诱 导 治 疗 ， 即 使 无 法 达 到 完 全缓 解 ， 也 应 该 尽 量 控 制 在 低 度 活 动 状 态 ， 才能 够 防 止 疾 病 对 机 体 的 危 害 When and how to withdraw immunosuppressives 疾

13、 病 在 临 床 和 血 清 学 均 稳 定 ， 没 有 炎 症的 状 态 持 续 一 到 两 年 包 括 诱 导 治 疗 在 内 至 少 5年 的 疗 程 具 有 多 个 复 发 危 险 因 素 的 患 者 完 全 停 药较 困 难 快 速 减 量 和 突 然 停 用 常 导 致 严 重 的 复 发 ，所 以 减 药 必 须 缓 慢 1/3的 患 者 适 宜 完 全 停 药 Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 21,Number 6, June 2006, pp. 1465-1469(5) （ 二 ） 评 价疾 病 的 严 重 程 度 -损

14、 伤 指 数 评 分受 累 器 官 及 其 严 重 性决 定 治 疗 的 力 度用 什 么 药 ？ 多 大 剂 量 ？ 同 病 异 治异 病 同 治 轻 中 度 表 现1. SLE诊 断 明 确 或 高 度 怀 疑2. 病 情 轻 度 到 中 度 活 动3. 呈 非 致 命 性4. SLE可 累 及 的 靶 器 官 功 能 正 常 或 稳 定 ，包 括 a. 肾 脏 b. 皮 肤 c. 关 节 d. 血 液系 统 e. 肺 脏 f. 心 脏 g. 消 化 系 统 h. 中 枢 神 经 系 统 轻 中 度 SLE的 治 疗1. 病 人 宣 教a. 正 确 认 识 疾 病b. 避 免 过 多 的

15、紫 外 光 暴 露c. 避 免 过 度 疲 劳d. 自 我 认 识 疾 病 活 动 的 征 象e. 配 合 治 疗 ， 遵 从 医 嘱 ， 定 期 随 诊f.当 自 觉 病 情 开 始 有 活 动 迹 象 时 ， 及 时 休 息2. 必 要 时 用 NSAIDs3.局 部 用 激 素 治 疗 皮 疹 (注 意 ： 脸 部 尽 量 避 免 使 用 强 效激 素 类 外 用 药 ， 一 旦 使 用 ， 不 应 超 过 数 天 ） 4. 防 紫 外 线 用 品 (最 小 日 光 保 护 指 数 15)5. 抗 疟 药 治 疗 (氯 喹 0.25 qd 5d/wk， 或 羟 氯 喹 0.2-0.4mg

16、/d) 6. 小 剂 量 激 素 治 疗 (泼 尼 松 30mg/d) 重 型 SLE表 现 (1) 心 脏 ： 冠 状 动 脉 血 管 炎 /或 血 管 病 、 Libman-Sacks 心 内 膜 炎 、 心 肌 炎 、 心 包 填 塞 、 恶 性 高 血 压 肺 脏 ： 肺 动 脉 高 压 、 肺 出 血 肺 炎 、 肺 梗 塞 、 肺萎 缩 （ Shrinking lung） 、 肺 间 质 纤 维 化 血 液 系 统 ： 溶 贫 、 粒 细 胞 减 少 ( 1,000/mm3 ) 血小 板 减 少 (50,000/mm3 )、 血 栓 性 血 小 板 减 少 性 紫癜 、 血 栓 形

17、 成 （ 静 脉 /或 动 脉 ） 重 型 SLE表 现 (2) 肾 脏 ： 肾 小 球 肾 炎 持 续 不 缓 解 、 急 进 性 肾 小 球 肾炎 、 肾 病 综 合 征 消 化 系 统 ： 肠 系 膜 血 管 炎 、 胰 腺 炎 神 经 系 统 ： 抽 搐 、 急 性 意 识 障 碍 、 昏 迷 、 脑 卒中 、 横 贯 性 脊 髓 炎 、 单 神 经 炎 /多 神 经 炎 、 视 神经 炎 、 精 神 性 发 作 、 脱 髓 鞘 综 合 征 皮 肤 ： 血 管 炎 、 弥 漫 性 严 重 的 皮 损 ， 溃 疡 ， 大 泡 肌 肉 ： 肌 炎 全 身 ： 高 热 (非 感 染 性 ，

18、有 衰 竭 表 现 ） 重 型 SLE的 治 疗 治 疗 包 括 ： 诱 导 缓 解 和 维 持 治 疗 注 意 过 分 免 疫 抑 制 诱 发 的 并 发 症 ， 尤其 是 感 染 、 性 腺 抑 制 等 诱 导 缓 解 期 需 要 超 过 半 年 至 1年 狼 疮 危 象急 性 的 危 及 生 命 的 重 症 SLE：急 进 性 狼 疮 性 肾 炎 、 严 重 的 中 枢 神 经 系 统损 害 、 严 重 的 溶 血 性 贫 血 、 血 小 板 减 少 性紫 癜 、 粒 细 胞 缺 乏 症 、 严 重 心 脏 损 害 、 严重 狼 疮 性 肺 炎 、 严 重 狼 疮 性 肝 炎 、 严 重

19、 的血 管 炎 等 。 短 期 危 及 生 命 的 SLE 冲 击 治 疗 甲 强 龙 0.5-1g/d 三 到 五 天 可 重 复 2-3次双 冲 ：可 以 和 丙 种 球 蛋 白 或 者 静 脉 环 磷 酰 胺 同 时 （ 三 ） 评 价既 往 治 疗 的 效 果 及 副 作 用 效 果 副 作 用继 续 治 疗还 是改 弦 更 张合 并 疾 病 ， 个 人 、 家 庭 及 经 济 情 况 的 循 证 依 据 饮食和生活管理是防治激素副作用的最重要的措施 与 疾 病 交 朋 友既 然 疾 病 要 陪 伴 我 们 一 生 ， 排 斥 悲 观 有什 么 用 ， 我 们 为 何 不 能 做 朋

20、友 ？ 谨 慎 友善 的 对 待 疾 病 ， 疾 病 也 会 这 样 待 你医 生 医 生 朋 友护 士 护 士 朋 友 作 为 风 湿 医 生 ，最 让 我 们 骄 傲 是 我 们 朋 友 遍 天 下 合 适 的 治 疗建 立 在 充 分 了 解 病 情 的 基 础 上 Critical Elements of a Treatment Plan 活 动 性 评 价 疾 病 严 重 程 度 的 评 价 既 往 治 疗 效 果 及 副 作 用 的 评 价 Once the diagnosis of SLE is established,the severityAnd activity of th

21、e disease should be assessed regularly Donato etc.Arthritis & Rhmatology,2002,219-222 狼 疮 性 肾 炎 的 治 疗 方 案 NIH方 案 环 磷 酰 胺 (Cyc) i.v. 0,5-1g/m2, 每 月 1次 , x 6 随 后 每 3个 月 重 复 1次 ， 共 2年 强 的 松 龙 0.5 mg/kg,逐 渐 减 量 欧 洲 方 案 (Houssiau et al. 2002 & 2010) Cyc 500 mg i.v./2周 x 6 随 后 给 予 硫 唑 嘌 呤 2mg/kg,共 2,5 年 甲

22、 基 强 的 松 龙 750 mg i.v. x 3 强 的 松 龙 0.5mg/kg, 逐 渐 减 量 其 他 药 物 诱 导 霉 酚 酸 酯 (MMF) 、 来 氟 米 特 、 环 孢 素 A、 生 物 制 剂 、 免 疫吸 附 、 大 剂 量 丙 球 备 选 方 案 大 剂 量 丙 球 冲 击 生 物 制 剂 ： 美 罗 华 等 血 浆 置 换 免 疫 吸 附 干 细 胞 移 植 等 2011年 3月 9日 美 国 食 品 和 药 物 管 理 局 （ FDA） 时 隔 56年 批 准又 一 药 物 Benlysta（ belimumab） 用 于 治 疗 活动 性 ， 自 身 抗 体 阳

23、 性 的 系 统 性 红 斑 狼 疮 Benlysta是 一 种 静 脉 注 射 药 ， 抑 制 B淋 巴 细 胞刺 激 因 子 （ BLyS） 的 蛋 白 质 ， 它 可 以 减 少 不正 常 的 B细 胞 数 量 1955年 美 国 FDA批 准 羟 氯 喹 （ Plaquenil） 和 皮质 类 固 醇 来 治 疗 狼 疮 。 阿 司 匹 林 是 在 1948年 批准 用 于 治 疗 狼 疮 SLE预 后 死于疾病本身的越来越少死于感染等并发症的越来越多 SLE是 风 湿 病 的 原 型 也 是 自 身 免 疫 病 的 原 型 正 确 的 治 疗 能 明 显 改 善 预 后 病 情 的 正 确 评 价 是 治 疗 关 键 注 意 防 治 并 发 症 及 药 物 毒 性总 结